抗纤溶序贯抗凝专家共识指导下用与不用止血带初次全膝关节置换术的疗效及安全性比较*

马俊 黄泽宇 王端 谢锦伟 徐彬 裴福兴 沈彬

（四川大学华西医院骨科，成都610041）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）被认为是最成功的骨科手术之一。随着该手术的逐步普及推广，绝大多数患者都可以获得满意功能和假体长期寿命。但TKA失血量大，研究[1-4]表明，其围术期总失血量超过1000 ml，甚至高达1500～2400 ml，大量失血将导致重度贫血及其相关并发症，如术后高感染率，康复能力减弱，住院周期延长，死亡率和致残率增加等。因此，学者们开始关注如何降低其失血量，止血带的应用早已被证明可以降低术中失血[5]。可是尽管应用止血带后术中失血量减少，但隐性失血量增加，总失血量并无差异[6]。事实上，TKA患者总失血量中50%甚至更多是隐性失血[7]。另外，止血带还可能导致术后肢体肿胀[8,9]、疼痛加剧[10,11]、股四头肌肌力下降和早期关节功能恢复迟滞[10,12]。这与目前推崇的加速康复理念相悖。

除了应用止血带，现在越来越多的学者[1,3,13,14]推崇通过围术期应用氨甲环酸（tranexamic acid,TXA），达到减少出血的目的。因为TXA作为一种人工合成的纤溶酶抑制剂，可阻断纤维蛋白与纤溶酶原相互作用，抑制纤溶活性，控制出血[1,14]。这些研究结果表明，TXA不仅能够降低TKA围术期总失血量和输血比例，而且不增加深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）发生风险，同时也避免了应用止血带带来的前述不良后果。

2015年我国出台了关于髋、膝关节置换术围术期抗纤溶序贯抗凝应用方案的专家共识[15]，进一步规范了TXA的用法。本研究经四川大学华西医院机构审查委员会（No.201302009）批准并在中国临床试验注册中心（ChiCTR-INR-16008762）注册，以评估初次全膝关节置换患者，在抗纤溶序贯抗凝专家共识方案下不使用止血带的安全性及有效性，为探讨初次全膝关节置换手术是否仍有必要应用止血带提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年3月至2015年7月于我院就诊的63例初次单侧全膝关节置换患者，根据随机数字表分为无止血带组32例，其中，男11例，女21例，与止血带组31例，其中，男12例，女19例。无止血带组麻醉诱导时静脉给予每公斤体重TXA 20 mg，术中不使用止血带，假体放置前使用双氧水处理截骨面，控制骨小梁渗血，利于骨水泥和骨面咬合。止血带组切皮前止血带充气，压力设定为高于当时收缩压100 mmHg，手术全程使用止血带。两组在手术结束关闭关节囊后通过引流管灌注TXA1 g。提前停用TXA指征：任意时刻出现DVT。

纳入标准：年龄≥18岁；因终末期骨关节炎需行单侧初次全膝关节置换术者；自愿参加本临床试验并签署知情同意书，依从性良好者。

排除标准：①翻修、双侧全膝关节置换者；②既往膝关节手术史者；③严重畸形：术前屈曲活动度＜90°，内翻或外翻畸形＞15°，其他重大神经肌肉骨骼疾病（包括先天性和发育原因）[7]者；④血红蛋白（hemoglobin,Hb）＜110 g/L者；⑤存在使用氨甲环酸禁忌或存在血栓性疾病者。

剔除标准：手术后不能回院随访者；发生严重不良反应者。

1.2 手术方法

术前30 min应用头孢呋辛1500 mg，过敏者术前2 h应用克林霉素600 mg预防感染，采用股神经阻滞和全身麻醉，止血带下手术。膝前正中切口，髌旁内侧入路，手术操作步骤统一，详见以往报道[16]，假体均为后交叉韧带替代型（posterior cruciate-substituting,PS）Depuy PFC。常规放置关节内引流管。罗哌卡因200 mg稀释至60 ml缝皮前切口周围局部注射。

1.3 术后处理

患者搬运过程中膝关节伸直位支具制动，麻醉清醒后即开始行股四头肌等长收缩练习。手术当日要求患者床上进行直腿抬高锻炼，患肢佩戴支具下地站立，股四头肌肌力恢复良好者可开始膝关节屈伸功能锻炼；术后3 h开始，若引流量停止或者连续3 h每小时非血性的血浆性引流液增加小于10 ml者可拔除引流管，全部患者最晚于术后第1日清晨拔除引流管，行膝关节自由屈伸锻炼，并扶助行器行走。

术后给予头孢呋辛（西力欣，葛兰素史克）1500 mg或克林霉素（福德，珠海亿邦制药股份有限公司）600 mg 1剂预防感染。术后第1、3、5日复查血常规，对于血红蛋白＜70 g/L的患者予输血治疗，70～100 g/L的患者，如出现食欲减退、精神萎靡、功能锻炼无力或活动后心悸等严重贫血表现时酌情输血。

1.4 抗纤溶序贯抗凝方案

1.5 随访计划及评价指标

术后3周或拆线时进行随访。所有临床数据由专职科研秘书（非手术医师）评估和记录，详细记录包括性别、年龄、身高（height,H）、体重（weight,W）、体重指数（body mass index，BMI）、手术侧别、术中出血量、引流量、术前及术后第1、3日Hb、拔除引流管时间、输血量、输血率、术后住院时间、围术期并发症和死亡情况等。

膝关节功能评价采用美国纽约特种外科医院（hospital for special surgery,HSS）评分[17]，满分 100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。＞85分优，84～70分良，69～60分中，＜60分差。

术后疼痛评价采用VAS评分，通过VAS疼痛评分尺，让患者自我评价其疼痛程度，尺子0分端表示无痛，10分端表示剧痛。VAS-0表示手术当日疼痛评分，VAS-1表示术后24 h疼痛评分，VAS-2表示术后48 h疼痛评分，VAS-3表示术后72 h疼痛评分。

膝关节活动度（range of motion,ROM）用长臂量角器分别测量术前和出院时膝关节伸直和屈曲角度，计算其活动范围。由于关节活动度的测量误差较大，长臂量角器的最小刻度为5°，所以测量结果精确到5°，估读到2.5°。

分别测量伸直位髌骨上极及下极的肢体周径，膝关节周径通过这二者的平均值表示。肢体肿胀率定义为手术后与手术前膝关节周径之比。分别用POD1、POD2和POD3肿胀率表示术后24 h、48 h和72 h肢体肿胀情况。

全部患者距麻醉诱导3、6、12、24 h分别再次追加TXA 10 mg/kg。术后立即开始DVT物理预防，包括足底静脉泵和双下肢间歇加压治疗，药物预防使用依诺肝素（克赛，赛诺菲制药有限公司提供）皮下注射，术后6 h给予0.2 ml，若每小时引流超过30 ml则顺延直至引流＜30 ml/h时，以后每日0.4 ml至出院，出院后每日1次口服利伐沙班（拜瑞妥，拜耳医药保健股份公司）10 mg 2周。

术前及术后第5日（或出院当日）行双下肢静脉彩色多普勒超声检查，明确是否有DVT形成，对于出现患肢严重肿胀、疼痛而高度怀疑DVT形成的患者即刻检查，出院后每周随访，术后3周根据伤口愈合情况拆线。门诊复诊时观察有无症状性DVT。

患者总失血量（total blood loss,TBL）通过Gross方程[18]，根据全身血容量（blood volume,BV）及手术前后的Hb值计算得出。TBL=术前Hb÷最终Hb×BVBV。BV=K1×H3+K2×W+K3。男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041；女性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833。

定义显性失血量（dominate blood loss,DBL）等于术中出血量与引流量之和，科研秘书通过术中纱布称重和读取吸引瓶数值获得术中出血量。隐性失血量（hidden blood loss,HBL）等于TBL与DBL之差。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别、身高、体重、BMI、手术侧别以及术前膝关节周径、Hb、BV、HSS和ROM均无统计学差异，表明两组基线一致（表1）。

2.2 两组术后相关评价指标比较

与无止血带组比较，止血带组手术时间短，术中失血量少（P＜0.05）。但止血带组引流量高于无止血带组（P＜0.05）。两组显性失血量比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

通过Gross方程计算，无止血带组TBL、HBL低于止血带组（P＜0.05，表2）。全部患者隐性失血占总失血的63.4%。

与止血带组比较，无止血带组术后第1日、第3日Hb水平更高，术后3 d Hb降幅更低（P＜0.05，表2）。

出院时测量全部患者关节活动度，两组比较差异无统计学意义。无止血带组手术当日和术后第2日VAS评分低于止血带组（P＜0.05），而术后第1日和第3日，两组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

从肢体肿胀程度来看，术后第1、2、3日无止血带组肢体肿胀程度低于止血带组（P＜0.05，表2）。

表 2 两组术后相关评价指标比较（ x± s）

2.3 两组并发症发生情况比较

3 讨论

全部患者术后常规下肢彩色多普勒超声检查，9例患者发现肌间静脉血栓，无止血带组5例，止血带组4例，没有深静脉血栓形成，也没有肺栓塞发生；无止血带组1例伤口浅表感染，经过换药治愈，没有深部感染者；止血带组1例局部伤口愈合延迟，经过换药和再次缝合治愈。两组并发症发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。

目前，没有外周血管病变的患者接受TKA时，使用止血带已成为常规控制出血的手段，2009年美国髋膝外科协会的一项调查发现，95%的外科医生会选择使用[19]。它能够有效降低术中失血量，保持手术创面相对干净，避免术者频繁止血操作，减少手术时间[5]。但同时止血带也带来了很多并发症，如术后肢体肿胀[8,9]、疼痛加剧[10,11]、股四头肌肌力下降和早期关节功能恢复迟滞[10,12]。Dennis等[6]认为，止血带减少的只是术中失血，却增加了术后引流和隐性失血，如果以总失血量来衡量其控制出血效果，应用止血带这一手段并无优势。因此，学界关于止血带应用是否利大于弊的争论从未停止过，学者们也在其使用方法上继续艰难探索着，希望在其有效性和安全性方面找到平衡，如全程或半程应用[7,20]，伤口闭合前或闭合后开放止血带等[21]。希望探讨是否有可能在TKA术中完全放弃使用止血带。

近年来，TXA在髋膝关节置换术中被广泛使用，学者们不仅聚焦于TXA口服、静脉、局部及联合使用等各种方法，也从单次剂量、使用频次等方面进行了探索，这些研究表明，TKA围手术期使用TXA可以减少术中和术后失血，改善患者术后Hb水平，围术期总失血量可以被降低到一个前所未有的水平。在这样的前提下，TKA术中放弃使用止血带的设想正逐渐变得可行[1-4,13-15,22]。

3.1 TKA全程不使用止血带对失血量的影响

TKA全程不使用止血带不增加显性失血量，隐性失血及总失血量更少，且可以显著改善患者术后Hb水平。

本研究中，从包含了术中失血和术后引流的DBL来看，两组比较差异无统计学意义，说明在初次TKA术中，全程不使用止血带不增加DBL。通过Gross方程计算两组TBL，无止血带组低于止血带组，说明不使用止血带，患者隐性失血及总失血量更少。而从术后第1、3日Hb水平来看，由于总失血量更少，无止血带组Hb水平高于止血带组，两组最大Hb降幅比较差异有统计学意义，说明不使用止血带可以改善TKA患者术后Hb水平。

本研究结果显示，TKA围术期TBL，隐性出血占据绝大部分（63.4%），这不仅与以往的研究结果相符[7]，同时提示，只有更加关注隐性出血，有效地降低隐性出血量才可能真正意义上降低TKA围术期TBL，在合理应用TXA抗纤溶的前提下，初次TKA全程不使用止血带是值得推广和进一步探究的。

3.2 TKA全程不使用止血带术后疼痛和肢体肿胀程度更低

本研究发现，放弃使用止血带不仅在控制出血方面获益，还带来更低程度的肢体肿胀和术后疼痛。术后第1、2、3日无止血带组肢体肿胀程度低，有研究也得出同样的结果，认为这与使用止血带后肌肉软组织的缺血再灌注损伤有关，不过进一步对损伤相关炎症因子检测发现，止血带造成的肌肉损伤并不足以影响术后肌肉功能[7]，这或许可以解释本研究中两组术后ROM无显著差异。疼痛方面，手术当日和术后第2日患者VAS评分无止血带组低于止血带组（P＜0.05），这结果与2016美国骨科医师协会膝关节骨关节炎手术治疗指南[23]一致。虽然术后第1日和第3日，两组VAS评分没有统计学差异，其原因可能在于，随着麻醉恢复和切口周围局部浸润的罗哌卡因缓慢代谢，患者疼痛程度在术后第1日达到高峰，两组VAS-1评分都明显升高，反倒造成之间的差异减小，同理，术后第3日，两组患者疼痛程度都较小，其差异也不明显。

3.3 相关并发症发生率

本研究患者术后均获得了满意的临床疗效，没有深静脉血栓形成，也没有肺栓塞发生；分别有1例伤口浅表感染和1例局部伤口愈合延迟，经过换药和再次缝合均得到治愈并顺利出院。尽管总失血量和Hb最大降幅两组间有统计学差异，但相对于本中心以往的研究[24]来看，抗纤溶及序贯抗凝专家共识方案对于控制出血更加有效且安全。

3.4 仍需解决的问题及本研究不足之处

本研究中使用止血带的患者术中出血量低于不使用止血带的患者，术中放弃使用止血带的话，软组织松解时出血，截骨面的渗出都会增加术中失血量。且不使用止血带的患者平均手术时间较止血带组长约5 min，尽管两组整体手术时间都不长，5 min的差异也能够被接受，但是统计学上的差异仍然说明放弃使用止血带的话，术者的止血操作，双氧水松质骨面的处理都不可避免会增加手术时间。这些问题是否可能通过控制性降压、可吸收再生氧化止血纤维素的应用等手段解决或者优化，值得进一步探究。

本研究重点在于比较用与不用止血带对围术期失血量和患者体验方面有无差别，因此随访时间较短，仅随访至术后三周。由于随访时间短，多数患者尚处于康复之中，无法进行诸如KSS评分这样的关节功能评价。不过本研究是我中心系列研究中的一部分，后续的研究正在进行之中，更长时间的随访结果待进一步的研究报道。

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