多学科综合治疗对老年髋部骨折预后的影响

多学科综合治疗对老年髋部骨折预后的影响

王伯尧王云华高志强何斌范磊秦虎沈亚骏陈永鑫

目的本文旨在探究多学科综合治疗(multidisciplinary team, MDT)模式对老年髋部骨折手术预后的影响。方法将40例>65岁髋部骨折病人分为照组(n=18)和MDT组(n=22)。对照组术后采用传统治疗模式，MDT组术后采用MDT模式,分别在手术当天(D0)、术后第1天(D1)、第3天(D3)以及第7天(D7)早晨采用简易智能精神状态评价量表(mini mental state examination, MMSE)评估各组病人术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction, POCD)发生率,并测定病人血浆中C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)浓度。同时采用自拟量表对所有病人治疗前、后肢体功能恢复情况进行评估,比较2组治疗效果及治疗后肢体功能差异。结果MDT组病人MMSE评分在术后第1天和第3天均显著高于对照组(P<0.05),而手术当天和术后第7天2组病人的MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)。MDT组病人术后第1天、第3天的POCD发生率以及POCD总发生率均显著低于对照组(P<0.05),同时MDT组病人术后第1天、第3天的CRP浓度与对照组相比显著降低(P<0.05); MDT组治疗后骨折愈合时间、下床活动时间、疼痛缓解时间、住院时间较对照组缩短(P<0.01),MDT组治疗后疼痛评分、活动度、稳定性及行走功能评分均高于对照组(P<0.05)。结论MDT可以明显提高老年髋部骨折治疗效果,改善老年髋部骨折的预后。

多学科综合治疗; 老年人; 髋部骨折; 预后

髋部骨折是一个世界性的问题,目前我国老年髋部骨折发病率日渐升高,约为20%左右,每年有近200万老年人发生骨质疏松性髋部骨折[1]。老年髋部骨折病人预后较差,多数伴有不同程度的肢体功能障碍和术后认知功能障碍(postoperation cognitive dysfunction, POCD)。多学科综合治疗(multidisciplinary team,MDT)是指围手术期综合多个有循证医学证据的治疗措施,以多个学科的随机临床研究为基础,建立相应的综合诊治模式,主要强调多模式干预、快速手术及减少并发症从而缩短病人住院时间的临床实践过程[2]。MDT诊疗模式在我国已运用至多个疾病领域,包括消化道肿瘤[3-5]、肝脏或胆道恶性肿瘤[6]、头颈肿瘤[7]等,但其在髋部骨折,尤其是老年髋部骨折中仍缺乏相关研究数据。因此，本研究旨在比较MDT和传统治疗模式对老年髋部骨折预后的差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为提高老年髋部骨折诊疗效果,我院于2017年3月23日正式启动老年髋部骨折MDT多学科综合治疗组。本研究选择2016年9月到2017年6月期间在我院接受手术治疗的40例>65岁老年髋部骨折病人,其中接受MDT的病人22例(MDT组),接受传统诊治的病人18例(对照组)。2组病人在手术前均采用简易智能精神状态(mini mental state examination, MMSE)评价精神状态。排除标准包括:术前MMSE评分<23分、有特殊药物依赖性、有严重吸烟史或酗酒、有严重精神或神经系统疾病史等。本研究经过本院伦理委员会的批准并且获得病人及家属的同意。

1.2 MDT MDT组病人入院后立即进行相关辅助检查,检验科、影像科和超声科等相关辅助科室会尽快给出化验或报告结果,随后邀请麻醉科、内分泌科、神经内科、心内科、呼吸科、老年科及肿瘤科等相关科室集体进行病例讨论,进行病人术前评估,排除具有手术禁忌症者,指导围手术期准备,让病人可以在48 h内进行手术治疗,或由于周末手术安全问题、事故双方手术费用纠纷问题等最多不超过72 h给予手术并给出术后方案。对照组采用常规术前术后指导。

1.3 观察指标 (1)MMSE评分:分别在手术当天(记为D0)、手术后第1天(记为D1)、第3天(记为D3)以及第7天(记为D7)早上对病人进行MMSE评分。(2)POCD评估:根据MMSE评分结果计算各组POCD发生率,如果MMSE评分与术前评分相比降低了20%或降低≥4分,即认为此病人出现POCD[8]。(3)C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)浓度测定:分别于D0、D1、D3和D7早晨在病人空腹状态下抽取静脉血,3500 r/min离心10 min,获取血浆样品然后检测样品中CRP浓度。(4)骨折愈合指标观察:记录病人手术后骨折愈合时间、下床活动时间、疼痛缓解时间和住院时间。(5)自拟量表评估:分别评估病人治疗前以及治疗后3个月肢体功能恢复情况,包括:疼痛评分、活动度、稳定性及行走功能,每项25分,总分100分,得分越高,治疗效果越理想。

2 结果

2.1 一般资料 MDT组和对照组病人间一般资料差异无统计学意义。见表1。

2.2 2组间手术及预后指标比较 手术后第1天和3天,MDT组MMSE评分高于对照组(P<0.05),而在手术当天与术后第7天2组MMSE评分差异无统计学意义(P<0.05),见表2;MDT组术后POCD发生率显著低于对照组(P<0.05),见表3;2组病人在手术后第1天和第3天血浆CRP浓度均高于手术当天(P<0.05),同时术后第3天,MDT组病人CRP浓度低于对照组(P<0.05),见表4。MDT治疗后病人骨折愈合时间、下床活动时间、疼痛缓解时间、住院时间均显著少于对照组(P<0.01),见表5;2组治疗前肢体功能恢复评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后MDT组疼痛评分、活动度、稳定性及行走功能评分高于对照组(P<0.05),见表6。

表1 病人一般资料比较

表2 2组MMSE评分的比较分)

注:与对照组比较,*P<0.05

表3 2组术后POCD发生率的比较(%)

注:与对照组比较,*P<0.05

表4 2组血浆CRP浓度比较

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,P<0.05

表5 2组术后临床指标的比较

注:与对照组比较,*P<0.05

表6 MDT对病人术后肢体功能恢复情况的影响分)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

3 讨论

髋部骨折是临床常见疾病,且随着人口老龄化加剧,致使老年髋部骨折发生率呈日益上升趋势[9-10]。传统手术是治疗老年髋部骨折的常用方法,POCD是常见的髋部骨折术后神经系统并发症,病人常表现为精神焦虑、认知能力受损等症状,在老年病人中更为常见[11]。目前关于POCD的病理机制尚不清楚,但术后炎症反应与POCD发生具有很强的相关性。炎症反应可能促使神经信号的传递急剧变化,当神经突触和神经元受到破坏,则会导致认知功能障碍[12]。因此减少手术创伤、抑制神经炎性反应对于降低术后POCD的发生具有积极作用。

本研究将MDT应用于对老年髋部骨折病人的治疗,结果显示,MDT组病人术后第1天、第3天POCD发生率低于对照组,且POCD总发生率显著降低,说明MDT治疗可显著减少老年髋部骨折病人POCD的发生,与其他研究结果一致[13]。同时发现MDT组术后血浆CRP浓度低于对照组,这可能是MDT组病人POCD发生率降低的原因之一。

虽然髋部骨折病人经过手术治疗可以一定程度上改善髋功能状态,缓解关节病痛,但是由于老年病人正常生理功能欠佳,加之饱受各种合并症及并发症共同影响,术后恢复过程较为缓慢,需要更长的卧床恢复时间。MDT模式治疗髋骨骨折的最大优势在于它由检验科、超声影像科、骨科、麻醉科、内分泌科、神经内科、心内科、呼吸科、老年科等多个学科医务人员及专家,根据病人病情和发展趋势,相互沟通、共同探讨,提出最佳检查及手术诊治方案,进行围手术期指导,避免了由于单一骨科医生主观诊疗判断造成的病情延误甚至恶化。通过MDT治疗老年髋骨骨折,最大限度地发挥出各学科特色,能够有效提高病人治疗效果,降低术后并发症产生,提升肢体恢复能力,尤其适合身体较弱的老年病人[14-15]。本研究结果显示MDT治疗加速术后3月的肢体功能恢复,病人疼痛评分、活动度、稳定性以及行走功能评分比对照组均有所提高。另外还发现MDT治疗能够不同程度地缩短病人术后骨折愈合时间、下床活动时间、疼痛缓解时间,病人住院时间。本研究结果显示,对照组病人住院时间一般在10～22 d,而MDT组病人在7～16 d便可出院,住院时间得到一定缩短,间接为病人节约了治疗费用。

综上,多学科综合治疗MDT可以减少老年髋部骨折病人术后并发症,缓解病人术后肢体功能障碍和认知功能障碍，显著缩短病人住院时间,减少病人家属的经济负担,提高病人满意度，改善老年髋部骨折的预后,为相关病症的预防与治疗提供依据。

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Effectofmultidisciplinaryteamonprognosisinelderlypatientswithhipfracture

WANGBo-yao,WANGYun-hua,GAOZhi-qiang,HEBin,FANLei,QINHu,SHENYa-jun,CHENYong-xin.

DepartmentofOrthopaedics,theSecondHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

ObjectiveTo investigate the effect of multidisciplinary team (MDT) on prognosis in elderly patients with hip fracture.MethodsForty elderly patients with hip fracture were randomly divided into MDT group (n=22) and control group (n=18). Patients in control group

cnventional therapy, and patients in MDT group were treated with MDT. Mini mental state examination (MMSE) was evaluated at the operative day, 1 d (D1), 3 d (D3) and 7 d (D7) after operation, respectively. The incidence rate of postoperative cognitive dysfunction (POCD) was calculated. Meanwhile, blood samples were obtained for the determination of C-reactive protein (CRP). Self-made questionnaire was used to evaluate the recovery of limb function in two groups before and after treatment. The treating effects and the limb function of the two groups were compared.ResultsCompared to control group, MDT group had higher MMSE scores on D1 and D3 (P<0.05). The incidence rate of POCD of MDT group was significant lower than that of control group (P<0.05), and the plasma level of CRP was significantly decreased in MDT group after operation (P<0.05). The fracture healing time, ambulation time, pain relief time, hospitalization time in MDT group were shorter than those in control group (P<0.01). The scores of pain, activity, stability and walking function of MDT group were higher than those of control group (P<0.05).ConclusionsMDT treatment in elderly patients with hip fracture can improve the therapeutic effect, and improve the prognosis of hip fracture.

multidisciplinary team; aged; hip fracture; prognosis

210011 江苏省南京市，南京医科大学第二附属医院骨科

王云华，Email：yhwang9887@163.com

R 683.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.009

2017-06-19)