输尿管软镜治疗肾输尿管结石技巧探索(附860例报告)

李涵 胡兴平 张力 邓林

1成都市第五人民医院泌尿外科 611130 成都

论著

输尿管软镜治疗肾输尿管结石技巧探索(附860例报告)

李涵1胡兴平1张力1邓林1

1成都市第五人民医院泌尿外科 611130 成都

目的探讨输尿管软镜治疗肾输尿管结石的有效性、安全性，在临床实践中探索软镜手术技巧。方法2014年3月～2016年4月，应用输尿管软镜结合钬激光治疗肾输尿管结石860例，其中单纯性肾结石406例，结石直径(1.45±0.46)cm，单纯性输尿管结石178例，结石直径(0.92±0.24)cm，肾及输尿管结石276例，其中肾结石直径(0.91±0.47)cm，输尿管结石直径(0.85±0.23)cm。结果术前均不预先留置双J管，一期手术成功率98.84%，一次性进鞘成功率96.28%，二次碎石率2.21%，手术时间(61.72±31.20)min，术中出血量(3.40±2.88)ml，术后住院时间(5.30±3.33)d(不包括再次手术者)，术后并发症发生率11.86%，术后1个月清石率72%，术后3个月清石率86%。结论输尿管软镜结合钬激光治疗肾输尿管结石安全、有效、成功率高、术后恢复快、并发症少；一期手术成功率高；碎石困难者经过手术技巧改良，成功率明显提高。

输尿管软镜；钬激光；肾结石；输尿管结石

泌尿系结石(urolithiasis)是泌尿外科三大疾病之一，因生活习惯、地理位置和种族的不同，患病率为1%～15%[1]，发病率为0.04%～0.40%[2]。泌尿系结石是由多种病理因素相互作用而引起的泌尿统内的结石病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石等，临床上以肾结石最为多见[3]。随着腔道内镜技术的不断发展、碎石设备和取石工具的不断完善，泌尿系结石的治疗发生了革命性的变迁，传统的开放手术已逐渐被以腔道内镜为代表的微创治疗手段所取代[4]。目前肾结石的治疗依据病情可选择体外冲击波碎石(extracorporeal shock wavelithotripsy, ESWL)[5]、经皮肾镜取石术(percutane-ous nephrolithotomy, PCNL)[6]、经输尿管软镜取石术(flexible ureteroscope lithtripsy, FURL)[7]。部分肾结石可经ESWL治疗，但是结石成分和位置等因素却影响其碎石效果[8]。PCNL理论上可处理绝大多数肾结石，尤其是在≥2 cm的肾结石治疗中，更是被广泛采用[9]。PCNL 疗效虽确切，但创伤性大、并发症较多[10]。比较而言，输尿管软镜治疗肾结石是通过人体泌尿系自然腔道逆行进入肾盂、肾盏并配合以钬激光碎石，因其具备微创、安全和有效的特点，正在被越来越多的泌尿外科医生所关注和使用[11]。

我院于2012年开始使用纤维输尿管软镜行钬激光治疗肾结石，自2013年7月购入F7.5Storz Flex X2电子输尿管软镜(型号：11278VU)及Storz纤维输尿管软镜(型号：11278A1)，现将2014年3月～2016年4月输尿管软镜治疗肾、输尿管结石860例手术资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究共860例患者，术前均以彩超、X线或CT明确为肾、输尿管结石。男506例，女354例，年龄23～74岁，平均(48.09±12.04)岁。其中肾结石406例，结石直径(1.45±0.46)cm(多发结石者，按每颗结石最大直径之和计算)，左侧250例，右侧156例；输尿管结石178例，结石直径(0.92±0.24)cm，左侧98例，右侧80例，上段118例，中段60例；肾结石合并输尿管结石共276例，其中肾结石直径(0.91±0.47)cm，输尿管结石直径(0.85±0.23)cm，均为同侧肾输尿管结石，左侧148例，右侧128例，上段输尿管结石173例，中段输尿管结石103例。

纳入标准：通过向患者交代病情，告知ESWL、PCNL、腹腔镜切开取石、FURL等手术方式各自优缺点，均为患者自愿选择软镜手术方式，不告知患者试验目的；一次住院先后行双侧软镜手术者，术后住院时间按两次手术间隔天数统计；术前均未预先留置双J管。

排除标准：严重心肺疾病，无法耐受手术者；肾脏重度积水；肾结石直径大于3 cm；双侧结石同时手术。

病例一般资料见表1。

项目结石直径/cm侧别/例左侧右侧性别/例男女位置/例上段中段单纯肾结石1．45±0．46250156278128--输尿管结石0．92±0．2498801057311860肾输尿管结石-148128123153--肾结石0．91±0．47------输尿管结石0．85±0．23----173103

1.2 手术方法

患者均采用全麻，截石位，常规消毒铺巾，在超滑导丝引导下先用Wolf F8/9.8或F6/8.6(型号：8705.402)输尿管硬镜进入患侧输尿管，并上至输尿管中段以扩张输尿管，留置导丝后退镜，然后沿导丝放置F12～14或F9.5～11.5(根据输尿管粗细及输尿管开口大小选择型号)Cook Flexor输尿管软镜导引鞘(男鞘：FUS-120045、FUS-095045；女鞘：FUS-095035、FUS-120035)，感觉明显阻力时停止推入(宁浅勿深)，退出内芯和导丝，粗鞘沿软镜鞘置入F7.5Storz Flex X2电子输尿管软镜(11278VU)，细鞘则使用Storz纤维输尿管软镜(11278A1)(因电子软镜无法通过粗鞘)。观察镜鞘位置良好、无输尿管肾盂穿孔等损伤后，寻找到结石，连接科医人100 W钬激光碎石机，置入200 μm光纤碎石，碎石功率<30 W(0.6～1.0 J/10～35 Hz)。术中使用EMS第四代超声碎石机灌注泵持续泵入0.9%氯化钠溶液，速度小于0.2 L/min(视视野清晰度适当调节)，肾内压力保持在1.96～3.92 kPa(20～40 cm H2O)[12]。将结石粉碎至<4 mm碎块(与光纤对比判断碎石直径)[13]，仔细检视各肾盏避免结石残留后，在视野监视下退出输尿管软镜和软镜鞘，常规留置双J管4周[14]。

1.3 观测指标

一期手术成功率、一次性进鞘成功率、手术时间、术中出血量、二次碎石率、术后住院时间、术后并发症发生率、术后1个月及3个月清石率。

2 结果

32例患者因输尿管狭窄无法一期放置输尿管通道鞘，其中22例裸镜进镜完成手术，10例留置双J管后1周行软镜手术成功放入通道鞘，一次性进鞘成功率96.28%(828/860)，一期手术成功率98.84%(850/860)。18例肾结石病例因结石直径较大、质地较硬、定位困难等原因，碎石操作时间超过120 min而终止手术，1周后再次行软镜手术，二次碎石率2.12%(18/850)，手术时间(61.72±31.20)min、术中出血量(3.40±2.88)ml、术后住院时间(5.30±3.33)d(不包括再次手术者)、术后并发症发生率11.86%(102/860)(94例患者术后发热，体温最高达40℃，持续时间不超过3 d，8例发生尿源性脓毒血症，转入监护室，但均康复出院，无死亡、严重血尿及输尿管撕脱等严重并发症发生)、术后1个月清石率72%(619/860)(X线或CT检查结石排净的比例)、术后3个月清石率86%(740/860)。

3 讨论

在输尿管软镜操作过程中会遇见无法进镜、无法碎石、无法进鞘、视野不清等问题，我们在工作中通过不断阅读文献，摸索总结，现将经验及技巧报告如下。

输尿管软镜作为目前治疗肾、输尿管结石最微创的手术方式，因其通过人体自然腔道进行操作，使“无创”的概念更上一台阶。现临床上输尿管软镜手术主要用于直径<1.5 cm的肾结石的治疗[15]。输尿管软镜应用于肾、输尿管结石效果较好，成功率高，对直径>2 cm的肾结石进行输尿管软镜手术治疗有一定难度[16]，建议对于密度值较小(<1 000 HU)的结石可进行尝试[17]，我们的研究结果证实了上述观点。

目前较多专家主张行输尿管软镜手术前预先留置输尿管支架管，留置时间长短不定[18]，术前留置2周为普遍观点[19]，而我们进行软镜手术前均未留置支架管，一次性进鞘率为96.28%，即或无法留置软镜鞘者，大部分也可裸镜进镜治疗，成功率为68.75%(22/32)，我们认为术前无需常规留置输尿管支架管，无需增加患者负担，无需延长治疗周期。

因术前未留置双J管，在进鞘过程中常会遇见输尿管狭窄导致进鞘困难，通过我们不断总结经验，本资料中病例均顺利进鞘，现将经验分享如下：①输尿管开口狭窄或成角者，盲进软镜导引鞘容易使鞘盘于膀胱，此时可用F6/8.6输尿管硬镜进入尿道，在其监视下旋转进鞘；②若输尿管较细，进鞘困难，可退出外鞘，先将导引鞘内芯放入输尿管，因内芯质地软，且较细，均能顺利放入输尿管内，再将内芯尾端固定卡口处剪除，缝合一根输尿管插管于尾端，起到延长内芯的作用，固定内芯，再将外鞘顺内芯推入输尿管，试验证实均能顺利进鞘；③若输尿管狭窄，只要导引鞘能放进输尿管开口内，能予以固定，则无需到达结石位置，可利用软镜自身柔韧性直接进入输尿管，此时因镜鞘在体外暴露部分太长，导致软镜无法到达肾脏，则可剪去部分外鞘；④若外鞘引流不畅，可在鞘内放入超滑导丝起到内引流的作用。现有输尿管扩张导管及球囊扩张器可进行输尿管狭窄扩张，但因成本较昂贵，对于基层医院难以普遍开展。

总的来说，输尿管软镜手术因其无创、有效的显著优势，其大力开展将会造福于广大结石患者，必然会成为泌尿系结石下一个治疗的里程碑[20]。本研究也存在一定不足，如：该研究中未对电子软镜及纤维软镜分别进行统计，可能存在一定操作偏倚；目前对输尿管软镜术后远期的清石率尚缺乏客观的统计[21]等，希望以后通过更为严谨的随访及统计方法，更好地研究输尿管软镜的优缺点。

[1] Gupta S, Lodh B, Singh AK, et al. Comparing the efficacy of tamsulosin and silodosin in the medical expulsion therapy for ureteral calculi. J Clin Diagn Res, 2013,7(8):1672-1674.

[2] 王新阳,贺大林,徐珊,等.泌尿系结石成分450例分析.现代泌尿外科杂志,2013,18(4):359-361.

[3] Fazil Marickar YM. Commentary on "Large impacted upper ureteral calculi: A comparative study between retrograde ureterolithotripsy and percutaneous antegrade ureterolithotripsy in the modified lateral position". Urol Ann, 2013,5(3):146-147.

[4] Mandal S, Singh V, Sankhwar S. Re: Netsch et al.: Impact of preoperative ureteral stenting on stone-free rates of ureteroscopy for nephroureterolithiasis: a matched-paired analysis of 286 patients (Urology 2012;80:1214-1220). Urology, 2013,81(3):698.

[5] 田雨,卢剑,肖春雷,等.输尿管软镜在泌尿外科疾病诊断及治疗中的应用.中国微创外科杂志,2013,13(4):322-326.

[6] 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社,2011:242-256.

[7] 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社,2008:1432-1980.

[8] 施小东,程跃,邱中笑,等.电子输尿管镜碎石术治疗肾结石疗效观察.现代实用医学,2010,22(9):1018-1019.

[9] Osman MM, Alfano Y, Kamp S, et al. 5-year follow-up of patients with clinically insignificant residual fragments after extracorporeal shockwave lithotripsy. Eur Urol, 2005,47(6):860-864.

[10] 牛超,廖邦华,罗德毅,等.经输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术治疗肾结石的有效性和安全性的系统评价.中国循证医学杂志,2013,13(7):868-874.

[11] 石美鑫.实用外科学.2版.北京:人民卫生出版社,2005:2405-2410.

[12] 马建伟,程跃.输尿管软镜碎石技术新进展.国际泌尿系统杂志,2012,32(2):254-256.

[13] Michel MS, Ttojan L, Rassweiler JJ. Complications in percutaneous nephrolithotomy. Eur Urol, 2007,51(4):899-906.

[14] Hyams ES, Munver R, Bird VG, et al. Flexible ureterorenscopy and holmiun laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience. J Endourol, 2010,24(10):1583-1588.

[15] Akman T, Binbay M, Ozhor F, et al. Comparison of percutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2-4 cm stones: a matched-pair analysis. BIU Int, 2012,109(9):1384-1389.

[16] Aboumarzouk OM, Monga M, Kata SG, et al. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones >2 cm: a systematic review and meta-analysis. J Endourol, 2012,26(10):1257-1263.

[17] 薛蔚,潘家骅,陈海戈,等.输尿管软镜激光碎石治疗肾结石338例报告.中国微创外科杂志,2009,9(3):213-215.

[18] 孙颖浩,高旭,高小峰,等.输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石78例.临床泌尿外科杂志,2004,19(3):139-141.

[19] 高小峰,李凌,彭泳涵,等.输尿管软镜联合钬激光治疗2～4 cm肾结石疗效分析.微创泌尿外科杂志,2013,2(1):47-49.

[20] 刘建河,潘春武,李瑞鹏,等.输尿管软镜下钦激光碎石处理直径>2cm肾结石.中国微创外科杂志,2014,14(2):132-138.

[21] Gu SP, Huang YT, You ZY, et al. Clinical effectiveness of the PolyScope endoscope system combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of upper urinary calculi with a diameter of less than 2 cm. Exp Ther Med, 2013,6(2):591-595.

Skillsofflexibleureteroscopeinthetreatmentofrenalandureteralcalculi(areportof860cases)

LiHan1HuXingping1ZhangLi1DengLin1

(1Department of Urology, the Fifth People's Hospital of Chengdu, Chengdu 611130, China)

Hu Xingping, 24919678@qq.com

Objective: To discuss the effectiveness and safety of flexible ureteroscope in the treatment of renal and ureteral calculi and investigate the techniques of the procedure with flexible ureteroscope during clinical practice.MethodsBetween March 2014 and April 2016, 860 cases of renal and ureteral calculi were treated with flexible ureteroscope combined with holmium laser treatment, including 406 cases of simple renal calculi with (1.45±0.46) cm in diameter and 178 cases of simple ureteral calculi with (0.92±0.24) cm in diameter, and 276 cases of renal and ureteral calculi [including renal calculi of (0.91±0.47) cm in diameter and ureteral calculi of (0.85±0.23) cm in diameter].ResultsDouble-J tube was not placed before operation. The success rate of one-stage operation was 98.84%. The success rate of sheath placement at a single attempt was 96.28%. The incidence of another lithotripsy was 2.21%. The duration of operation was (61.72±31.20) min. The volume of blood loss during operation was (3.40±2.88) mL. The duration of hospitalization after operation was (5.30±3.33) days (excluding patients with another operation). The incidence of complications after operation was 11.86%. The percentage of patients without calculus one month after operation was 72%. The percentage of patients without calculus 3 months after operation was 86%.ConclusionsThe flexible ureteroscope combined with holmium laser treatment was safe and effective for renal and ureteral calculus, which features high success rate and rapid recovery after operation and less complications. The success rate of one-stage operation was high. For patients whose calculi are difficult to break, the modification of operation technique can significantly improve the success rate.

flexible ureteroscope; holmium laser; renal calculus; ureteral calculus

胡兴平，24919678@qq.com

2016-10-09

R692.4

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.004

成都市科技惠民技术研发项目(2015-HM01-00273-SF)