掌侧入路2.4 mm万向锁定接骨板治疗老年桡骨远端AO-C型骨折的临床应用及疗效评价*

朱成栋 胡天胜 朱乐银*乔高山 夏建忠 印文彩

掌侧入路2.4 mm万向锁定接骨板治疗老年桡骨远端AO-C型骨折的临床应用及疗效评价*

朱成栋 胡天胜 朱乐银*乔高山 夏建忠 印文彩

目的探讨掌侧入路2.4 mm万向锁定接骨板治疗老年桡骨远端AO-C型骨折的临床疗效。方法选取2014年6月～2016年6月采用掌侧入路2.4mm万向锁定接骨板治疗老年桡骨远端AO-C型骨折27例，男17例，女10例；左侧11例，右侧16例。按国际内固定研究学会（AO/OTA）分型：AO-C1型6例，AO-C2型9例，AOC3型12例。比较术后1周、术后8周及术后16周影像学指标，术后逐渐进行功能锻炼，术后6个月腕关节功能按Gartland-Werley功能评分标准进行疗效评估。结果所有患者获得6～12个月（平均7.6个月）随访。术后1周、术后8周及术后16周分别测量掌倾角 [(12.17±3.57)°、(11.86±3.63)°、(11.77±4.37)°]、尺偏角 [(20.25±5.17)°、(20.01±4.93)°、(19.89±5.17)°]、桡骨高度 [(11.25±6.23)mm、(11.20±7.05)mm、(11.11±6.79)mm]，术后1周、术后8周及术后16周分别较术前明显改善，差异有统计学意义（＜0.05）。术后6个月腕关节Gartland-Werley功能评分标准评定疗效：其中优11例，良15例，可1例，优良率为96.3%（26/27）；并发症发生率为3.70%(1/27)。结论掌侧入路2.4mm万向锁定接骨板治疗老年桡骨远端AO-C型骨折可获得满意临床疗效，能有效防止骨折复位丢失和再移位，术中牢靠的固定、充分的植骨及术后早期的康复才是治疗的关键。

桡骨骨折；骨折内固定术；锁定接骨板

桡骨远端骨折多见于老年人群，且多数患者合并骨质疏松，尤其因高能量损伤引起的AO-C型关节面内骨折，其治疗方法多种多样[1]，但手术入路和固定方式一直存在争议[2]，处理起来比较棘手。选择个性化治疗方案以及恢复关节面平整是治疗的关键。选取我院2014年6月～2016年6月应用掌侧入路 2.4 mm万向锁定接骨板治疗老年桡骨远端AO-C型骨折共27例，现就临床应用和疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男17例，女10例；年龄65～83岁，平均75.8岁。左侧11例，右侧16例。国际内固定研究学会（AO/OTA）分型：AO-C1型6例，AO-C2型9例，AO-C3型12例，所有患者经CT三维重建确诊为AO-C型骨折。开放性骨折按Gustilo分型：I型1例，Ⅱ型2例。合并下尺桡关节脱位1例。合并内科疾病：慢性支气管炎4例，肺气肿1例，心功能不全6例，高血压7例，2-型糖尿病3例。合并2种内科疾病5例，合并3种及以上内科疾病3例。其中有5例患者因手法复位+石膏外固定效果不佳，改为掌侧入路2.4 mm万向锁定接骨板内固定。外伤至手术时间2～9天，平均5.7天。

1.2 手术方法

选取臂丛神经阻滞麻醉，消毒铺单后经腕掌侧入路做直切口，在桡侧腕屈肌与掌长肌之间钝性分离，游离旋前方肌，在直视牵引下通过骨膜剥离器撬拨后复位，首先将小骨折块用细克氏针做临时固定，恢复桡骨高度及关节面，选用合适长度2.4 mm万向锁定接骨板固定。对骨缺损处予以植骨支撑（其中12例AO-C3型全部采用自体髂骨；2例AOC2型采用自体髂骨，4例 AO-C2型采用生物陶瓷骨），必要时背侧有限切开复位，克氏针固定（5例患者辅以1～2枚直径为0.15 cm克氏针固定）。切口分层缝合，旋前方肌缝合后覆盖接骨板。切口内放置皮片引流，24 h后拔除。

1.3 术后处理、功能锻炼

术前半小时常规使用抗生素，开放性骨折患者延长至72 h。术后患肢抬高，麻醉苏醒后即刻进行各手指及腕关节活动，锻炼的强度和开始时间取决于骨折固定的牢靠程度。本组患者术后均口服钙尔奇和 -骨化醇抗骨质疏松处理。

1.4 疗效评价

比较患者术前、术后1周及术后8周的掌倾角、尺偏角和桡骨高度。测量术后6月腕关节活动度来评价腕关节功能，按 Gartland-Werley标准[3]评估疗效，其中优 (0～2分)，良（3～8分），可（9～20分），差 (≥21分)。

1.5 统计学处理

使用SPSS 19.0软件进行分析。根据术前、术后1周、术后8周及术后16周X线片测量掌倾角、尺偏角、桡骨高度，采用 检验。计量资料采用（±s)表示。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

27例患者获得6～12个月（平均7.6个月）随访。测量术前及术后掌倾角、尺偏角、桡骨高度，术后1周、术后8周及术后16周分别较术前明显改善，差异有统计学意义（＜0.05,见表1）。术后半年腕关节运动范围:桡偏（20.23±2.49）°，尺偏（26.87±4.54）°，背伸（65.53±8.17）°，掌屈（57.14±12.46）°，旋前（73.76±6.34）°，旋后（70.03±5.57）°，手握力达健侧90%以上。骨折愈合时间为10～40周 (平均13.6周)。腕关节功能按Gartland-Werley评分标准对术后疗效进行评估：优11例，良15例，可1例，优良率为96.3%（26/27）；并发症发生率为3.70%（1/27）。有l例AO-C3型骨折患者术后出现骨折复位丢失，术后8周桡骨短缩，经锻炼后腕关节功能可。

表1 术前与术后影像学参数比较（n=27,±s）

表1 术前与术后影像学参数比较（n=27,±s）

注：a与术前比较差异有统计学意义（＜0.05）；b与术后 1 周，c与术后8周比较，差异均无统计学意义（＞0.05）

时间 掌倾角（°） 尺偏角（°） 桡骨高度（mm）术前 -3.61±7.37 8.07±5.57 1.97±7.27术后1周 12.17±3.57a 20.25±5.17a 11.25±6.23a术后8周 11.86±3.63a,b 20.01±4.93a,b 11.20±7.05a,b术后16周 11.77±4.37a,b,c 19.89±5.17a,b,c 11.11±6.79a,b,c

典型病例（见图1、2）。

图1 A术前正侧位，桡骨短缩、畸形，桡骨远折端向背侧移位；B术前CT三维重建及矢状位，骨折块粉碎，关节面塌陷，骨缺损；C术中掌侧入路，先临时辅以克氏针固定骨折块，再安置2.4mm万向锁定接

患者，女性，67岁，右桡骨远端AO-C3型骨折,掌侧入路2.4 mm万向锁定接骨板内固定治疗。骨板；D术中透视见骨折复位良好；E术后1周X线示骨折复位良好，关节面平整；F术后16周复查X线示骨折愈合，桡骨高度恢复、未见短缩，远端关节面平整。

图2 典型病例患者术后半年双手腕关节功能对比像

3 讨论

3.1 老年桡骨远端AO-C型骨折特点

通过分析总结老年桡骨远端AO-C型骨折特点，表现为以下几个方面：关节内骨折；桡骨短缩大于5 mm；原始骨折横向移位大于1 cm；大多合并不同程度骨质疏松；AO-C2、C3型骨折块粉碎范围超过30%。虽然老年患者对腕关节活动要求不高，但是功能复位的影像学标准仍需具备以下几点：桡骨缩短2mm以内；关节面塌陷小于2 mm；背倾角小于10°；尺偏角大于15°；无腕关节脱位等。对于老年桡骨远端AO-C型骨折的治疗需综合考虑患者全身情况（有无骨质疏松、长期服用激素或糖尿病病史等），选择个体化治疗方案。术前对骨折类型精确判断、术中植骨和牢靠固定才是治疗的关键[4]。

3.2 掌侧入路的选择

入路的选择主要考虑两方面因素：骨折类型的判断和减少术后并发症的发生。本组有2例患者骨折块向背侧移位，我们采用背侧有限切开+克氏针固定。Chen等[5]对47例桡骨远端骨折进行掌侧和背侧入路内固定治疗，两组术后1周与术后6月在影像学方面无明显差异。我们选择掌侧入路主要考虑以下几个方面：桡骨背侧有Lister结节影响了术中接骨板的塑形，造成复位的丢失；掌侧桡骨面平整，适合放置内固定；2.4mm万向锁定接骨板比较薄，术后对旋前方肌进行缝合后易于覆盖，对屈肌腱、正中神经影响小；若背侧骨块复位困难，可采用背侧有限切开复位+克氏针固定。

3.3 2.4 mm万向锁定接骨板的优点

3.4 植骨的选择

老年桡骨远端AO-C2、C3型骨折在骨折复位后松质骨明显压缩形成不同程度骨缺损，我们根据术中骨质缺损程度选择合适的植骨材料。如果单纯内固定而缺乏有效支撑，日后仍会发生关节面塌陷，这样就不利于骨折的愈合[6]。Pillukat等[7]认为关节面处小骨折块螺钉固定困难，术中辅以克氏针固定就很好地解决了小骨折块固定。老年桡骨远端AO-C型骨折可提供的固定块较少且较为疏松，加之复位后的骨缺损，容易引起关节面塌陷；如伴有严重的骨质疏松，更容易引起内固定物松动。我们认为，植骨是防止复位丢失的关键，骨折复位后进行支撑植骨能有效维持骨折稳定。虽然骨移植材料很多，但自体骨移植仍是金标准。

3.5 临床疗效分析

本组患者术后1周、术后8周及术后16周影像学指标较术前明显改善；术后16周与术后1周比较，未见明显骨折复位丢失，骨折端复位理想、固定牢靠。Osti等[8]采用60例患者（普通钢板组和锁定钢板组各30例）行掌侧入路内固定治疗桡骨远端骨折，锁定钢板组术后掌倾角、尺偏角、桡骨高度均较普通钢板组理想。本组患者术后6月腕关节功能恢复良好，手握力达健侧90%以上。腕关节功能评价：优良率为 96.3%（26/27）；并发症发生率为 3.70%（1/27）。Scherer[9]对桡骨远端骨折切开复位内固定治疗后并发症可达5%。本研究对象均为AO-C型骨折，出现这一并发症发生率可以接受。本研究临床疗效和国内外同类研究[10,11]相当。总之，掌侧入路2.4 mm万向锁定接骨板治疗老年桡骨远端AO-C型骨折可获得满意临床疗效，能有效防止骨折复位丢失和再移位；术中牢靠的固定、充分的植骨及术后早期的康复才是治疗的关键。本研究也存在不足之处：病例数不多；未与普通钢板进行疗效对比；同时未对AO-C型中各亚型进行分组讨论；另外，其医疗成本相对较高，限制了普及。今后将在资料完善后再做进一步讨论。

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[5] Chen CH,Zhou RK.Case-control study on volar and dorsal plate for the treatment of dorsal unstable distal radius fractures[J].Zhongguo Gu Shang,2013,26(2):131-133.

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Clinical application and curative effect evaluation of 2.4mm universal locking plate for the treatment of AO-C fractures in the distal radius of the elderly

Zhu Chengdong, Hu Tiansheng, Zhu Leyin, et al. Department of Trauma and Orthopaedics the People′s Hospital of Yizheng Affiliated Yizheng Hospital of Yangzhou University Medical College, Yizheng Jiangsu, 211400, China

Objective To explore the clinical effect of the approach of 2.4 mm universal locking plate in the treatment of AO-C fractures in the distal radius of the elderly. Methods A total of 27 patients by using 2.4mm universal locking plate for the treatment of AO-C fractures in the distal radius of the elderly was selected from Jun 2014 to Jun 2016. In these 27 cases, by comparison of the imaging parameters, and doing the postoperative functional exercise gradually, the wrist function was evaluated according to the Gartland-Werley function score at 6 months postoperatively. Results All patients were followed for 6 to 12 months after operation (average 7.6 months). 1st week, 8th week and 16th week postoperatively,palmar angle were measured, ulnar deviation, radial height, there were significant improvements during the comparison of 1st week, 8th week, 16th week after operation and before operation, the difference was statistically significant(＜0.05).The Gartland-Werley functional score of the wrist was evaluated at 6 months postoperatively. Among them,11 cases were excellent, 15 cases were good, and the excellent and good rate was 96.3% (26/27), the incidence of complications was 3.70% (1/27). Conclusion Using the side of the approach 2.4mm universal locking plate for the treatment of elderly patients with distal radius of AO-C fractures can be satisfied with clinical efficacy and effectively prevent the fracture reduction and re-shift, intraoperative fixation of the fixed, adequate bone graft and early rehabilitation is the key to treatment.

Radial fractures;Fracture internal fixation;Lock the plate

R681.7

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.014

swgk2017-03-00064

江苏省卫生厅科技项目（Y201314）

江苏省仪征市人民医院（扬州大学医学院附属仪征医院)）创伤骨科，江苏仪征211400

朱成栋（1979-）男，硕士，主治医师。研究方向：创伤骨科与组织修复重建。

*[通讯作者]朱乐银（1975-）男，硕士，副主任医师。研究方向：创伤骨科与脊柱外科。

2017-03-28）