经皮肾镜手术治疗上尿路结石合并脊柱畸形的临床分析

罗洪波 刘修恒 吕胜启 郭佳 陈志远

1武汉大学人民医院泌尿外科 430060 武汉 2黄石市第二医院

论著

经皮肾镜手术治疗上尿路结石合并脊柱畸形的临床分析

罗洪波1, 2刘修恒1吕胜启1郭佳1陈志远1

1武汉大学人民医院泌尿外科 430060 武汉2黄石市第二医院

目的探讨经皮肾镜手术治疗上尿路结石合并脊柱畸形的可行性、安全性及疗效。方法15例患者，男8例，女7例，年龄41～69岁。所有病例均经CT平扫+增强或CTU检查明确诊断为上尿路结石，结石大小为(35±19)mm。合并脊柱侧凸10例，胸椎后凸2例，腰椎后凸3例。经皮肾镜手术时体位选择为俯卧位或侧卧位。定位方法采用B超实时引导下经皮肾穿刺，必要时建立2个以上通道。术中采用钬激光碎石术或气压弹道联合超声碎石取石术。结果15 例患者共实施19侧肾脏经皮肾镜手术。 一期术中建立单通道15例，双通道4例。一期手术结石清除率为73.7%(14/19)。5侧肾脏残留结石中，2侧行二期经皮肾镜(PCNL)联合输尿管软镜(RIRS)钬激光碎石术，1侧行二期PCNL手术，术后复查KUB示3侧结石取净；2侧未进一步治疗。19侧肾脏经皮肾镜手术总的结石清除率为89.5%(17/19)。术后并发出血2例，发热3例，经保守治疗后好转。无感染性休克、腹腔脏器和大血管以及胸膜损伤等并发症发生。结论上尿路结石合并脊柱畸形采用经皮肾镜手术治疗，创伤小、疗效确切、安全性高；B超实时引导穿刺安全有效，可以有效地避免腹腔内脏器官的损伤。

经皮肾镜术；上尿路结石；脊柱畸形

上尿路结石是临床常见病和多发病。脊柱畸形是一种少见的脊柱疾患，脊柱畸形影响患者的正常生长发育，严重者可导致心肺功能下降，肢体活动不便甚至瘫痪，并给患者心理健康造成严重危害，导致生理和心理的双重疾患。上尿路结石合并脊柱畸形少见，其治疗较常规病例困难。2010年1月～2016年6月我们采取经皮肾镜手术方法治疗15例上尿路结石合并脊柱畸形的病例，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组15例患者，男8例，女7例，年龄41～69岁，平均(52.6±10.4)岁。所有病例均经CT平扫+增强或CTU检查明确诊断，并经B超检查确定皮肤与肾脏之间无重要脏器，具有建立皮肾通道的区域。多发性结石：左肾1例，右肾2例，双肾4例；左肾及左输尿管结石3例，右肾及右输尿管结石1例，左输尿管上段结石3例，右输尿管上段结石1例。结石大小平均(35±19)mm。肾脏无积水病例2例，轻度积水4例，中度积水5例，重度积水4例。脊柱侧凸10例(左侧凸7例，右侧凸3例)，胸椎后凸2例，腰椎后凸3例。合并高血压病4例，糖尿病1例，肾功能不全3例。全部病例均行心肺功能检查，心功能不全3例，15例病例均存在不同程度的限制性肺通气功能障碍。中段尿培养阳性5例。既往行体外碎石治疗2例，开放手术1例。本组所有病例均符合武汉大学人民医院所制定的负责人体试验委员会伦理学标准并得到该委员会的批准，均取得了患者的知情同意。

1.2 手术方法

15例患者术前常规行抗感染治疗，高血压、糖尿病和心肺功能不全病例病情控制满意后行手术治疗。麻醉方式采用气管插管全麻，于截石位下行术侧输尿管逆行插管，留置F6输尿管导管，然后根据患者脊柱畸形的情况选择不同的体位，10例脊柱侧弯的病例中俯卧位8例(图1)，侧卧位2例；2例胸椎后凸和3例腰椎后凸病例均选择侧卧位(图2)；术中以持续滴入0.9%氯化钠溶液形成人工肾积水。定位方法采用B超实时引导下经皮肾穿刺，穿刺径路的选择要避开肠道、肝脏或脾脏、胸膜、腹腔大血管等器官和组织，并根据

肾脏的结构特点、结石的分布位置和肾盏积水的程度决定目标肾盏，必要时建立2个以上通道。穿刺针在B超实时引导下成功进入目标肾盏后置入引导导丝，沿导丝逐步扩张至F18～22并留置相应的通道鞘。术中根据患者结石的大小和位置采用F9.8输尿管硬镜下钬激光碎石术或F20.8肾镜下气压弹道联合超声碎石取石术。术毕常规留置双J管、肾造瘘管和导尿管。

术后3～5 d行KUB或CT检查，观察结石的残留情况，如结石取净或患者不愿行二期手术，则于术后7～8 d拔除肾造瘘管及导尿管，3～4周后拔除双J管。如残留结石较多，必要时行二期手术处理。

图1 脊柱侧弯患者俯卧位

图2 脊柱后凸患者侧卧位

2 结果

4例双肾多发性结石患者均分期行经皮肾镜手术，因此本组共实施19侧肾脏的经皮肾镜手术，其中1例手术结果影像资料见图3。19侧肾脏的经皮肾镜手术中，一期手术建立单通道15侧(78.9%)，双通道4侧(21.1%)。残留结石直径≤4 mm为临床无意义残石，一期结石清除率为73.7%(14/19)。手术时间25～120 min，平均75 min。5侧肾脏残留结石中，2侧行二期经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术，1侧行二期经皮肾镜手术，术后复查KUB示3侧肾脏残留结石取净；2侧肾脏残留结石未进一步治疗。19侧经皮肾镜手术总结石清除率为89.5%(17/19)。术后并发出血2例，血红蛋白平均下降4.2 g/L，经输血、止血治疗后好转，术后出现发热3例(15.8%)，经抗感染治疗后缓解，无感染性休克、腹腔脏器和大血管以及胸膜损伤等并发症发生。

3 讨论

经皮肾镜手术作为一种微创手术在上尿路结石的治疗中具有极为重要的地位，对所有需开放手术干预的肾结石、其他治疗方法不能处理的输尿管结石均为经皮肾镜的适应证[1]。

脊柱畸形向侧方弯曲为脊柱侧凸畸形；向前方弯曲超过正常前屈度为前凸畸形，这种畸形非常少见；向后方弯曲超过正常后凸的范围则为后凸畸形。脊柱畸形可以产生背部隆起畸形，即“剃刀背”畸形，严重时还可产生“漏斗胸”或“鸡胸”畸形，同时可伴随双侧肩关节不平衡或者骨盆不平衡，以及双下肢不等长；后凸畸形还可引起患者身高减少，胸腔和腹腔容量减少，导致腹腔内脏移位；脊柱畸形严重时可引起心肺功能的损害，导致限制性肺通气功能障碍以及心功能不全等[2, 3]。本组15例病例中合并脊柱侧凸10例，后凸畸形5例，无前凸畸形，术前检查15例均发现有不同程度的限制性肺通气功能障碍，3例有心功能不全，与该疾病的发病率和病情特点相符合。

上尿路结石合并脊柱畸形的患者行经皮肾镜取石术较常规病例难度大，由于脊柱畸形导致胸腔的有效容积减少，肺顺应性差，出现限制性肺通气功能障碍[4]。同时心输出量减低，易出现心功能不全，患者较正常人对手术的耐受力变差，手术条件不佳。另外由于脊柱畸形引起腹腔容量的不规则变少，导致腹腔内脏器官以及大血管的位置发生变化，从而引起肾脏和输尿管与周围组织器官的解剖位置发生改变[5]，出现肾脏旋转不良、肾脏与输尿管角度改变，胸廓、肝脏、脾脏、肠道或者骨盆覆盖于肾脏的背面，从而影响穿刺径路的选择。而且在碎石清石的过程中，由于腹腔容量减少，肾脏位置变化而且与周围器官紧密接触，肾脏的活动度低，限制了输尿管镜或肾镜的移动范围，导致清石率减低。为提高手术的成功率，我们对本组病例术前常规行B超检查，并结合CT检查结果，确定皮肤与肾脏之间的穿刺径路无重要脏器，具有建立皮肾通道的“窗口”区域后才决定行经皮肾镜手术治疗。

术前泌尿系的检查以CTU检查为佳，它可以准确地展现肾脏的位置及与周围脏器的毗邻关系，肾脏积水情况，上尿路结石的大小、形状和位置，输尿管有无扩张或成角，有利于协助制定穿刺的目标肾盏，避免损伤腹内脏器、胸膜、大血管等[6, 7]。我们常规对本组病例行CT平扫+增强或CTU检查，可以准确地了解每一个病例的病情，以个体化的原则制定每一个病例的目标肾盏，从而提高了手术的成功率，避免了并发症的发生，因此本组病例的手术均无腹腔脏器和大血管以及胸膜损伤等并发症发生。

合并脊柱畸形的上尿路结石的经皮肾镜取石术的术中定位建议超声引导穿刺[8, 9]，因为超声定位可以实时全程引导，无放射性损害，使用方便，容易识别周围脏器，结合术前的CT可以做到精准穿刺，但需要术者经验丰富，B超技术水平高。X线定位也是一种方法，图像简单直观，但是X线定位对术者和患者均有放射性伤害，而且X线成像存在前后组织影像重叠，对于周围脏器如肝脾、胸膜、肠管的识别能力较差[10, 11]，特别在合并脊柱畸形时其定位更为困难。

A：术前；B：左侧经皮肾镜取石术后；C：右侧经皮肾镜取石术后。

图3影像学资料图

本组病例术中根据患者脊柱畸形的情况选择不同的体位，如俯卧位或侧卧位。体位的选择遵循以下原则：①有利于患者呼吸和循环稳定。②有利于术中麻醉的管理。③有利于经皮肾镜手术的通道建立和碎石取石[12]。畸形程度较轻的脊柱侧弯的患者同正常体型的大多数患者一样选择俯卧位，有利于穿刺扩张和碎石取石，而畸形严重的脊柱侧弯和脊柱后凸的患者选择侧卧位，既有利于麻醉管理和维持呼吸循环的稳定，还有利于获得满意的皮肾穿刺通道[13]。

二期手术方式的选择根据残余结石的大小和位置、一期通道的可行性以及肾盂肾盏的形态决定采用经皮肾镜手术或经皮肾镜联合输尿管软镜手术，对于二期手术中结石位于平行盏且建立另一皮肾通道困难的病例，可以选择经皮肾镜联合输尿管软镜的手术方法[14]，术中通过软镜使用钬激光将结石击碎或以套石篮将肾盏结石移位至肾盂或肾盏内再以钬激光碎石，然后通过经皮肾通道将结石取出[15]。本组病例的总的结石清除率是89.5%，有学者报道的一组16例肾结石合并脊柱畸形病例总的结石清除率为93.7%[16]，二组结果差别不大。结石清除率的结果与结石的大小、数目、位置、肾盂肾盏的结构、脊柱畸形的程度以及有无既往开放手术史有关。我们认为并非所有的残余结石都需积极的二期处理，本组有2例残余结石位于下组的平行盏内，盏颈口小，结石不易排出，考虑到结石不易移动造成尿路梗阻，而且患者不愿行积极的二期手术，予以保守治疗，随访6个月未见结石移位和尿路梗阻。

综上所述，上尿路结石合并脊柱畸形的病例可以采用经皮肾镜手术治疗，术前行CT检查明确肾脏与周围脏器的毗邻关系，术中采用合适的体位，以B超定位确定好穿刺径路，围手术期维护好患者的呼吸和循环功能，积极防治感染，经皮肾镜手术治疗上尿路结石合并脊柱畸形安全有效。

[1] Ramakumar S, Segura JW. Renal calculi. Percutaneous management. Urol Clin North Am, 2000,27(4):617-622.

[2] Lonstein LS, Moe's textbook of scoliosis and other spinal deformities. 3rd ed. PA: WB Saunders Co, 1995:219-256.

[3] Hedequist DJ. Surgical treatment of congenital scoliosis. Orthop Clin N Am, 2007,38(4):497-509.

[4] Koumbourlis AC. Scoliosis and the respiratory system. Paediatr Respir Rev, 2006,7(2):152-160.

[5] 杨蕾,梁会泽,吴继功,等.严重脊柱畸形患者腹部脏器超声影像特点分析.总装备部医学学报,2006,8(4):193-195.

[6] Roy C, Tuchmann C, Guth S, et al. Helical CT of urinary tract: clinical applications. J Radiol, 2000,81(9, SI):1071-1081.

[7] Thiruchelvam N, Mostafid H, Ubhayakar G. Planning percutaneous nephrolithotomy using multidetector computed tomography urography, multiplanar Reconstruction and three-dimensional reformatting. BJU Int, 2005,95(9):1280-1284.

[8] Hosseini MM, Yousefi A, Rastegari M. Pure ultrasonography-guided radiation-free percutaneous nephrolithotomy: report of 357 cases. Springerplus, 2015,4(1):313.

[9] 马凯,黄晓波,熊六林,等.超声引导下行经皮肾镜取石术处理脊柱畸形患者上尿路结石临床分析.中华医学超声杂志(电子版),2015,12(6):433-434.

[10] Basiri A, Ziaee AM, Kianian HR, et al. Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy: a randomized clinical trial. J Endourol, 2008,22(2):281-284.

[11] Wang K, Zhang P, Xu X, et al. Ultrasonographic versus Fluoroscopic Access for Percutaneous Nephrolithotomy: A Meta-Analysis. Urol Int, 2015,95(1):15-25.

[12] Karami H, Rezaei A, Mohammadhosseini M, et al. Ultrasonography-guided percutaneous nephrolithotomy in the flank position versus fluoroscopy-guided percutaneous nephrolithotomy in the prone position: a comparative study. J Endourol, 2010,24(8):1357-1361.

[13] Cracco CM, Scoffone CM, Poggio M, et al. The patient position for PNL: does it matter? Arch Ital Urol Androl, 2010,82(1):30-31.

[14] Hamamoto S, Yasui T, Okada A, et al. Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi: simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy. J Endourol, 2014,28(1):28-33.

[15] Scoffone CM, Cracco CM, Poggio M, et al. Endoscopic combined intrarenal surgery for high burden renal stones. Arch Ital Urol Androl, 2010,82(1):41-42.

[16] Izol V, Aridogan IA, Borekoglu A, et al. Percutaneous nephrolithotomy in prone position in patients with spinal deformities. Int J Clin Exp Med, 2015,8(11):21053-21061.

Percutaneousnephrolithotomyforpatientswithupperurinarytractcalculiandspinaldeformity

LuoHongbo1, 2LiuXiuheng1LyuShengqi1GuoJia1ChengZhiyuang1

(1Department of Urology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China;2The Second Hospital of Huangshi)

Luo Hongbo, drluohb@163.com

Objective: To explore the feasibility and safety of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for patients with upper urinary tract calculi and spinal deformity.MethodsA total of 15 patients (8 males, 7 females, age range: 41-69 years) with upper urinary tract calculi diagnosed by enhanced CT scanning or CTU were enrolled in the study. The average size of calculi was (35±19) mm. There were 10 cases of scoliosis, 2 cases of thoracic kyphosis and 3 cases of lumbar kyphosis. Operative positions (prone or lateral supine position) were determined based on the different conditions of spinal deformity. Patients underwent ultrasonography-guided PCNL. Two or more percutaneous accesses were established when necessary. Holmium laser lithotripsy or pneumatic lithotripsy was used in the operation.ResultsAmong the 15 patients, PCNL was performed on 19 sides. Single percutaneous access was established in 15 cases, and 2 accesses in 4 cases. One-stage stone clearance rate was 73.7% (14/19). Among the 5 cases with residual stones, 1 case underwent second-stage PCNL and 2 cases were given PCNL combined with flexible ureteroscopy (RIRS), and KUB showed the complete removal of calculi one month later; two patients were not treated thereafter. The total stone clearance rate was 89.5% (17/19). Two patients developed hemorrhage after the operation and recovered after conservative treatment. Fever occurred in 3 cases. No other complications were found, such as septic shock, injuries of organs and great vessels in the abdominal cavity.ConclusionsMinimal invasive PCNL is effective and safe for the treatment of patients with upper urinary tract calculi and spine deformity. Ultrasonography-guided puncture is found to be effective and safe, and can effectively avoid the injuries of abdominal organs.

percutaneous nephrolithotomy; upper urinary tract calculi; spinal deformity

罗洪波，drluohb@163.com

2017-05-24

R692

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.007