2012年至2015年烟台某医院细菌分布及耐药性分析

刘飞宇，吴金英，丁月霞，孙海燕，张华芸，赵 泉

（山东烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000）

2012年至2015年烟台某医院细菌分布及耐药性分析

刘飞宇，吴金英，丁月霞，孙海燕，张华芸，赵 泉

（山东烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000）

目的了解2012年至2015年烟台某医院的细菌分布及耐药情况，为临床合理选用抗菌药物提供依据。方法采用VITEK 2 Compact全自动细菌分析系统或纸片扩散法（K－B法）进行药物敏感性试验并统计耐药率，采用WHONET 5．6软件分析数据。结果2012年至2015年共分离出26499株细菌，最常见的前5种为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌，其中前3种细菌对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星耐药率低，鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮舒巴坦耐药率低，未发现对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药的金黄色葡萄球菌；主要病原菌（鲍曼不动杆菌除外）对抗菌药物的耐药率呈逐年下降趋势。结论动态监测地区的细菌耐药变迁，对指导临床合理选用抗菌药物和降低细菌耐药率有重要指导意义。

抗菌药物；细菌；耐药性；合理用药

耐药监测是减少细菌耐药及指导抗菌药物合理应用的基础，连续监测便于向临床提供动态指导信息。我国建立了全国细菌耐药监测网络，可定期发布全国的细菌耐药趋势。然而，各地区用药不同，细菌耐药情况差异较大。另外，因病原菌分离、培养、鉴定时间较长，且很多不能获得病原学证据，故临床多经验性选择抗菌药物，而凭经验选药需建立在对患者病情的评估和流行病学调查的基础上。及时掌握本地区的耐药情况，对于指导临床合理选择抗菌药物，提高疾病治愈率，预防和减少耐药菌产生有重要指导意义。本研究中对我院临床分离的细菌进行统计和分析，现报道如下。

1 材料与方法

1．1 研究对象

选择我院2012年1月1日至2015年12月31日临床分离的菌株，剔除同一患者相同部位的重复菌株。

1．2 方法

采用法国生物梅里埃公司的VITEK 2 Compact全自动细菌分析系统或纸片扩散法（K－B法）进行药物敏感性试验，统计耐药率。革兰阴性杆菌使用AST－GN16药敏卡，质控菌株为ATCC 25922（大肠埃希菌）和ATCC 27853（铜绿假单胞菌）；革兰阳性球菌使用AST－GP67药敏卡，质控菌株为ATCC 29213（金黄色葡萄球菌）和ATCC 29212（粪肠球菌）。

1．3 统计学处理

试验结果采用WHONET 5．6软件进行统计、分析。

2 结果

2．1 细菌构成及分布

细菌构成：4年间共分离出细菌26499株（剔除同一患者相同部位重复菌株），其中革兰阴性菌18292株(69．03%)，常见菌株依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌8207株(30．97%)，常见菌株依次为金黄色葡萄球菌、肠球菌属。

细菌科室分布：细菌分离阳性率居前4位的科室为重症监护室（ICU），常见菌株有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌；肝胆外科，常见菌株有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌；小儿内科，常见菌株有肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌；神经外科，常见菌株有铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌。

标本来源：细菌分离阳性率居前5位的标本依次为痰液（42．7% ），分泌物（包括引流液、脓、分泌物，23．3% ），血液（13．2% ），尿液（11．9% ），胆汁（6．0% ）及其他2．9%。

2．2 常见分离菌的耐药性

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌：2012年至2015年，大肠埃希菌产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）检出率依次为57．0% ，58．4% ，58．1% ，53．6% ；肺炎克雷伯菌 ESBLs检出率依次为 43．8% ，44．6% ，38．9% ，34．7% 。两菌对常用抗菌药物的耐药率见表1。

铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌：见表2。

金黄色葡萄球菌：2012年至2015年，金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率见表3。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率依次为 45．4% ，34．9% ，34．2% ，38．5% 。

主要肠球菌属：除利奈唑胺外，粪肠球菌的耐药率均明显低于屎肠球菌，粪肠球菌和屎肠球菌对替加环素无耐药菌株，从2013年起均出现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的粪肠球菌和屎肠球菌。肠球菌对常用抗菌药物的耐药率见表4。

3 讨论

3．1 细菌分离情况

2012年至2015年我院收集的非重复分离的细胞中，革兰阴性菌中最多的为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，革兰阳性菌中最多的为金黄色葡萄球菌、肠球菌属，与文献[1－4]的报道一致。

科室分布：细菌分离阳性率较高的科室集中在ICU、肝胆外科、小儿内科、神经外科，分离的细菌以条件致病菌为主。其中ICU细菌分离阳性率最高，这是因为ICU患者病情较重，病情变化快，故标本送检率较高；另外，ICU患者常接受机械通气和各种侵入性操作，并常合并各种疾病，免疫功能低下，长期应用广谱抗菌药等，这些情况均易筛选出条件致病菌。此结果与文献[5－6]的报道一致。

标本来源：痰液分离的细菌接近50%，其中大部分是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等条件致病菌。对于痰标本培养出的条件致病菌，应先判断是定植菌还是病原菌，再决定是否抗感染治疗，且必须结合患者的临床资料（症状、体征和实验室检查结果），是否为合格痰标本[7]分离培养的细菌，实验室涂片是否观察到白细胞吞噬现象或与培养的细菌并存的现象等进行综合判断[8]。尤其对于铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌这些定植力和耐药性均较强的细菌更应谨慎判断。

表1 2012年至2015年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

表2 2012年至2015年铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

表3 2012年至2015年金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

表4 2012年至2015年肠球菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

3．2 细菌耐药情况

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是我院最常见的肠杆菌科细菌感染的重要致病菌，对碳青霉烯类、含β－内酰胺酶抑制剂的哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦的敏感性均较好。产ESBLs是肠杆菌科细菌最常见和最重要的耐药机制，临床需先评估细菌产ESBLs的危险因素并结合病情严重程度选择药物。若有产ESBLs的危险因素[9]，且为轻中度感染，应首选哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦，严重感染或疗效不佳时可选用碳青霉烯类；若无产ESBLs的危险因素则无需覆盖ESBLs，可选择耐药率低的头孢吡肟等作为经验用药。

我院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的分离率占非发酵菌的前2位，与CHINET数据[1－4]一致。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率已高于头孢菌素类和β－内酰胺酶抑制剂复合制剂，因此经验用药建议首选耐药率较低的头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟等，可联用环丙沙星、左氧氟沙星或阿米卡星。鲍曼不动杆菌是我院目前检出的革兰阴性杆菌中耐药性最强的菌种，也是目前医院感染面临的最严重问题。其对抗菌药物有多种耐药机制，因具有强大的获得耐药性和克隆传播能力，故耐药情况严重，其耐药程度也最高[10]。我院4年耐药性分析结果显示，鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮舒巴坦的耐药率较低。因此，对于怀疑为鲍曼不动杆菌感染行初始经验治疗时，应选用含舒巴坦的复方制剂如头孢哌酮舒巴坦，一般感染时舒巴坦的常用剂量不超过 4．0 g ／d；耐多药鲍曼不动杆菌（MDRAB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）、全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）感染时剂量可增至 6．0 ～ 8．0 g ／d[11－12]；且应给予含舒巴坦的复方制剂或以替加环素为基础的联合用药[13]。

在革兰阳性球菌4年耐药率排名中，金黄色葡萄球菌一直居首位，其中MRSA的检出率一直在30%以上。MRSA对目前所有的β－内酰胺类（包括含加酶抑制剂）抗菌药物均报告耐药，即使体外试验显示敏感，也应报告耐药[14]。若高度怀疑MRSA感染，应根据感染部位和患者情况选择万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。因我院金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率已超过95%，故对于MSSA（对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌）的经验用药应首选氟氯西林或第1代头孢菌素类，莫西沙星虽耐药率也很低，但抗菌谱较广，一般不作为治疗MSSA的首选。

我院常见的肠球菌属主要是粪肠球菌和屎肠球菌，与国内文献报道[14]一致。肠球菌的耐药机制比较复杂，不仅对头孢菌素类、克林霉素、氨基苷类（低浓度）等多种抗菌药物呈固有耐药，且易产生获得性耐药，可以通过基因突变或质粒／转座子接受外来耐药基因而耐药[15]。我院屎肠球菌的耐药性远比粪肠球菌严重，屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、红霉素、庆大霉素（高浓度）、呋喃妥因的耐药率明显高于粪肠球菌，提示临床对屎肠球菌感染的经验治疗应避免使用上述药物。万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺对肠球菌仍保持高度的敏感性，屎肠球菌经验用药应首选万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺；粪肠球菌耐药率较低，经验用药应首选青霉素或氨苄西林。

3．3 耐药趋势与防控建议

2012年至2015年，各细菌对抗菌药物的耐药率总体呈下降趋势，这与我院抗菌药物的持续管理有密切关系。2011年，我院成立抗菌药物专项整治小组，通过对抗菌药物使用情况进行持续监查管理，对抗菌药滥用处方和使用强度高的科室进行评价，定期在药事质量通报和医疗质量通报公示，并配合培训教育、行政管理等综合措施控制抗菌药物的滥用。另外，我院临床药学和微生物室共同参与细菌耐药监测，每半年将全院细菌培养情况和药物敏感性试验结果进行统计与分析，提出用药建议，对全院医护人员进行通报和培训，为临床合理选用抗菌药物，尤其是经验用药的选择提供了可靠的理论依据。但鲍曼不动杆菌的耐药率一直呈上升趋势，且耐药形势严峻，主要集中在ICU，应加强该病区鲍曼不动杆菌感染的防控及抗菌药物管理，以延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。

[1]汪 复，朱德妹，胡付品，等．2012年中国CHINET细菌耐药性监测[J]．中国感染与化疗杂志，2013，13（5）：321－330．

[2]胡付品，朱德妹，汪 复，等．2013年中国CHINET细菌耐药性监测[J]．中国感染与化疗杂志，2014，14（5）：365－374．

[3]胡付品，朱德妹，汪 复，等．2014年CHINET中国细菌耐药性监测[J]．中国感染与化疗杂志，2015，15（5）：401－410．

[4]胡付品，朱德妹，汪 复，等．2015年CHINET细菌耐药性监测[J]．中国感染与化疗杂志，2016，16（6）：685－694．

[5]朱水龙．重症监护室多重耐药菌的耐药性检测分析[J]．中国药业，2012，21（22）：48－49．

[6]史秋亚，王红举，周卜全．2010年医院重症监护室细菌感染监测与分析[J]．中国药业，2012，21（11）：16－18．

[7]中华医学会呼吸病学分会．社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]．中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651－655．

[8]孙 敬，陈 会，余理智，等．痰液培养定植菌与病原菌判断方法的探讨[J]．江西医学检验，2006，24（6）：485－488．

[9]周 华，李光辉，陈佰义，等．中国产超广谱－内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J]．中华医学杂志，2014，94（24）：1847－1856．

[10]Peleg AY，Seifert H，Paterson DL．Acinetobacter baumannii：emergence of a successful pathogen[J]．Clin Microbiol Rev，2008，21（3）：538－582．

[11]Fishbain J，Peleg AY．Treatment of Acinetobacter infections[J]．Clin Infect Dis，2010，51（1）：79－84．

[12]Garnacho－Montero J，Amaya－Villar R．Multiresistant Acineto-bacter baumannii infections：epidemiology and management[J]．Curr Opin Infect Dis，2010，23（4）：332－339．

[13]陈佰义，何礼贤，胡必杰，等．中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J]．中华医学杂志，2012，92（2）：76－83．

[14]张 波，吕晓 ，朱 武，等．2012－2015年肠球菌属临床感染及耐药性变迁[J]．中华医院感染学杂志，2017，27（1）：47－50．

[15]李金钟．肠球菌分类与鉴定新进展[J]．临床检验杂志，2006，24（3）：228－230．

Analysis of Distribution and Drug Resistance of Bacteria from 2012 to 2015 in a Hospital in Yantai

Liu Feiyu，Wu Jinying，Ding Yuexia，Sun Haiyan，Zhang Huayun，Zhao Quan
（ Yantai Yuhuangding Hospital of Shandong Province， Yantai， Shandong， China 264000）

Objective To understand the distribution and drug resistance of bacteria from 2012 to 2015 in a hospital in Yantai，so as to provide a basis for the rational use of antibacterials in clinical． Methods Drug sensitivity tests were tested by VITEK2 Compact or disk diffusion method（K － B method）． The data was analyzed by WHONET 5． 6 statistical software． Results A total of 26 499 clinical isolates were collected，the top 5 pathogenic bacteria were Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii and S taphylococcus aureus． The resistance rates of the first 3 types of bacteria to cefperazone － sulbactam，piperacillin － tazobactam and amikacin were lower． The strains of Acinetobacter baumannii were only lowest to cefoperazone － sulbactam． No Staphylococcus aureus was found to be resistant to vancomycin， linezolid and tegocycline． The antibiotic resistance of major bacteria shows downtrend of year after year （except Acinetobacter baumannii）． Conclusion Dynamic monitoring of bacterial resistance changes in the region has important significance for guiding the rational selection of antibacterials and reducing the rate of bacterial resistance．

antibacterials；bacteria；drug resistance；rational drug use

R969．4；R446．5

A

1006－4931(2017)24－0015－04

10．3969 ／j．issn．1006－4931．2017．24．005

刘飞宇（1981－），女，满族，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学，（电话）0535－6691999－82605（电子信箱）feiyulau＠ 163．com。

赵泉（1971－），女，汉族，大学本科，主任药师，研究方向为临床药学，（电子信箱）zhaoquan＿1419＠ 163．com。

2017－07－10

2017－08－08)