有限内固定联合外固定与钢板内固定治疗胫骨平台骨折的比较

赵衍听 田家祥 刘莉 冯久坤

有限内固定联合外固定与钢板内固定治疗胫骨平台骨折的比较

赵衍听 田家祥 刘莉 冯久坤

目的 比较有限内固定联合外固定支架与切开复位钢板内固定治疗 SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折的临床疗效。方法2010年1月至2014年1月我院收治的55例SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折患者，根据治疗方式的不同分为联合组（采用有限内固定联合外固定支架治疗）和钢板组（采用切开复位钢板内固定治疗）。比较两组手术时间、出血量、住院天数、切口并发症、骨折愈合时间、膝关节疼痛（visual analogue score,VAS）及膝关节功能（Rasmussen评分）。结果联合组手术时间（=7.230，＜0.01）、出血量（=8.084，＜0.01）、住院天数（ =5.505，＜0.01）及骨折愈合时间（=2.871，＜0.01）均显著少于钢板组。钢板组术后切口并发症发生率（38.2%）显著高于联合组（9.5%）（＜0.05）。末次随访时，两组患者VAS评分与Rasmussen评分等差异无统计学意义（＞0.05）。结论采用有限内固定联合外固定支架治疗或切开复位钢板内固定治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折，均可获得满意临床疗效，但前者具有创伤较小、切口并发症发生率低、住院天数较短、骨折愈合快等优点。

胫骨平台骨折；内固定器；外固定器

不稳定性胫骨平台双髁骨折，多系高能量损伤所致，常伴随周围软组织损伤，需要采取外科手术治疗，其目的在于解剖复位关节面、重建关节稳定性，使胫股关节获得匹配，以及维持膝关节周围软组织袖套完整性[1,2]。然而，就最佳处理方法，学术界尚存争议[3-5]。

目前，采用前外侧入路或联合后内侧入路行切开复位钢板内固定是治疗不稳定性胫骨平台双髁骨折的标准方法，在此入路下，可直视下复位骨折块，解剖重建关节面[2,6-7]。然而，开放复位钢板内固定需要广泛剥离骨折周围软组织，对这些组织损伤较大，因此术后较易出现皮肤软组织坏死、切口裂开及感染等伤口并发症，甚至慢性骨髓炎，影响临床疗效[6,8]。为了降低切开复位钢板内固定导致的切口愈合问题，一些学者建议采用有限内固定联合外固定支架治疗不稳定性胫骨平台双髁骨折，并认为相比钢板内固定，其也可以获得骨折稳定，且可降低术后切口并发症[9]。

为评估有限内固定联合外固定支架治疗不稳定性胫骨平台双髁骨折的临床疗效及影像学结果，本文回顾性分析本组采用有限内固定联合外固定支架或切开复位钢板内固定治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折患者的临床资料。旨在比较此两种方法在治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折的术后切口并发症、临床功能及影像学结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2014年1月，本院创伤骨科共55例患者符合上述选择标准，纳入最终分析。根据手术方式不同，将患者分为联合组（采用有限内固定联合外固定支架治疗，21例）和钢板组（采用切开复位钢板内固定治疗，34例）。

联合组：男性15例，女性6例；年龄18～64岁，平均（42.5±12.7）岁；左侧12例，右侧9例；体重56～78 kg，平均（61.8±9.1）kg；身高 155 ～ 179 cm，平均（160.6±12.9）cm；体重指数19～32，平均（21.8±12.9）。致伤原因：高处坠落伤11例；车祸伤10例。软组织损伤程度按Tscheme分型：C 0级者4例；CⅠ级者15例；CⅡ级者2例。伤后至手术时间1～13天，平均（10.9±4.7）天。

钢板组：男性25例，女性9例；年龄18～61岁，平均（41.9±11.8）岁；左侧19例，右侧15例；体重56～81 kg，平均（62.3±9.8）kg；身高 154 cm ～ 179 cm，平均（161.4±13.5）cm；体重指数19～31，平均（21.9±12.1）。致伤原因：高处坠落伤21例；车祸伤13例。软组织损伤程度按Tscheme分型[10]：C0级者7例；CⅠ级者24例；CⅡ级者3例。伤后至手术时间1～15天，平均（11.2±5.1）天。

两组患者年龄、性别、侧别、身高、体重、体重指数、致伤原因、软组织损伤程度、及伤后至手术时间等一般资料比较均无统计学差异（＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

联合组：患者全麻下手术，取仰卧位，大腿根部上充气止血带。所有患者先尝试闭合复位，即在透视下经皮撬拨塌陷骨块使之复位，再用点状复位钳对胫骨内外侧平台加压，使骨折维持复位状态。对闭合复位成功者，则在透视下先由外侧胫骨平台平行于关节面向内侧平台拧入1～2枚6.5 mm的空心拉力螺钉，固定骨折使之维持复位状态（图1）；对闭合复位失败者，则根据骨折块移位方向，作膝部外侧或内侧或内外侧联合小切口，直视下撬拨复位骨折块，遗留空隙采用人工骨填充，再行空心拉力螺钉固定骨折。所有患者均透视观察关节面复位情况，满意后再行跨膝关节安装外固定支架。

图1 联合组患者术中X线透视片。A撬拨复位外侧塌陷骨块（箭头示塌陷骨块）；B点状复位钳复位内外侧平台（箭头示复位钳位置）；C透视下拧入2枚空心螺钉行有限内固定（箭头示螺钉），再安装外固定支架。

钢板组：患者全麻下手术，取仰卧位，大腿根部扎充气止血带。膝部前外侧纵向切口，暴露骨折部位，撬拨塌陷骨块，并复位骨折，遗留空隙采用人工骨填充。克氏针临时固定，透视检查关节面复位情况，如关节面解剖复位，采用外侧锁定钢板固定。如术中发现内侧不能通过间接复位，则另作后内侧切口，复位骨折，并另加内侧普通钢板固定。

1.3 围手术期处理

所有患者于麻醉前30min，静滴头孢呋辛2g。钢板组，患者术后预防性静脉使用五水头孢唑啉钠（2 g/次，2次/天）+甲硝唑（1 g/次，2次/天），共1周。联合组中，闭合复位者，术后预防性静脉使用五水头孢唑啉钠（2 g/次，2次/天，共2天；辅以小切口复位者，则术后预防性静脉使用五水头孢唑啉钠（2g/次，2次/天+甲硝唑（1g/次，2次/天），共1周。

术后功能锻炼：两组患者术后患肢抬高，术后第1天开始股四头肌等长收缩、活动足踝关节等功能锻炼。钢板组患者于术后1天开始被动活动膝关节、并根据患者耐受情况逐渐增加膝关节屈伸活动范围；联合组患者一般在外固定除去后，加强膝关节功能锻炼；术后3个月内，避免完全负重，以后根据患者耐受情况逐渐过渡到完全负重。

1.4 疗效评价指标

所有患者出院后，要求于术后4周、3个月、6个月、1年，及以后每年随访1次。比较两组患者手术时间、住院天数、切口并发症（如切口裂开、皮肤坏死、钉道及切口感染等）、骨折愈合时间等；末次随访时膝关节疼痛以视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价，末次随访时膝关节功能采用Rasmussen胫骨平台骨折评分系统[11]评价，末次随访时影像学结果评价内容包括骨折复位质量（解剖复位、骨折移位1 mm～2 mm、骨折移位3 mm～4 mm、骨折移位＞4mm）和胫骨干骺端-骨干力线情况（解剖复位、成角 0 ～ 5°、成角＞5°）。

1.5 统计学分析

采用 SPSS 18.0统计学软件分析所有数据。计量资料（两组患者年龄、性别、侧别、身高、体重、体重指数、手术时间、住院天数、骨折愈合时间、末次随访时膝关节疼痛、末次随访时膝关节功能等）以（±s)表示，若数据符合正态性及方差齐性，则组间比较采用独立样本 检验，否则采用秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用2检验或Fisher精确检验。检验水准取双侧 =0.05。

2 结果

联合组患者的手术时间、出血量、住院天数及骨折愈合时间均显著少于钢板组，差异有统计学意义（＜0.05，见表1）。两组患者均无深部感染，但钢板组共发生切口并发症13例（38.2%，13/34），其中切口部分裂开者5例、皮缘部分坏死者2例、及切口浅表感染者6例；联合组共发生切口并发症2例（9.5%，2/21），均为钉道感染。所有切口并发症均无需再次手术处理，只给予伤口护理、口服抗生素等治疗，无1例并发骨髓炎；两组患者切口并发症发生率之间的差异有统计学意义（＜0.05，采用Fisher精确检验）。

钢板组随访时间为12～54个月，平均（23±13）个月；联合组随访时间为12～57个月，平均（30±14）个月，组间差异无统计学意义。末次随访时，膝部疼痛 VAS评分、膝关节功能Rasmussen胫骨平台骨折评分，钢板组：优21例（58.8%）、良8例（23.5%）、可4例（11.8%）、差1例（2.9%），优良率85.3%；联合组：优11例（52.4%）、良7例（33.3%）、可3例（14.3%），85.7%。末次随访时，所有患者骨折均获得骨性愈合，两组患者膝关节功能、骨折复位情况、胫骨干骺端-骨干力线情况等差异无统计学意义（均＞0.05，见表 1-3）。

表1 两组患者术后临床疗效比较（ ±s）

表2 两组患者术后骨折复位质量比较 [例（%）]

表3 两组患者术后干骺端-骨干力线比较 [例（%）]

典型病例1男性，36岁，因高处坠落伤，致右SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折，行有限内固定联合外固定支架治疗，术后随访1年功能良好（图2）。

图2 A、B术前右膝X线正侧位片，箭头示胫骨平台骨折（SchatzkerⅥ型）；C采用有限内固定联合外固定支架治疗术后3天的X线片，示骨折复位满意；D、E采用有限内固定联合外固定支架治疗术后3个月膝关节X线正侧位片，示骨折愈合。D为X线正位片；E为除去外固定支架后X线侧位片；F、G末次随访时膝关节活动大体图。

典型病例2男性，24岁，因车祸伤，致右SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折，行切开复位钢板内固定治疗，术后随访1年功能良好（见图3）。

图 3 A、B术前膝关节 X线正侧位片，箭头示右胫骨平台骨折（SchatzkerⅥ型）；C、D术后3天的X线片正侧位片，示骨折复位满意；E、F术后12个月X线正侧位片，示骨折愈合，因为术中发现疤痕较多，如果强行剥离，风险较大，故后面的钢板未除去，遗留的1枚螺钉因为陷入骨质内，不想破坏过度骨质，故只除去部分内固定；G、H末次随访时膝关节活动大体图。

3 讨论

胫骨平台骨折多为高能量损伤导致，对于不稳定的胫骨平台骨折，常需要手术治疗，其目的在于使骨折解剖复位，恢复平整的关节面，以及正常的膝关节机械轴线，同时坚强内固定有利于早期行膝关节功能锻炼[12,13]。为了达到此治疗目的，一些学者建议采用切开复位钢板内固定治疗，而另一些学者认为采用间接复位有限内固定联合外固定支架治疗疗效更优[9,14,15]。但是就何种处理方法最佳，目前学术界仍未形成共识。

本研究比较切开复位钢板内固定与有限内固定联合外固定支架治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折患者的临床疗效及并发症，发现对于SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折，采用有限内固定联合外固定支架治疗，可以显著降低切口并发症发生率，同时可获得与切开复位钢板内固定治疗相似的临床疗效及影像学结果。笔者认为其原因是有限内固定联合外固定支架治疗此类骨折，可减少软组织的剥离范围、降低软组织损伤程度，从而降低与切口相关的并发症发生率。而SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折采用钢板内固定治疗，常需要内外侧双钢板固定才能维持骨折稳定，因此需要广泛剥离膝周软组织，创伤大，出血也较多、手术时间长，同时加之钢板内固定占据软组织空间及创伤导致软组织肿胀，术后极易导致软组织并发症。如学者报道SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折采用钢板内固定，易导致一系列切口并发症，发生率高达27.9%～88%，且14.2%～23.6%患者合并深部感染率，需要再次手术处理[6,8]。

既往学者也报道采用有限内固定联合外固定支架治疗不稳定性胫骨平台双髁骨折，可获得满意的临床疗效[9,14]。Babis等[9]对33例不稳定型胫骨平台骨折采用有限内固定联合外固定支架治疗，并进行27个月的随访，发现患者膝关节功能（美国膝关节协会评分）优良率84.8%（28/33），27例闭合性骨折，无1例出现切口并发症；33例患者中，仅3例发生钉道感染、2例畸形愈合、1例骨不连。刘宗超等[14]比较有限内固定结合外固定支架与钢板内固定治疗胫骨平台骨折，发现两组患者具有相似的临床疗效，但是前者并发症发生率较低。本组研究结果也支持既往学者报道，联合组患者术后膝关节功能、骨折复位质量及胫骨干骺端-骨干力线情况等均满意，且与钢板组相比无统计学意义；但联合组术后切口并发症显著低于钢板组（9.5%vs 39.0%），无1例出现深部感染，仅2例出现钉道感染，经口服抗生素治愈。

综上所述，SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折是一种复杂损伤，目前学术界还未形成一种明确的处理标准以获得最佳临床疗效。本研究表明无论采用有限内固定联合外固定支架还是切开复位钢板内固定治疗 SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折，均可获得满意的临床功能及影像学结果，但是前者可降低术后切口并发症。

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Comparison of limited internal fixation combined with external fixator and internal plate fixation for tibial plateau fractures

Zhao Yanting, Tian Jiaxiang, Liu Li, et al. Department of Orthopedic Trauma, The Central Hospital of Zaozhuang Mining Group of Shandong, Zaozhuang Shandong, 277800, China

Objective To compare the clinical and radiological outcomes of limited internal fixation combined with external fixator and open reduction-internal plate fixation for tibial plateau fracture of Schatzker Ⅵ. Methods 55 patients with tibial plateau fractures of Schatzker Ⅵ which were divided into the combining group (accepting limited internal fixation combined with external fixator) and the plate group (accepting open reduction and internal plate fixation). The following data were compared between the two groups: the operation time, blood loss, the length of hospital stay, the incidence of wound complications, the time of fracture union, visual analogue score (VAS) of knee pain. Rasmussen score for clinical function evaluation. Results The operation time(=7.230,＜0.01),blood loss(=8.084,＜0.01),the length of hospital stay (=5.505,＜0.01),and the time of fracture union (=2.871,＜0.01)in the combining group were significantly less than those in the plate group(＜0.05).The incidence of wound complication in plate group was 38.2%,which were significantly high, when compared with those in the combined group (9.5%) (＜0.05).There were no significant difference between the combined group and plate group in term of VAS,and Rasmussen score (＞0.05).Conclusion The use of limited internal fixation combined with external fixator or open reduction and plate internal fixation for the tibial plateau fracture of SchatzkerⅥ,can achieve satisfactory clinical and radiographic results,but the former has the advantage of less invasive procure,lower incidence of wound complication,shorter length of hospital stay,and shorter time of fracture union.

Tibial fractures;Internal fixators;External fixators

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.016

swgk2017-04-00081

山东省枣庄矿业集团中心医院创伤骨科，山东枣庄277800

赵衍听（1982-）男，本科，主治医师。研究方向：骨科。

2017-04-06）