医院2016年门诊处方附子应用情况分析

庆，王 嵩，曹 禺，李国文

（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082）

药事

医院2016年门诊处方附子应用情况分析

庆，王 嵩，曹 禺，李国文

（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082）

目的了解医院门诊附子的使用情况，指导临床安全用药。方法收集医院2016年1月至12月门诊含有附子的中药饮片处方，对附子的使用频率、剂量、科室等进行分析。结果附子多集中使用于针灸科、脉管病科和传统医学科；50岁以上患者使用附子比例较高；医院医师对附子的使用基本遵循《中国药典》规定的剂量，处方以1贴、7贴和14贴的用量为主；单张处方中与附子合并使用的药味数多集中在10味左右；三伏天及冬至前后使用较频繁；有一定数量的“十八反”处方。结论临床附子的使用频率较高，药师要确实担负起审方职责，规范用药，协助医师保障患者临床安全用药。

附子；门诊处方；用药安全

附子是毛茛科植物乌头（Aconitum carmichaeliDebx．）子根的加工品，根据加工方法的不同分为盐附子、黑顺片等[1]，我院使用的为盐附子与豆腐加工而成的熟附片。附子味辛，性大热，归心、肾、脾经，具有回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪的功效，用于亡阳虚脱、肢冷脉微等症，是回阳救逆第一要药。清代汪昂《本草备要》记载：“附子，大燥，回阳，补肾命火，逐风寒湿。辛甘有毒，大热纯阳。”《炮制规范》规定附子的临床使用剂量为3～15 g。附子不宜与川贝母、浙贝母、半夏、白及、天花粉、瓜蒌等同用。本研究中对医院门诊附子的使用情况进行分析，为临床合理用药提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

通过我院医院信息管理系统（FGHIS），调取2016年全年门诊含有附子的处方共11815张。用Excel表格对调取的数据进行整理汇总，提取处方中的相关信息，包括科室、患者年龄及用量等。

2 结果与分析

使用科室分布：2016年，我院开具含有附子的处方科室相对集中，主要是针灸科、脉管病科和传统医学科，总占比超过74%，其中针灸科所占比例最高（近50%）。详见表1。

表1 附子使用科室分布情况(前10位)

患者年龄分布：使用附子的患者比例从50岁后迅速上升，超过20%，61～70岁占比最高，此后随着年龄的增大比例逐渐降低。详见表2。

单贴剂量：我院附子临床用量符合《中国药典》规定（3 ～15 g）的处方共 11589 张，占 98．08% 。详见表 3。

单张处方贴：单张处方贴数主要为14贴、1贴、7贴、3贴，单张处方最大贴数为60贴。详见表4。

合并使用药味数：含附子的单张处方中，配伍药味固醇等指标，作用明显，与口服西药作用相似，且不良反应显著减少[2]。灸法、敷贴等驱寒助阳、活血化瘀、疏经通络；附子味辛，性烈，走而不守，两者合用能增强疏经通络、解毒散结的疗效。这些传统疗法操作方便简单，正日益受到临床重视。附子上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，是补阳的要药。奚九一教授在脉管病治疗上积累了近50年的经验，以“因虚致邪”的观点结合“火神派”的阳虚致邪，以“扶阳与祛邪并进，温清并用”的方法，对肢体动脉硬化闭塞症、血栓性脉管炎等疗效显著。此外，附子对于重症脱疽、重症坏疽、慢性腹泻等疑难杂症的治疗，只要属于阳虚有寒，使用得当，皆能取得确切疗效。方能合证，不仅疗效显著，还能减轻毒副作用[3]。数大多不超过30味，中位数为12味，近半数处方少于10味。详见表5。

表2 使用附子患者年龄分布情况(n＝11815)

表3 附子单贴剂量使用情况(n＝11815)

表4 含有附子处方贴数分布情况(n＝11815)

表5 附子合并使用药味数情况(n＝11815)

月使用量：我院临床使用附子呈较明显的时间差异性，夏季（6月至8月）和冬季（11月至12月）使用频率明显较高。详见表6。

表6 含有附子的处方月使用情况(n＝11815)

配伍禁忌：处方中与附子配伍使用出现“十八反”的药物详见表7，但未出现《中国药典》中提及的白薇。

3 讨论

使用科室：由表1可知，针灸科使用附子的频率最高。针灸科长期采用含有附子的自制药饼隔药灸干预胰岛素抵抗，能明显改善血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白胆

表7 附子配伍禁忌用药情况(n＝11815)

患者年龄：使用附子的患者年龄分布跨度较大（2～97岁），51～70岁中老年患者的处方数之和超过了此次统计总处方数的一半。中老年患者机能衰退，阳气虚损，随着年龄的增长，尤其是过了壮年时期，各方面的机能都在衰退，阳气也随之逐渐虚损。可通过辨证论治，合理运用补阳的药物，调节并恢复体内的阴阳平衡。但70岁以上患者应慎用，因其随着年龄的增长，体质虚弱，多病久疾，代谢功能减弱，毒性更易积聚。

剂量：由表3可知，在规定剂量范围内的处方占98．08%，但仍存在超剂量使用，最大剂量用到每贴60 g。临床实际用量与相关标准无法统一是临床用药的主要矛盾，给处方的开具、调配、审核及点评造成了一定困难，对于以附子为代表的有毒中药饮片的使用尤为突出。一些有毒中药临床疗效明确，难以替代。正确辨证，合理配伍，以药之毒治疗疾之毒是保证药效、避免毒性的主要原则。附子的疗效与毒效共存，其安全有效地使用相当重要。如恽铁樵所云：“附子为最有用亦最难用的药物，要能洞彻病理，辨证真确，才能取其疗效而祛其弊害。”[4]张云鹏教授在其50年的临床经验中，对于附子的辨证应用形成了自己的独特见解，他所用剂量最大为90 g，关键是以临床辨证为准则，剂量由小到大，逐步递增，加强临床观察。

处方贴数：由表4可知，1贴、3贴、7贴及14贴的处方数占绝大多数。自我院开展穴位敷贴等项目以来，患者络绎不绝，因此1贴和3贴的处方所占比例较高。这些治疗项目可发挥药物和经络腧穴的双重作用，且应用广泛、疗效确切、不良反应小。“春夏养阳，秋冬养阴”，在人体的穴位上进行药物敷贴，以提升正气，增加抗病能力。尤其到了三伏天，人们的气血通畅，药物容易深达脏腑，是治疗、调整部分疾病的最佳时机。临床研究也证实，穴位敷贴对于儿童哮喘等呼吸系统疾病效果良好。《处方管理办法》规定，处方一般不得超过7 d用量，对于某些慢性疾病、老年病或特殊情况处方量可适当延长。我院使用附子的患者中以50岁以上的中老年患者为主，该年龄段患者多有慢性疾病，需长期服药。中药方药的使用需辨证论治，根据患者病情的发生、发展，结合方药的疗效进行适当调整，因此7贴和14贴是目前临床常见剂量，既符合中医辨证论治和疾病发展的需要，也考虑到患者实际的就医情况，并考虑到附子的毒性，根据“中病即止”的用药原则，长期使用应谨慎。

配伍用药：由表5可知，我院单张处方中附子配伍应用的药味数基本在30味以内，中位数为12味，平均14．6味。处方的药味数在一定程度上反映了医师辨证用药的能力。相对于古方中的药味数，现代用药味数明显增加，尤其是对于毒性药物的使用。药味数偏多，也是用药超剂量的一种表现形式。由此引起的中药不良反应也逐渐增多，相当比例是因为超剂量用药导致。因此，医师应在正确辨证的基础上，合理、精准组方配伍，而不是一味地堆积用药。提升医师辨证论治和遣方用药的能力，保持中医传统优势，在中药饮片药味数的选择上更为细致，提高医疗质量[5]。

月使用量：由表6可知，6月至8月及11月至12月附子的使用频率是一年中最高的。机体素来阳气不足，冬季外界气候阴盛阳衰，正气不能抵邪于体外，易导致哮喘、咳嗽等慢性疾病。我院近年来开展了“冬病夏治”的特色疗法，在夏季“三伏”期间，即自然界和机体阳气最盛之时，通过中药穴位敷贴等方法，温补阳气，驱邪散寒，达到祛除阴寒之邪，增强机体抗病能力。夏季体表毛孔张开，穴位气血最旺盛，敷贴药物使得人体血管局部扩张，促进血液循环，不伤及脾胃就能将药物深入穴位经络，通过气血经络达到病处，调节气血、调理脏腑。到了秋冬季节尤其是“三九”天，气候由凉转寒，阳气内敛，气血不畅，适当增加药物剂量起到补火助阳、扶正祛邪的效果。

配伍禁忌：由表7可知，有一定比例的处方属“十八反”配伍禁忌用药。“十八反”的名称最早见于《蜀本草》，宋金李东垣撰歌，流传至今[6]。“十八反”是中药配伍禁忌的重要依据，但临床是否可用，历代医家众说纷纭。虽然《中国药典》中已明确规定不宜同用，但实际上不少古方、经方记载的配伍属“十八反”范畴。如用以治疗瘰疬之证的海藻玉壶汤将海藻和甘草同用，起到消瘿散结、软坚化痰的功效；张仲景设赤丸选用半夏配乌头，以治寒气厥逆[7]。可见，“十八反”的配伍并非绝对，受临床及药物组合等多重因素影响。临床对于“十八反”配伍需要精准辨证，谨慎使用，才可达到预期效果。我院含附子处方中出现十八反频率最高的配伍是附子－（制）半夏。在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含“十八反”组对的共411方，以半夏配附子方数最多，达163方，其配伍应用相当普遍[8]。《金匮要略》中附子粳米汤是对附子配伍半夏的早期运用[9]。附子、半夏均治寒证，现代科学研究发现，生物碱是其主要成分，特别是双酯型生物碱，是其药理活性的有效成分和毒性成分。二味药本身都有毒性，如辨证不准确，不合理使用，必然会加大中毒的风险，但若根据临床表现，正确辨证，合理配伍，二者辛开燥降，相辅相成，散脏腑经络，肌表上下的痰饮停滞，使阴寒得散，脾胃得湿，水湿得化，痰饮得清，则阳虚痰浊痞呕，诸症自除[10]。方药互为其用，以奏其效，不仅不会产生不良反应，反而会取得预期疗效。

4 结语

附子虽为毒性中药，但临床应用非常广泛，其回阳救逆、散寒止痛的疗效确切。对于阳虚等症及用于药物敷贴治疗呼吸系统等疾病有良好效果。但临床应用附子最重要的是安全，其次才是疗效。医师应正确辨证、合理配伍、恰当用量，特殊的炮制及煎煮方式，以药毒攻邪毒，降低或避免药物的毒性，提高疗效。对于药学人员，虽仍应以相关法律规范为依据，但不宜局限于此。根据患者的实际情况，做好审方、调配工作，并嘱患者严格遵从医嘱，发挥好附子的功效。

[1]国家药典委员会．中华人民共和国药典（一部）[M]．北京：中国医药科技出版社，2015：191－193．

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Application of Radix Aconitum Carmichaeli in Outpatient Prescriptions

Xi Qing，Wang Song，Cao Yu，Li Guowen
（Shanghai TCM－Integrated Hospital，Shanghai University of TCM，Shanghai，China 200082）

Objective To understand the use of Radix Aconitum Carmichaeli in outpatient in our hospital，and to guide the clinical safety of drug use．Methods The outpatient prescriptions of Chinese herbal prescriptions which contained Radix Aconitum Carmichaeli in our hospital from January to December in 2016 were collected，and the use frequency，dose and department were analyzed．Results Radix Aconitum Carmichaeli was mainly used in the Department of Acupuncture，Department of Vascular and Department of traditional medicine．The herb was more used in the patients with age more than 50 years old，and the physicians prescribe the herb generally adhere to Chinese Pharmacopoeia，the prescriptions were mainly 1，7，14 pastes．In each prescription， Radix Aconitum Carmichaeli was generally co－administered with 10 herb medicines．The herb was frequently used in dog days and these days around the W inter Solstice．Prescription containing 18 incompatible medicaments also existed．Conclusion Radix Aconitum Carmichaeli is used with high frequency in clinic．Pharmacists should take more responsibility for prescription review，and work together with physicians to ensure the safety of medication．

Radix Aconitum Carmichaeli；outpatient prescriptions；safety of drug use

R288；R282．71

A

1006－4931(2017)24－0061－03

10．3969 ／j．issn．1006－4931．2017．24．021

上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划项目[ZY3－RCPY－3－1038]。

庆，女，主管药师，研究方向为医院药学，（电话）021－65415910（电子信箱）13916317186＠163．com。

李国文，男，副主任药师，研究方向为医院药学，（电子信箱）lgwshutcm＠163．com。

2017－08－16)