肾肿瘤伴静脉瘤栓“301分级系统”及手术策略(附100例病例分析)

黄庆波 彭程 顾良友 王保军 刘侃 杜松良 范阳 吕香君 沈诞 唐露 李新涛 史涛坪 李宏召 朱捷 郭刚 陈光富 徐阿祥 宋涛 符伟军 董隽 张磊 胡明根 肖苍松 王海屹 刘凤永 马鑫 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 中国人民解放军总医院肾脏疾病国家重点实验室 100853 北京 2中国人民解放军总医院肝胆外二科 3中国人民解放军总医院心血管外科 4中国人民解放军总医院影像科 5中国人民解放军总医院介入放射科

论著

肾肿瘤伴静脉瘤栓“301分级系统”及手术策略(附100例病例分析)

黄庆波1彭程1顾良友1王保军1刘侃1杜松良1范阳1吕香君1沈诞1唐露1李新涛1史涛坪1李宏召1朱捷1郭刚1陈光富1徐阿祥1宋涛1符伟军1董隽1张磊1胡明根2肖苍松3王海屹4刘凤永5马鑫1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 中国人民解放军总医院肾脏疾病国家重点实验室 100853 北京2中国人民解放军总医院肝胆外二科3中国人民解放军总医院心血管外科4中国人民解放军总医院影像科5中国人民解放军总医院介入放射科

目的介绍肾肿瘤伴静脉瘤栓“301分级系统”以及对应的手术策略，并评价其安全性及可行性。方法总结中国人民解放军总医院泌尿外科2013年6月～2017年8月对100例肾肿瘤伴静脉瘤栓形成患者手术治疗经验，提出“301分级系统”。右肾静脉瘤栓为0级，手术策略为右肾根治性切除术；左肾静脉瘤栓根据是否超过肠系膜上动脉分为0a及0b级。下腔静脉瘤栓分为四级：第一肝门以下的下腔静脉瘤栓为Ⅰ级，第一肝门以上至第二肝门Ⅱ级，第二肝门至膈肌水平为Ⅲ级，膈肌以上为Ⅳ级。按瘤栓分级不同手术策略包括是否需要术前肾动脉栓塞，是否需要翻肝、阻断肝脏血流和是否需要采用静脉转流或体外心肺循环。回顾性分析患者临床病理资料，手术时间、出血量、住院时间及手术并发症等指标。结果100例肾肿瘤伴静脉瘤栓患者纳入分析，其中男77例，女23例，平均年龄56岁(23～81岁)。按“301分级系统”分级，0(左侧0a)级40例，0b级6例，Ⅰ级32例，Ⅱ级15例，Ⅲ级6例，Ⅳ级1例。100例手术均按照“301分级系统”对应的手术策略顺利完成手术，其中开放手术13例，腹腔镜手术19例，机器人手术68例，无术中瘤栓脱落致死病例，1例出现肠道损伤，2例损伤脾脏。中位手术时间164 min(43～465 min)，其中0a级为109.5 min(43～324 min)，0b级196 min(120～348 min)，Ⅰ级170 min(76～422 min)，Ⅱ级240 min(130～360 min)，Ⅲ级337 min(255～465 min)，Ⅳ级336 min，各组间差异有统计学意义(P<0.001)。中位出血量400 ml(20～7 000 ml)，0a级为100 ml(20～2 000 ml)，0b级450 ml(100～3 000 ml)，Ⅰ级425 ml(20～4 500 ml)，Ⅱ级1 200 ml(100～4 000 ml)，Ⅲ级2 600 ml(500～7 000 ml)，Ⅳ级3 000 ml。各组间差异有统计学意义(P<0.001)。术后所有患者均恢复良好出院，中位术后住院时间7 d(3～30 d)。术后病理提示透明细胞癌79例，乳头状细胞癌9例，其余类型12例。结论根据“301分级系统”制定肾肿瘤伴静脉瘤栓手术策略处理是安全可行的，但仍须多中心及更多病例进行验证。

肾肿瘤；肿瘤瘤栓形成；机器人手术；腹腔镜手术；分级系统

肾肿瘤伴静脉瘤栓形成占肾癌的4%～10%[1]，目前手术为最有效的方法，可以提高患者的总生存率[2～4]，无转移患者术后5年生存率达60%[5, 6]。但是手术风险高，最主要而且致命的并发症为瘤栓脱落导致肺栓塞以及大出血。随着外科技术及理念的演变，瘤栓治疗的手术策略也发生变化。在开放手术年代，Mayo分级系统对手术的策略的制定发挥了重要作用[1]。进入以腹腔镜及机器人手术为代表的微创年代，Mayo分级系统对指导手术策略的制定存在局限性。因此，根据中国人民解放军总医院单中心100例肾癌伴静脉瘤栓手术经验，我们提出了“301分级系统”，并按照每一分类对应一类手术策略的原则制定相应的手术策略。下面介绍“301分级系统”以及相应的手术策略，并分析其安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2013年6月～2017年8月中国人民解放军总医院泌尿外科行手术治疗的100例肾肿瘤伴下腔静脉瘤栓患者的临床资料。男77例，女23例，年龄23～81岁，平均57岁。体质指数17.3～34.7 kg/m2，平均24.6 kg/m2。术前诊断为肾肿瘤伴下腔静脉瘤栓，并且于术前1周内复查磁共振(MRI)明确瘤栓高度及是否伴有瘤栓近端或远端血栓形成。根据MRI上瘤栓顶部与肾静脉入口、肠系膜上动脉、第一肝门、第二肝门、膈肌等解剖的关系将瘤栓进行分级(图1)。根据经验，静脉血栓形成对手术影响较大，为防止静脉血栓形成，常规术前采用肝素进行抗凝治疗。对于Ⅲ级或Ⅳ级瘤栓，根据患者意愿可尝试术前靶向治疗，如瘤栓降级则降低手术难度及风险，如瘤栓进展则尽快行手术治疗。

图1 瘤栓分级示意图

1.2 手术方法

“301分级系统”及对应的手术策略见表1。根据术前MRI判定瘤栓高度及解剖关系并进行分级(图2)，然后按照每一类静脉瘤栓对应一类手术策略的原则制定手术方案。右肾静脉瘤栓为0级，手术策略为右肾根治性切除术；左肾静脉瘤栓根据是否超过肠系膜上动脉分为0a及0b级，0a级行左肾根治切除术，0b级术前行左肾动脉栓塞，先左侧卧位离断左肾静脉与下腔静脉，然后换体位行左肾根治性切除术；第一肝门以下的下腔静脉瘤栓为Ⅰ级，不需翻肝，只需要抬起肝脏，离断1～3根肝短静脉；第一肝门以上至第二肝门Ⅱ级，需要翻右侧肝叶，不阻断肝脏血流，离断2～5根肝短静脉；第二肝门至膈肌水平为Ⅲ级，需要翻左侧及右侧肝叶，并且阻断肝门血流，术中根据情况行静脉-静脉转流，离断更多肝短静脉；膈肌以上为Ⅳ级，需建立心肺体外循环，阻断上腔静脉及膈肌以上下腔静脉行胸腔镜分段取出心房瘤栓、然后阻断肝门血管，及瘤栓远端下腔静脉及各属支。对于0级或者0a级瘤栓，首选腹腔镜手术，对于0b或者下腔静脉瘤栓，首选机器人手术，若肿瘤体积较大，有复杂手术史及心脏等器官功能不全，需缩短手术时间或建立静脉转流等则选择开放手术。

1.3 术后处理及统计学方法

术后根据手术时间、出血量及术并发症及情况及麻醉评估，如病情较重则转重症监护病房，病情好转后转回普通病房。密切观察生命体征、下肢水肿、血栓形成及腹腔引流情况，复查血常规、凝血及血生化。病情轻者术后第1天可下床活动。腹腔引流量连续48 h小于200 ml，可拔管。术后3个月复查肾脏CT或(和)超声、总肾功能及分肾功能，此后每3～6个月复查肾脏增强CT或MRI。回顾性分析患者临床病理资料，手术时间、出血量、住院时间及手术并发症等指标，连续数据组间差异采用方差分析，分类数据采用卡方检验，采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。

2 结果

100例肾肿瘤伴静脉瘤栓患者纳入分析，其中男77例，女23例，平均56岁(23～81岁)。100例静脉瘤栓按Mayo Clinic 分级系统分级，0级46例，Ⅰ级12例，Ⅱ级35例，Ⅲ级6例，Ⅳ级1例。按“301分级系统”分级，0(左侧0a)级40例，0b级6例，Ⅰ级32例，Ⅱ级15例，Ⅲ级6例，Ⅳ级1例。100例手术均按照“301分级系统”对应的手术策略进行，均顺利完成，其中开放手术13例，腹腔镜手术19例，机器人手术68例，无术中瘤栓脱落致死病例，1例出现肠道损伤，2例损伤脾脏。中位手术时间164 min(43～465 min)，其中0a级为109.5 min(43～324 min)，0b级196 min(120～348 min)，Ⅰ级170 min(76～422 min)，Ⅱ级240 min(130～360 min)，Ⅲ级337 min(255～465 min)，Ⅳ级336 min，各组间差异有统计学意义(P<0.001)。中位出血量400 ml(20～7 000 ml)，0a级为100 ml(20～2 000 ml)，0b级450 ml(100～3 000 ml)，Ⅰ级425 ml(20～4 500 ml)，Ⅱ级1 200 ml(100～4 000 ml)，Ⅲ级2 600 ml(500～7 000 ml)，Ⅳ级3 000 ml。各组间差异有统计学意义(P<0.001)。术后所有患者均恢复良好出院，中位术后住院时间7 d(3～30 d)。术后病理提示透明细胞癌78例，乳头状细胞癌9例，其余类型13例。

表1 “301分级系统”的解剖标志及对应手术策略

A：Level 0a； B：Level 0b； C：Level Ⅰ； D：Level Ⅰ； E：Level Ⅱ； F：Level Ⅲ； G：Level Ⅲ； H：Level Ⅳ。红色虚线为第一肝门；绿色虚线为第二肝门。

图2术前MRI判定瘤栓高度及解剖关系

3 讨论

肾肿瘤伴静脉瘤栓手术风险极高，随时面临大出血及瘤栓脱落致死的风险。如何根据术前影响学特征及解剖特点，按照每一类瘤栓对应一类手术策略的原则制定手术方案，降低该类手术的风险，是每一种分级系统的意义所在。在1987年，Neves和Zincke[5]回顾性分析了Mayo Clinic于1962～1984年行手术治疗的54例肾肿瘤伴静脉瘤栓的病例资料，并提出了最初版的Mayo Clinic分级系统，即肾静脉内瘤栓为Ⅰ级，肝下下腔静脉瘤栓为Ⅱ级，肝内下腔静脉瘤栓为Ⅲ级，右心房内瘤栓分为Ⅳ级。由此总结出早期每一类静脉瘤栓对应的手术策略。2002年，Ciancio等[7]重新划分肝后及肝上段下腔静脉瘤栓分级，即肝静脉以下为Ⅲa级，肝静脉水平为Ⅲb级，肝静脉以上膈肌以下为Ⅲc级，膈肌以上为Ⅲd级。并依据此分级提出肝静脉以上的下腔静脉瘤栓均采取挤到肝静脉水平以下进行处理。直至2004年， Blute 等[1]回顾性分析了1970～2000年Mayo Clinic行手术治疗的540例肾肿瘤伴静脉瘤栓的患者资料，并改良了Mayo Clinic分级系统，也就是目前运用最广泛的经典版Mayo Clinic分级系统。该分级系统将肾静脉瘤栓划为0级，距肾静脉小于2 cm的下腔静脉瘤栓归为Ⅰ级，距肾静脉2 cm到肝静脉水平以下的下腔静脉瘤栓归为Ⅱ级，而肝静脉水平至膈肌以下归为Ⅲ级，膈肌以上至右心房归为Ⅳ级。对于0级采取的策略为单纯肾癌根治性切除术，对于Ⅰ级瘤栓采取的策略为将瘤栓挤回肾静脉后行肾癌根治性切除术，对于Ⅱ级瘤栓行翻肝，肝静脉以下阻断并切开下腔静脉取出瘤栓，对于Ⅲ级可能需要静脉转流，而对于Ⅳ级则需建立体外心肺循环后进行瘤栓切除术。经典版Mayo Clinic分级系统在开放时代起着非常重要的作用，规范肾肿瘤伴静脉瘤栓的手术策略，减少该类手术的并发症及减低手术风险。

进入腔镜和微创时代，Gill等学者探索了机器人手术治疗肾肿瘤伴下腔静脉瘤栓并取得很好的结果和经验[8～11]。自从2013年开始我们采用机器人处理下腔静脉瘤栓，至2017年8月已完成100例肾肿瘤伴静脉瘤栓手术，总结我们的经验，提出了“301分级系统”。该系统的特点是依据术前影像学可辨认的解剖标志，并按照每一类瘤栓对应一类手术策略的原则制定。对于左侧肾肿瘤伴肾静脉瘤栓，我们根据其是否跨越肠系膜上动脉将其分为0a及0b级，对于0a级肾静脉瘤栓只需行肾肿瘤根治性切除术，对于0b级肾静脉瘤栓，由于肠系膜动脉的隔挡，很难分离至瘤栓远端。我们采取的策略为术前行肾动脉栓塞，先左侧卧位分离下腔静脉，暴露左肾静脉后用直线切割器离断左肾静脉，然后换右侧卧位行左肾肿瘤根治性切除术。对于Ⅰ级和Ⅱ级的分类我们将第一肝门作为分界点，原因为该解剖在术前MRI上可辨认，而肝后下缘或肝短静脉辨认难度较大，不具有术前指导手术策略的功能。另外，根据一类瘤栓对应一类手术策略的原则，我们对第一肝门以下的下腔静脉瘤栓均采用阻断瘤栓远端及近端下腔静脉、肾静脉及其余分支，然后切开取瘤栓。对于距肾静脉2 cm的下腔静脉瘤栓，不采用挤回肾静脉然后行肾肿瘤根治性切除术的方法，而是采取更加安全可靠的直视下阻断并切开下腔静脉取瘤栓术。因此，肾静脉至第一肝门水平手术策略一致，故均划为Ⅰ级。Ⅱ级瘤栓则涉及翻右肝及离断部分肝短静脉，但不需要阻断肝脏血流。Ⅲ级则需要翻左右肝叶，将肝脏推向尾侧，阻断第一肝门及膈下下腔静脉，术中可能需要静脉-静脉转流。Ⅳ级瘤栓则需建立体外心肺循环，阻断上腔静脉切开心房取栓。

“301分级系统”依据重要血管的解剖标志制定，与手术策略密切相关。本中心100例手术经验证实“301分级系统”与手术时间、出血量等手术难度相关指标相关，按照“301分级系统”及相应的手术策略处理肾肿瘤伴静脉瘤栓是安全可行的。但是该分级系统是否与预后相关仍需进一步验证。另外，我们的经验提示影响手术策略的因素除了瘤栓高度以外，尚与下腔静脉阻塞程度、静脉壁是否受侵犯、侧支循环建立情况、是否合并血栓、原发肿瘤位置以及重要器官的功能密切相关。术前应结合瘤栓“301分级系统”及以上因素综合考虑制定手术策略，减低因准备不充分而导致的严重并发症甚至致死的风险。

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The"301classification"systemandsurgicalstrategiesfortreatmentofrenaltumorandvenousthrombus:reportof100cases

HuangQingbo1PengCheng1GuLiangyou1WangBaojun1LiuKan1DuSongliang1FanYang1LyuXiangjun1ShenDan1TangLu1LiXintao1ShiTaoping1LiHongzhao1ZhuJie1GuoGang1ChenGuangfu1XuAxiang1SongTao1FuWeijun1DongJun1ZhangLei1HuMinggen2XiaoCangsong3WangHaiyi4LiuFengyong5MaXin1ZhangXu1

(1Department of Urology, State Key Laboratory of Kidney Diseases, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, China;2Department of Hepatology, Chinese PLA General Hospital;3Department of Cardiovascular Surgery, Chinese PLA General Hospital;4Department of Radiology, Chinese PLA General Hospital;5Department of Interventional Radiology, Chinese PLA General Hospital)

Zhang Xu, xzhang@foxmail.com; Ma Xin, urologist@foxmail.com

Objective: To describe and evaluate the safety and feasibilityof a novel classification named “301 classification” and its corresponding surgical technique in the treatment of renal tumor and venous extension.MethodsFrom June 2013 to August 2017, a total of 100 cases of renal neoplasm and venous tumor thrombus underwent surgical treatment in Chinese PLA General Hospital. A novel classification named "301 classification" was established to make decision of surgical strategy. Renal vein tumor thrombus on the right side was classified as level 0, and renal vein tumor thrombus on the left side as level 0a or 0b depending on whether the thrombus exceeds the superior mesenteric artery or not. The IVC thrombi were classified into 4 levels: Level Ⅰ referred to the thrombus in the IVC but below the first porta hepatis; Level Ⅱ referred to the retrohepatic thrombus between the first and the second porta hepatis; Level Ⅲ referred to the suprahepatic thrombus at the level or above the hepatic vein but below the diaphragm; Level Ⅳ referred to the thrombus exceeding the diaphragm. Surgical strategies include the necessity of angioembolization of renal artery, position changing, liver mobilization, liver hilum vessels clamp, and veno-venous or cardiopulmonary bypass, which depend on the level of venous tumor thrombus. The perioperative data such as operation time, estimated blood loss, hospital stay and complications were retrospectively analyzed.ResultsA total of 100 patients were analyzed, including 77 males and 23 females. The median age was 56 years (23-81 years). Grouped by the noval classification, 6 cases were classified as level 0b, 40 cases as levels 0 or 0a, 32 cases as Level Ⅰ, 15 cases as Level Ⅱ, 6 cases as Level Ⅲ, and only one case of Level Ⅳ. One hundred operations were successfully performed using the strategies divided by "301 classification", which included 68 cases given robotic surgery, 19 cases given laparoscopic surgery and 13 cases given open surgery. There was no intraoperative pulmonary embolism, however, there was one case of intestinal injury and 2 cases of spleen injury. The median operation time was 164 min (range, 43 to 465 min) for all patients, 109.5 min (range, 43-324 min) for level 0/0a, 196 min (range, 120-348 min) for level 0b, 170 min (range, 76-422 min) for level Ⅰ, 240 min (range, 130-360 min) for level Ⅱ, 337 min (range, 255-465 min) for level Ⅲ, and 336 min for level Ⅳ, respectively. The median estimated blood loss was 400 mL (range, 20-7 000 mL), 100 mL (range, 20-2 000 mL) for 0a, 450 mL (range, 100-3 000 mL) for level 0b, 425 mL (range, 20-4 500 mL) for level Ⅰ, 1 200 mL (range, 100-4 000 mL) for level Ⅱ, 2 600 mL (range, 500-7 000 mL) for level Ⅲ, 3 000 mL for level Ⅳ, respectively. There was significant difference in operation time and estimated blood loss among levels (P<0.001). All the patients recovered well after discharge, and the median postoperative hospital stay was 7 days (range, 3-30 days). The common tumor type was clear cell renal cell carcinoma (79 cases), followed by papillary renal cell carcinoma (9 cases) and others (12 cases).ConclusionsThe "301 classification" and its corresponding strategies were established based on the experience of Chinese PLA General Hospital and it is feasible and safe for surgical treatment of renal neoplasm and venous tumor thrombus. However, more cases from multicenters are needed to confirm the conclusion.

kidney neoplasm; tumor thrombus; robotic surgery; laparoscopic surgery; classification system

张旭，xzhang@foxmail.com，马鑫，urologist@foxmail.com

2017-11-01

R737.2

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.002

国家高技术研究发展计划(863 计划)(2014AA020607)；吴阶平医学基金会临床科研专项资助资金(320.6750.15228)