重组人促红细胞生成素在人工全膝关节置换术围术期的应用研究

刁乃成 郭艾杨波 喻飞 王迪凡 马立峰 马润阳

（首都医科大学附属北京友谊医院骨科，北京100050）

人工全膝关节置换术是目前治疗晚期膝关节疾病的重要手段，膝关节置换手术中需要截骨、开髓，常伴随着血液的流失，常会导致患者需要输血治疗，尤其对于术前存在贫血的患者。而输注异体血往往伴随发热、感染传染性疾病等相关风险[1，2]，术后贫血常导致患者下床时间推迟，关节功能恢复缓慢，严重影响手术疗效[3]，对于患者的住院时间也会有明显影响[4]。

面对目前的血液资源紧张以及输注同种异体血可能会带来的风险，如何减少行关节置换术患者对异体输血的需要以及如何提高患者的恢复能力成为大家共同关心的问题[5]。重组人促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）是目前应用较多的围术期红细胞动员药物，其能刺激造血干细胞向红细胞转化，从而起到改善贫血的作用。对于EPO的使用方法，目前国外文献大多推荐术前2～4周使用[6,7]，其应用后的效果也多被证实。但对于国内而言，大多数患者入院前并不知道自己是否贫血，而从入院到手术的时间多为1～2 d，因此对于这种情况下如何应用EPO以及短期应用EPO的效果尚不明确。本文选择对我院2015年行膝关节置换患者应用EPO的情况进行回顾性分析，旨在观察EPO在人工全膝关节置换术中的短期应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究回顾性分析2015年1月至12月于我院行膝关节置换的146例患者，其中，男34例，女112例，右膝手术82例，左膝手术64例；按是否应用EPO分为EPO组和对照组，其中，EPO组82例，女70例（85.4%），对照组64例，女52例（81.3%）。纳入标准：①诊断为膝关节骨关节病；②单侧手术；③术前血红蛋白（hemoglobin,Hb）＞10 g/L。排除标准：①翻修手术者；②类风湿性关节炎患者；③创伤性关节炎患者；④凝血功能障碍者。

1.2 手术方法

所有患者均接受人工全膝关节置换术，手术全程在止血带下完成，手术采用前方髌旁内侧入路，手术均由同一组手术医师完成，采用假体为后稳定型假体，股骨采用髓内定位，胫骨采用髓外定位。术中采用骨块填充堵塞股骨髓腔，术中静脉及局部应用氨甲环酸减少出血，术后所有患者均安放引流管，24 h后拔除。术后所有患者均接受常规物理方法及低分子肝素抗凝治疗，康复师指导下功能康复训练。

1.3 药物应用

EPO组接受EPO联合静脉蔗糖铁治疗，使用方法为蔗糖铁200 mg静脉滴注，每日1次；EPO使用方法为每日1万IU，皮下注射，每日1次，应用人群为Hb介于10～13 g/L，使用日期从术前1 d开始，应用不超过10 d。输血标准为Hb＜70 g/L时输血,术中或术后血常规示Hb介于70～100 g/L时，根据患者年龄、贫血程度、心肺代偿功能和有无代谢率增高等决定。

1.4 评价指标

记录术前Hb和HCT、术后Hb最低值以及出现时间，EPO及铁剂使用时间，两组患者术中及术后伤口量、输血量、围术期下肢深静脉血栓发生率，并记录切口并发症、发热、感染等特殊情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组术前临床资料比较

两组术前一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表 1 两组术前临床资料比较（ x± s）

2.2 两组术后相关指标比较

EPO组平均用药时间为（7.41±2.50）d（4～10 d）。两组术后引流量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。EPO组平均异体输血量低于对照组[（0.05±0.44）vs（0.37±1.18）IU,P＜0.05]两组术后最低Hb及HCT比较差异无统计学意义（P＞0.05）。EPO组手术前后Hb及HCT降低值低于对照组（P＜0.05）。EPO组出现最低Hb时间比对照组短（P＜0.05，表2）。

表 2 两组术后相关指标比较（ x± s，%）

2.3 两组术后并发症比较

两组围术期深静脉血栓发生率无统计学差异（P＞0.05，表2），均无重大伤口并发症、心脑血管意外发生。

3 讨论

人工膝关节置换围术期的血液管理是减少异体输血，帮助患者实现快速康复很重要的一个环节。我国卫生和计划生育委员会《关节置换术安全性评价》数据库13380例髋、膝关节置换术患者围术期数据表明，术前全膝关节置换术患者贫血率达25.5%，术后贫血率达82.3%。对于围术期的血液管理，目前已有很多方式，包括术前自体血存储和回输，术中及术后血液回吸收系统，术中控制性低压，血液稀释技术、氨甲环酸的使用、铁剂和EPO的使用等[8-11]，这些技术的使用很大程度上减少了异体输血的需要。在上述的方法中只有EPO联合铁剂的使用是通过动员患者自身造血能力来改善贫血，从而促进患者更快康复。

本研究结果显示，两组术前身高、体重、性别及术前Hb值无统计学差异，但是EPO组的数值仍略低于对照组，这可能与医师会选择Hb偏低的患者来使用EPO有关。本研究发现术前1 d开始应用EPO联合铁剂，其术后Hb及HCT最低值与对照组比较均无统计学差异，从这个角度看未能体现EPO应用的效果。然而通过计算患者整个手术的Hb下降值，EPO组平均下降（25.46±11.19）g/L，对照组平均下降（31.84±13.90）g/L，EPO组明显少于对照组，显示EPO联合铁剂短时间内有效提升了Hb。

同时本研究显示EPO组术后Hb最低值出现在术后2.6 d，而对照组出现在术后3.6 d，差异有统计学意义。对于术后Hb最低值，EPO组也稍高于对照组。这对于临床而言意味着围术期短期应用EPO联合铁剂可以使Hb在很短时间内从低谷中回升，而且Hb低峰值也高于未应用EPO的患者,这表明短期应用EPO联合铁剂，达到了红细胞动员效果，从而也减少了输血量。Hb快速回升对患者的快速康复具有重要意义。对于EPO的使用方式国外文献更倾向于术前2～4周开始应用，本研究中EPO应用时间是从术前1 d开始，但研究结果显示其效果不错。

注射用EPO主要成份为人促红细胞生成素，是利用基因技术生产的高纯度活性糖蛋白，能促进造血细胞的增殖和分化。临床上用于治疗肾功能不全所致贫血，外科围术期的红细胞动员。文献[12,13]显示补充外源性EPO可纠正急性失血及术后贫血患者体内EPO相对缺乏的状态,从而促进红细胞的分化速度，提高HCT水平,迅速改善患者贫血状态。

对于手术造成的急性失血，补充铁剂可以加快提升Hb、纠正贫血，有助于患者术后恢复[14,15]。对于铁剂的选择，传统的口服型铁剂缺点较多，如显效慢、胃肠道反应重等。我们选择应用静脉输注的蔗糖铁，其具有低毒性、低过敏性、活性高等优点，能提高EPO的敏感性[16]。观察静脉铁剂与口服铁剂对产后贫血患者的疗效研究[17]发现,前者能更快的表现出Hb升高作用，蔗糖铁静脉给药后经网状内皮系统迅速分解，与转铁蛋白结合，补充铁储备，加速红细胞生成[18]。本研究中患者应用静脉蔗糖铁均耐受性良好，未出现明显并发症。

对于EPO的使用，应注意血栓情况，本研究显示，EPO组围术期血栓发生率与对照组比较无统计学差异，显示短期应用EPO是相对安全的。

本研究亦存在不足之处。首先，这是回顾性分析，结果可能存在回顾性偏移；其次，患者围术期应用EPO的总时间并没有完全一致，因此没有对EPO的效果进行更深入的评价。对于结果的评价还需要设计更加完整的前瞻性研究来进一步评判。

综上，本研究提示，围术期短期应用EPO+蔗糖铁进行红细胞动员有一定效果，可以减少Hb下降程度，减少输血量，进一步帮助患者快速康复。

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