老年胰腺术后快速康复研究进展

老年胰腺术后快速康复研究进展

傅德良蒋永剑

术后快速康复的概念(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早由丹麦的Kehlet教授提出[1],在外科、麻醉、护理、营养支持和康复等多学科协作下,通过一系列有循证医学证据的围手术期优化措施,强化围手术期医疗和护理工作规范化统筹管理,以阻断或减轻手术病人机体的应激反应,以最小的生理干扰完成外科手术治疗,最大程度减轻器官功能损害,促进病人术后的快速康复。

随着ERAS 理论的成熟和临床实践,多个临床随机对照研究表明围手术期施行ERAS可以降低术后并发症的发生率,显著缩短住院时间,降低住院费用,同时没有增加死亡率和再次入院率[2]。

1 老年胰腺外科病人的特点

手术切除是胰腺良恶性肿瘤的首选治疗方式,但鉴于胰腺本身解剖结构和器官功能的特殊性,术后并发症发生率高达60%左右[3],包括术中出血、术后胰漏、胆漏、胃肠吻合口漏、出血、腹腔感染等手术并发症和心脑血管意外、感染等非手术并发症,使之成为外科手术中难度最高和风险最大的手术。随着胰腺外科手术技术的日益成熟和围手术期管理的不断完善,胰腺手术的安全性不断提高,在高容量的胰腺手术中心,胰腺手术的死亡率已经低于5%,但胰腺术后并发症发生率仍然高达40%～60%[4];与常规的胃肠道手术相比,胰腺手术术后的恢复时间和住院时间仍然较长。

随着人口的老龄化,70岁以上因胰腺肿瘤需要接受胰腺手术的病人越来越多。除了胰腺手术本身的风险外,老年病人往往合并高血压、糖尿病、冠心病等内科慢性疾病及身体机能的衰退,他们对术后应激反应大、创伤后恢复慢。有研究表明，70岁以上的胰十二指肠切除(PD)病人术后并发症和死亡率显著升高[5];但另有研究表明,老年胰腺肿瘤接受PD,可以获得年轻病人一样的短期手术效果和长期生存时间,年龄不是影响PD实施和效果的主要因素[6]。

由于老年病人重要器官的功能储备减少,合并慢性疾病增多,对手术创伤的应激反应能力下降,组织器官的愈合能力减弱,抗感染能力下降,手术后并发症发生的风险必然增加,术后恢复时间也较年轻病人延长。老年胰腺肿瘤病人手术后极易出现呼吸道并发症,原因是:(1)病人术前常常并存各种内科疾病,包括老年慢性呼吸道疾病;(2)腹部手术后,由于麻醉插管、保留胃管、腹部伤口疼痛等影响病人咳嗽排痰,且腹胀、卧床等对呼吸系统的不利因素远高于其他手术。老年人心血管病事件的发生率较高,也是最危险的并发症。腹部手术术中、术后由于出现血压波动、血容量变化、内环境的改变、疼痛、腹胀不适、烦躁等,加重了心脏的负荷,极易诱发、加重心血管疾病。另外,脑血管意外、糖尿病、慢性肾功能不全、营养不良等老年人的常见病,也是老年胰腺手术后主要的危险因素。

目前对老年肿瘤病人外科治疗的研究结果显示,复杂手术并发症较中等手术或简单手术多,但在每种手术中,不同年龄(70～74 岁、75～79 岁、≥80 岁)阶段病人的并发症发生率及住院时间延长的情况无统计学差异,表明年龄不是手术考虑的限制因素,但在胰腺肿瘤手术中还是要引起足够的重视[7],针对老年胰腺疾病的病人特点,如何在围手术期开展ERAS以促进病人的术后康复,是目前临床研究的难点。

2 加速康复措施在胰腺外科领域的应用

由于胰腺外科手术操作复杂、技术要求高,而且术后并发症发生多,加速康复措施在胰腺外科领域的应用也相对较晚。借鉴加速康复策略在胃肠外科领域的成功经验, 其主要措施也逐步在部分胰腺外科围手术期得到了很好的应用。如在腹腔镜远端胰体尾切除术中应用ERAS的各项措施,如早期拔除胃管、早期下床活动、早期进食等可以缩短住院时间,减少住院费用,但在PD治疗中的应用还有争议。2007 年以来,ERAS 逐渐在胰腺手术中推广应用,临床实践表明,针对胰腺手术的ERAS是安全有效的[8],采用ERAS 的胰腺手术病人术后住院天数显著缩短,30 d 内的再入院率、非计划再手术率及死亡率与未采用ERAS 的胰腺手术病人无差异,而并发症发生率及总费用则有不同程度降低[9]。雷成秋等[10]通过系统分析,结果表明 ERAS理念应用于PD围手术期处理具有一定的安全性和有效性,能够显著缩短术后住院时间(95%CI:-5.72～-2.61),减少术后胃排空障碍的发生(95%CI:0.44～0.71),降低总体并发症发生率(95%CI:0.54～0.74)和住院费用[11]。

2012年,欧洲ERAS协会发布了胰十二指肠切除术围手术期ERAS应用指南,以期引导并规范ERAS在胰十二指肠切除手术中的应用[12]。基于现有循证医学证据,对PD的围手术期治疗措施提出27 条建议,其内容包括:术前与病人充分交流;对严重梗阻性黄疸者行术前胆道引流;术前戒烟、戒酒;术前营养支持;围手术期肠内营养支持;不常规行机械性肠道准备;术前2 h 口服葡萄糖,术前6 h口服固体食物;麻醉前应用镇静药物;预防性抗凝治疗;备皮和切皮前30～60 min预防性应用抗生素;硬膜外镇痛;静脉应用镇痛药物;腹部切口皮下局麻药物镇痛;防止术后恶心呕吐;合理选择手术切口;避免术中体温降低;术后血糖控制;不常规放置鼻胃管;控制性输液;术后72 h引流液淀粉酶<5000 U/L者,早期拔除引流管;应用生长抑素;术后1～2 d拔除导尿管;防止胃排空延迟;促进肠道动力恢复;加强术后营养支持;鼓励早期活动;密切观察随访。国内同行也进行临床渐进性探索,逐步形成肝胆胰外科ERAS 实施方案和评估指标,中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会首先总结国内外研究进展及专家经验,形成《肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)》[13]。

复旦大学附属华山医院胰腺外科从2015年7月开始在胰腺肿瘤围手术期中引进了ERAS的概念和实践:如加强并规范术前宣教、减少术前禁食时间、避免机械性的肠道准备、术前4 h口服适量的碳水化合物、硬膜外麻醉联合全麻、术中控制体温和补液量、术后早期进食、早期活动、控制静脉补液量等一系列优化措施。阶段性研究结果显示,在胰腺手术围手术期中施行ERAS的病人较同期常规病人组,其术后胰漏(B+C)(1.37% 比 13.23%,P=0.0048)、胃排空障碍(9.3% 比 27.6%,P=0.015)、肺部感染(5.3% 比17.1%,P=0.037)的发生率显著下降,而其余并发症如乳糜漏、腹腔内感染、腹腔内出血、切口感染2组间差异没有统计学意义。ERAS显著缩短了胰腺手术的术后住院时间(中位住院时间,8 d比 11 d,P=0.0001),显著减少了住院费用(中位住院总费用, 77553元 比 87406元,P=0.0001)。初步的研究结果显示ERAS在国人的胰腺手术中有切实有效的应用价值。

3 ERAS在老年胰腺外科病人中的应用

对于ERAS是否可以在老年胰腺外科病人围手术期应用,目前还没有达成共识,尤其是老年病人应用ERAS的安全性和有效性,引起很多胰腺外科医师的关注。胰腺手术是操作复杂、创伤大、恢复慢、术后并发症相对比较多的手术。 Coolsen等[14]的研究表明在PD术中,年龄>70岁的老年病人对ERAS的依从性与<65岁的年轻病人相当;虽然老年组病人合并有较多的心肺疾病,术前风险评估中ASA的评分较高,但老年组术后死亡率、并发症发生率、再次入院率也与年轻组相当。

对我们前期阶段性的结果进一步分组分析显示,在施行ERAS组的胰腺手术病人中,老年组(≥65岁,n=19)与年轻组(<65岁,n=56)相比,术后胰漏(B+C)(5.3%比3.6%,P=0.7451)、胃排空障碍(10.5% 比8.9%P=0.836)、肺部感染(5.3% 比5.4%,P=1.000)、乳糜漏(0比3.6%,P=1.000)的发生率没有明显差异;术后中位住院时间(9 d比 8d,P=0.056)和总的中位住院费用(82714元比76566元,P=0.1493)也没有明显差别。证明在胰腺手术的老年病人中应用ERAS是安全、可行的。

进一步对所有老年胰腺手术病人进行分析,ERAS组(n=19)与非ERAS组(n=25)相比,其胃排空障碍(10.5% 比 40.0%,P=0.042)的发生率明显下降,胰漏(B+C)(5.3% 比12.0%,P=0.4413)、乳糜漏(0比8.0%,P=0.2070)和肺炎(5.3% 比 28.0%,P=0.0528)等的发生率也较低;ERAS组术后中位住院时间(11 d 比17 d,P=0.0422)也较非ERAS组明显缩短,总的中位住院费用(82714元比 100182元,P=0.1100)也有明显下降趋势,相信通过更多病例的积累,会达到统计学差异。研究结果也说明，在老年胰腺手术病人中应用ERAS能降低一些并发症,并缩短住院时间。

在老年胰腺手术病人施行ERAS措施,可以通过药物调控降低机体炎症反应,降低并发症和器官功能失常发生风险;通过个性化目标导向性补液治疗可维持病人合适的循环容量和组织氧供,既能避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损伤,也可减少容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加,达到加快术后康复的目的[15]。术后充分的镇痛和早期拔除各种引流管,包括胃管、导尿管和手术区引流管,如术后1 ～ 2 d 拔除胃管可以减少长期留置胃管病人发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等;术后1～2 d 拔除导尿管可以避免长期留置导尿管增加尿路感染等风险。胰腺手术中无明显胰瘘的病人,合理的早期拔除腹腔引流管能使病人获益[16]。ERAS的这些措施可以帮助老年病人尽早活动和饮食,尽快恢复机体机能,减少许多术后并发症的发生,促进病人的早日康复。

在ERAS的应用过程中还要强调的是ERAS的效果与病人对ERAS的依从性密切相关。在PD病人中,病人对ERAS的依从性也影响了术后并发症的发生率和严重程度,因此,在ERAS具体的实践中,较好的术前宣教非常重要,让病人充分理解ERAS术前和术后的流程及意义,有助于病人更好的配合;术前宣教中,同时也要强调家属和陪护者的参与,让家属和陪护者充分理解ERAS的各项流程和意义,尤其是纠正他们某些陈旧的观念,对提高老年胰腺手术病人ERAS的依从性同样重要。

术前评估中除了常规心肺功能检查外,还需要评估病人的营养状态,对于有消化道障碍、营养不良的老年胰腺疾病病人,术前给予营养支持,将增强病人对手术创伤的耐受性;在肠外/肠内营养支持中,我们倾向于肠内要素饮食营养支持,后者更加符合生理,也更加经济。缩短术前禁食时间,可以减少对老年病人术前有效血容量的影响。早期活动在老年胰腺手术病人术后恢复中至关重要,我们的临床实践表明,早期活动是老年病人施行ERAS的中心环节[17]。但鉴于老年病人的体力状况,我们需要强调的是老年病人的术后活动可以遵循从平卧位肢体、关节主动/被动屈伸、翻身,到坐位和站立,从原地活动再到室内活动和室外活动的循序渐进的原则。当然充分的镇痛和早期拔除尿管,也有助于病人的早期活动。术后早期进食,可以促进胃肠道功能的恢复,但我们同样强调是循序渐进的原则。鼓励老年胰腺手术病人早期进食,更倾向于在老年胰腺手术病人中留置鼻饲管,术后第一天就开始通过鼻饲管予以肠内营养,除了弥补经口摄入容量的不足外,肠内营养液还可以补充更多的热卡,同时可以减少静脉补液量。

总之,国内外的研究和我们的研究结果初步统计都显示ERAS在老年胰腺手术病人中的应用是安全可行且行之有效的,ERAS可以加快病人的术后恢复和提高生活质量,可在临床推广。但要注意以下几点:首先术前必要的宣传,让更多的胰腺外科医师接受ERAS的理念,敢于在老年胰腺手术病人的围手术期中尝试应用ERAS方案。其次,ERAS的核心是降低机能损伤、减少病人术后应激及加快康复,并非是盲目的缩短住院时间,而是建立在严格的质量控制基础上的标准化流程。由于PD的复杂性和术后并发症的多样性、严重性,围手术期的ERAS的实施需要更严格的规范和有效的监督。第三,加强病人术前宣教,让每个老年胰腺手术病人和家属知晓ERAS的各项具体措施和意义,使ERAS各个措施得到切实的落实。最后,还需要强调各个科室、各个部门的通力协作,在老年胰腺手术病人应用ERAS的过程中,加强协调、密切观察,及时指导和纠正,让ERAS切实造福更多的老年胰腺手术病人。在个别实施项目如进食的时间、老年病人鼻空肠管的放置与否和放置时间、腹腔引流管是否需要常规放置及放置的时间都是讨论的热点,仍需要进一步研究和改进。

[1] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J]. Br J Anaesth, 1997,78(5):606-617.

[2] Greco M, Capretti G, Beretta L, et al. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. World J Surg, 2014,38(6):1531-1541.

[3] Gouma DJ, van Geenen RC, van Gulik TM, et al. Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume[J]. Ann Surg, 2000,232(6):786-795.

[4] Mehta HB, Parmar AD, Adhikari D,et al. Relative impact of surgeon and hospital volume on operative mortality and complications following pancreatic resection in Medicare patients[J]. J Surg Res,2016,204(2):326-334.

[5] Sulpice L, Rayar M, D’Halluin PN， et al. Impact of age over 75 years on outcomes after pancreaticoduodenectomy[J]. J Surg Res,2012,178(1):181-187.

[6] Shamali A, De’Ath HD, Jaber B, et al. Elderly patients have similar short term outcomes and five-year survival compared to younger patients after pancreaticoduodenectomy[J]. Int J Surg， 2017,45:138-143.

[7] Wiltberger G, Muhl B, Benzing C, et al. Pancreaticoduodenectomy in the elderly patient: Age-Adapted Risk Assessment[J]. Dig Surg,2017,34(1):43-51.

[8] 苗毅. 可能性与可行性: 加速康复外科在胰腺外科的开展及应用[J]. 中华外科杂志, 2016, 54(11): 804-806.

[9] 白雪莉,李国刚, 梁廷波.术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略[J]. 中国实用外科杂志, 2015,35(4): 360-363.

[10] 雷秋成,王新颖,谈善军,等.加速康复外科理念在胰十二指肠切除围手术期应用的系统评价[J].中华胃肠外科杂志,2015,18(2):143-149.

[11] Xiong J, Szatmary P, Huang W, et al. Enhanced recovery after surgery program in patients undergoing pancreaticoduodenectomy: A PRISMA-Compliant Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Medicine (Baltimore), 2016,95(18):e3497.

[12] Lassen K, Coolsen MM, Slim K, et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations[J]. Clin Nutr, 2012, 31(6): 817-830.

[13] 中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会. 肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版) [J].临床肝胆病杂志,2016,32(6):1040-1045.

[14] Coolsen MME, Bakens M, van Dam RM, et al. Implementing an enhanced recovery program after pancreaticoduodenectomy in elderly patients: Is It Feasible? [J]. World J Surg, 2014,39(2):251-258.

[15] 中华医学会外科学分会. 外科病人围手术期液体治疗专家共识(2015) [J]. 中国实用外科杂志,2015,35(9): 960-966.

[16] Diener MK,Tadjallimehr K,Wente MN,et al.Risk-benefit assessment of closed intra-abdominal drains after pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis assessing the current state of evidence[J].Langenbeck Arch Surg,2011,396(5): 727-727.

[17] Dai J, Jiang Y, Fu D. Reducing postoperative complications and improving clinical outcome: Enhanced recovery after surgery in pancreaticoduodenectomy-A retrospective cohort study[J]. Int J Surg, 2017, 39:176-181.

200040 上海市，复旦大学附属华山医院胰腺外科

傅德良 教授

R 657.5

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.002

2017-10-20)