子宫脱垂患者肛提肌形态经会阴盆底三维超声研究*

刘 莉，穆 靓，韦爱华，南淑良，管湘平，李 玢，姜向阳，胡 盈

1．陕西省人民医院超声诊断中心(西安 710068)，2．陕西省人民医院妇产科(西安 710068)

子宫脱垂患者肛提肌形态经会阴盆底三维超声研究*

刘 莉1，穆 靓1，韦爱华1，南淑良1，管湘平1，李 玢2，姜向阳2，胡 盈2

1．陕西省人民医院超声诊断中心(西安 710068)，2．陕西省人民医院妇产科(西安 710068)

目的： 应用盆底三维超声检查，观察子宫脱垂女性肛提肌裂孔的变化，探讨盆底肌群的解剖及功能改变与子宫脱垂的相关性。方法： 经会阴三维超声对72例子宫脱垂女性进行三维盆底超声检查，三维重建处理后获得盆底横断面声像图，观察肛提肌裂孔在静息状态、缩肛动作和Valsalva动作三种状态的形态改变并测量肛提肌裂孔周长及面积，比较不同状态下肛提肌裂孔改变，并与对照组比较分析。结果： 静息状态、缩肛动作及Valsalva动作后，子宫脱垂女性的肛提肌裂孔面积均较对照组增大(P<0.05)，三种状态相比较，缩肛动作盆底整体向头腹侧移动，Valsalva动作盆底整体向背尾侧移动，Valsalva动作时肛提肌裂孔面积大于静息状态，也大于缩肛动作，静息状态与缩肛动作相比，差异无统计学意义(P>0.05)。结论： 子宫脱垂患者肌肉收缩与舒张功能均下降，经会阴盆底三维超声检查能评估子宫脱垂患者肛提肌裂孔的解剖及功能改变。

女性盆底是由肛提肌和筋膜组织锚定于骨盆壁而共同组成的封闭骨盆出口的肌肉结缔组织结构，是对盆底器官起着重要支持作用的肌性一弹力系统，动态调节着膀胱储尿、二便功能，尿失禁、粪失禁及盆底器官脱垂等盆底功能障碍性疾病与这些支持组织的形态结构和功能密切相关[1]。女性盆底功能障碍性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)是由于盆底结构形态及功能异常而引起的一系列疾病的总称，主要包括盆腔器官脱垂(Pelvic organ proplapse，POP)和压力性尿失禁(Stress urinary incontinence，SUI)两大类。研究显示，妊娠和分娩是盆底发生损伤及缺陷的第一位独立危险因素[2]。随着年龄增长，女性盆底结构松弛，功能减退，盆底功能障碍性疾病的发病率明显增加。女性发生盆腔脏器脱垂的危险性达30%～50%[3]，而子宫切除术后阴道残断脱垂的发生率达0．2 %～43 %[4]，特别是子宫脱垂患者单独行子宫切除后阴道残断脱垂的发生率更高。本研究应用盆底三维超声检查，观察子宫脱垂女性肛提肌裂孔的变化，并与正常女性盆底对照，探讨盆底肌群的解剖及功能改变与子宫脱垂的相关性。

资料与方法

1 一般资料 收集2014年1月至2016年12月我院就诊的子宫脱垂妇女72例(子宫脱垂组)，年龄53～75岁，所有入选对象均无盆腔其它器官脱垂，无慢性咳嗽便秘史，无尿失禁史，无严重内、外科疾病。同期选择无子宫脱垂的健康妇女65例(对照组)，年龄50～72岁。两组妇女均3个月内未使用过雌激素类药物，均排除神经系统疾病、盆腔手术、盆腔占位以及泌尿生殖道急性炎症。两组妇女均行经会阴盆底二维、三维超声检查，且年龄、身高、体重比较，差异均无统计学意义(二者P>0.05)，见表l。本研究经医院伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

表1 子宫脱垂组妇女与对照组妇女一般情况比较

2 仪器及检查方法 采用美国GE公司生产Voluson E8 Expert彩色超声诊断仪，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三维容积探头，频率范围分别为5～9 MHz、4～8 MHz，探头二维发射角度分别为146、70，摆动角度分别为135、85，步进角度均为5。

具体检查方法：嘱受试者排空直肠和膀胱，取仰卧截石位，探头外覆避孕套，分开两侧大阴唇，置探头于会阴部尿道外口与阴道外口之间，适度加压探头以能够清晰显示耻骨联合、尿道、阴道及直肠肛管连接部的矢状面为基础平面，调节增益等参数，获得满意的二维图像。然后行容积扫描，调整选择框至合适大小，包括耻骨联合、膀胱颈、尿道、阴道、远端直肠及近端肛管，动态观察受检者静息状态、缩肛动作及Valsalva动作时的盆底二维及三维变化，观察肛提肌及肛提肌裂孔的形态，测量肛提肌裂孔的面积、周长。每位受检者的三种状态均扫查2次。

3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，多组间比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组经会阴盆底三维超声检查声像图特点 对照组肛提肌裂孔呈菱形，结构完整，形态紧凑，肛提肌裂孔内尿道、阴道、直肠从前至后呈直线依次排列，两侧耻骨直肠肌对称且连续性好。子宫脱垂组肛提肌裂孔内的结构比对照组妇女疏松，回声变弱，7例(9.7%)子宫脱垂妇女可观察到单侧或双侧耻骨直肠肌撕裂。静息状态、缩肛动作和Valsalva动作3种状态下相比较，缩肛状态盆底整体向头腹侧移动，Valsalva动作盆底整体向背尾侧移动。

2 两组经会阴盆底三维超声肛提肌裂孔各项测量指标 子宫脱垂组妇女在静息状态、缩肛动作和Valsalva动作3种状态下测得的盆底肛提肌裂孔面积及周长均大于对照组，差异均有统计学意义(二者P<0.05)。子宫脱垂组Valsalva动作时肛提肌裂孔面积及周长大于静息状态，也大于缩肛状态，静息状态与缩肛状态相比差异无统计学意义(二者P<0.05)；对照组肛提肌裂孔的面积及周长在Valsalva动作时均最大，静息状态其次，缩肛动作时均最小，差异均有统计学意义(二者P<0.05)，见表2。

表2 两组妇女三种状态肛提肌裂孔周长面积比较

讨 论

肛提肌是一个向前中度倾斜的立体结构，包括耻尾肌和髂尾肌，两侧髂尾肌与背侧耻尾肌纤维一起，在盆底的底部形成一个蓬架样吊床[5]，临床上称其为肛提肌板。以往的研究发现，产后盆底功能障碍与肛提肌变化有关，肛提肌有支撑作用，耻尾肌薄弱的妇女有可能发展为尿失禁、子宫脱垂。

随着人口的老龄化，PFD患者发病率逐渐增高。但由于盆底组织和器官相对较为封闭和隐匿，物理检查和生物学试验往往不能全面地发现和诊断PFD。运用三维超声技术观察女性盆底结构，对肛提肌裂孔进行成像方面的临床价值已得到肯定[6]，并能有效评估术后盆底结构的改变程度[7]，对观察盆底解剖结构有较高的可靠性以及图像重建和测量结果的精准性[8-9]。部分学者[10-11]将三维超声与磁共振检查做比较，静息状态的盆底检查二者临床价值相似。而三维超声可以动态观察盆底解剖变化，为临床提供更多信息，已被广泛应用于盆底功能障碍性疾病的诊断和治疗后的疗效评估。

本研究正常对照妇女组超声测量参数中，Valsalva动作肛提肌裂孔测值最大，静息状态次之，缩肛动作最小，表明了正常妇女盆底肌肉收缩与舒张功能的特点。子宫脱垂组妇女三种状态下的肛提肌裂孔面积均较对照组增大，三种状态相比较，Valsalva动作时肛提肌裂孔面积及周长较对照组明显增大，表明肛提肌舒张受损，静息状态与缩肛状态相比数据测值无明显差异，说明收缩功能也有所下降，这为研究盆腔器官脱垂治疗提供了影像学依据。

无论静息状态还是Valsalva动作时肛提肌裂孔面积均与盆腔器官下降的距离高度相关，且裂孔面积与盆底器官下降程度也相关，这说明即使在肛提肌没有损伤的情况下，肛提肌的形态结构对支撑盆底器官仍然起到重要的作用。静息状态时，子宫脱垂患者的肛提肌裂孔较对照组增大，可能是由于肛提肌静息状态张力下降，并伴随肌肉的粘弹性特性改变[12]。因此，即使剖宫产不会损伤肛提肌，但是由于孕产妇自身肛提肌形态及肛提肌裂孔解剖改变的特点，而可能出现盆腔器官脱垂。

当前，应用三维超声观察肛提肌裂孔的价值已得到国内外学者的广泛肯定[13-14]，并且有研究显示其应用价值在某些方面可能优于MRI。Weinstein等[9]肯定了盆底三维超声观察盆底解剖结构的可靠性以及图像重建和测量结果的精准性。在三维超声重建图像中，肛提肌显示的主要为耻骨内脏肌群，包括耻骨阴道肌、耻骨直肠肌及耻尾肌。本研究子宫脱垂组中，7例(9.7%)妇女可观察到单侧或双侧耻骨直肠肌撕裂，静息状态发现肌肉形态异常，缩肛动作时均确定撕裂。Dietz等认为肛提肌尿道间距、肛提肌耻骨联合间距可作为临床诊断肛提肌断裂的指标。通常在肛提肌收缩的时候，缺损会更容易被发现，肛提肌裂孔出现扭曲，在Valsalva动作时，缺损会进一步扩大，这在观察治疗效果中起到很重要的作用。肛门括约肌损伤的早期诊断和修复对产后妇女生活质量的提高十分有利，经会阴探查肛门括约肌也已开始用于临床，经会阴肛门括约肌成像对产后女性的产时肛门括约肌损伤探查可以进一步积累资料。

综上，经会阴三维超声能够显示女性盆底的解剖结构及功能变化，可用于观察盆底解剖结构及评估耻骨内脏肌功能，本研究通过盆底三维超声检查发现，子宫脱垂妇女盆底肌肉收缩及舒张功能均下降，肛提肌裂孔面积及周长增大，这些改变与子宫脱垂密切相关。

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Characteristicsofpelviclevatoranimuscleinpatientswithprolapseofuterusdetectedbytransperinealthree-dimensionalultrasonography

Liu Li, Mu Liang, Wei Aihua, et al.

Ultrasound Diagnosis Center, Shaanxi Provincial People’s Hospital(Xi’an 710068)

Objective: To explore the value of transperineal ultrasonography in detecting the levator ani muscle morphological changes of female with prolapse of uterus．Methods: 72 female patients with uterine prolapse underwent transperineal three-dimensional ultrasound investigation．The morphological characteristics of pelvic diaphragm hiatus，the perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus were measured at rest, on maximum pelvic floor contraction and maximum Valsalva by three-dimensional ultrasound, respectively．Results: The perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus in patients with uterine prolapse were significantly increased than those in control group, at rest, on maximum pelvic floor contraction and maximum Valsalva respectively． The perimeter and area of pelvic diaphragm hiatus in patients with uterine prolapse were significantly biggest on maximum Valsalva, but there was no significant difference between at rest and on maximum contraction. Conclusion: Both the contractile and diastolic functions of the patients with uterine prolapse decrease. The dynamic three-dimensional ultrasonography is an effective method for the determination of levator ani muscle in female patients with prolapse of uterus．

Uterine prolapse Pelvicfloor @Levator ani muscle Ultrasonography

*国家自然科学基金青年项目 (81501238)

陕西省科技厅科学技术研究发展计划项目(2014K11-03-09-06)

子宫脱垂 骨盆底 @肛提肌 超声检查

R711

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.047

(收稿：2017-04-16)