绩效考核在提升基本公共卫生服务质量中的应用

孙敏++景春风++陈道桢

[摘要] 2009年原卫生部出台《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，正式启动公共卫生服务均等化。促进基本公共卫生服务逐步均等化，是我国深化医疗卫生体制改革的重点内容，也是保障广大群众健康的主要内容之一。通过推行科学有效的绩效考核，可以在促进基本公共卫生服务逐步均等化过程中起到有力的内在促进和监督作用。无锡市锡山区羊尖镇卫生院自2016年以来，通过破除绩效考核机制壁垒，将绩效考核具体措施落在实处、细处，逐步完善公共卫生督查制度，使基本公共卫生服务质量得到了全面提升。

[关键词] 绩效考核；公共卫生；工作质量

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（c）-0179-04

The application of performance appraisal in improving the quality of basic public health service

SUN Min1 JING Chunfeng2 CHEN Daozhen2

1.Hospital Office， Health Center of Yangjian Town in Xishan District of Wuxi City， Jiangsu， Province， Wuxi 214107， China；2.Hospital Office， Wuxi Maternity and Child Health Care Hospital， Jiangsu Province， Wuxi 214002， China

[Abstract] In 2009， the ministry of health issued a view on promoting the gradual equalization of basic public health services， which officially launched the equalization of public health services. Promoting the gradual equalization of basic public health services is a key part of deepening the reform of the medical and health care system in China and one of the main contents to ensure the health of the general public. Through the implementation of scientific and effective performance appraisal， it can play a powerful internal promotion and supervisory role in promoting the gradual equalization of basic public health services. Since 2016， Yangjian Health Center in Xishan District of Wuxi City break down the barriers of performance appraisal mechanism， make the concrete measures in practice， perfect the public health supervision system gradually， and then the quality of basic public health services has been improved comprehensively.

[Key words] Performance appraisal； Public health； Work quality

由縣政府在独立乡或镇设置的，进行医疗卫生服务的医疗机构即为乡镇卫生院，是我国公共卫生服务的重要组成部分[1-2]。将公共卫生服务绩效考核应用于公共卫生管理可取得较大成效[3]。国家卫计委在2015年6月推出了《国家基本公共卫生服务项目绩效考核指导方案》[4]，针对无锡市锡山区羊尖镇卫生院基本公共卫生服务人手少、服务人口多、健康档案建档率低、慢病发现率低、管理欠规范、服务质量不高等问题，班子人员深入基层开展调查研究，广泛了解百姓需求，积极探求破解瓶颈良方，并以绩效考核为重点，全面提升基本公共卫生服务质量，有力地推进了基本公共卫生服务的均等化。据统计，截止2016年12月，共建立健康档案45351份，管理高血压患者6428人，与2015年同期相比提升了15%，管理糖尿病患者1574人，与2015年同期相比提升了10%，累计发现重性精神病患者240人，与2015年同期相比提升了0.5‰，社区居民的健康知识知晓率达到90%。以上各项数据表明，镇卫生院的公共卫生服务质量取得显著提升。现报道如下：

1 破除绩效考核机制壁垒

1.1 理顺公共卫生管理结构

在人力资源不足的情况下，努力推动整合，全体职工和服务站医生均纳入到整体团队中，每个团队均与院领导一一结对。参考郭屹[5]健全管理体系的做法，团队运行与全体院领导班子直接衔接，将推进责任落实到具体领导。在既往实践中，存在各个团队中因分工、衔接、配合方面出现沟通不畅和推诿现象。为使公共卫生工作得到及时监管，持续改进质量，成立社区管理科，对基本公共卫生工作进行总体考核与指导，同时注重协助各个团队各项具体工作的开展，协调团队间及团队内的横纵向关系，加强各个团队之间的沟通，尤其是关于团队在工作中存在的工作重叠或缺失情况发生时，进行及时有效的团队间衔接。社区管理科不仅可以在团队协作中发挥衔接润滑作用，还可通过团队之间的快速反馈及时了解各项工作的落实情况，发现问题后予以限时整改，防止积压、拖拉，进而提高办事效率和工作质量。endprint

1.2 调整公共卫生管理队伍

服务站公共卫生管理队伍处于公共卫生工作网络的底层，这支队伍素质的高低，直接关系到公共卫生工作的质量。在实践工作中，时常会有群众抱怨部分岗位的卫生工作人员服务态度差、业务水平低、办事拖延和消极。通过调研分析，人员位置相对固定是导致上述情况发生的一个重要原因。长久以来，卫生管理人员缺乏岗位轮换、调动，不仅使部分人员产生了在岗不在责，到了管理层就可以放松偷懒的错误心态，还挫伤了其他埋头苦干的工作人员的工作积极性。为杜绝这种不良现象的继续发生，积极与镇政府联系，通过投票选拔兼业务考核的方式，挑选综合素质较高、工作责任心较强的人员充实到管理队伍中，将群众集中反映的、工作责任心较差和业务技能较弱的公共卫生联络员调离工作岗位。以能上能下，按绩轮转的举措逐步消除村级公共卫生联络员在岗不在位、在职不干事的怪现象，做到每村有人干事、能干好事。也可尝试下发目标责任书，通过目标管理提高队伍的执行力，签署目标责任书，定期定时将工作任务与个人进行挂钩，与岗位相衔接，与责任相落实，作到人岗权责的统一。

1.3 调研公共卫生服务现状

多年以来，我院公共卫生服务质量持续处于中等水平，为破解难题，分管领导带队，率领社区管理科的同志深入各团队、各村委调研，通过召开座谈会、个别走访、问卷调查等形式，全面了解我院公共卫生服务存在的问题。存在的问题主要有以下几个方面：

1.3.1 部分临床医生对公共卫生工作的重要性认识不到位。我国公共卫生工作包括：为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案；为儿童、妇女、老人分类建立保健手册、健康管理、服务指导；对疾病初期防控等。因此，其工作必然是细致且多层多面的。经调研发现，部分临床医生在工作中确实存在对工作“厚此薄彼，挑三拣四”的现象，往往是倾向于在喜欢的、轻松的工作上花力气、耗精力，对于不喜欢的、繁杂的工作就选择性地予以避让或消极面对。除管理方面的原因外，造成这种现象的原因主要是部分临床医生并没有充分认识到公共卫生工作的重要性和必要性，属于主观态度上的偏差和怠慢。

1.3.2 考核笼统，未进一步细化，缺乏科学性和针对性。在调研中也发现，目前社区卫生部门的考核制度无法满足人民群众对社区基层卫生工作的需求。部分考核规则的制订较为笼统、粗略，存在考核规则具有原则性倾向的现象，责任不能具体到个人，考核不能落到实处，或者部分考核方式已经不适应目前国家对卫生工作的要求，不符合群众对卫生工作的期待。落后且不科学的考核方式不仅不能促使卫生工作人员积极地参与工作并获得考核赋予的正面奖励，反而容易让部分缺乏责任心、进取心的卫生工作人员找到了懒散的理由和借口，成为了消极怠工的“避风港”。

1.3.3 公共卫生服务管理对象漏管多，项目没有具体落实，慢性病发现率低，随访管理流于形式。社区卫生工作于管理机制方面存在一定问题，主要为管理不到位，缺乏系统管理和按部就班的工作计划。社区卫生工作作为我国医疗体系的前沿工作领域，虽然专业性不强，但是涉及面却很广泛，涵盖受众群体的年龄、地理区域范围、疾病初期诊疗、预防康复服务等工作，最为繁杂。实践过程中，往往会误认为因为人力资源的不足，造成社区卫生工作难以全面应付，只能选择相对重要的、紧急的工作先推进。然而造成这一现象的根本原因并不是医疗资源不足的问题，而是管理方面的问题。因没有科学系统地进行工作管理安排，造成的结果就是“头痛医头，脚痛医脚”，哪里工作压力大，工作资源就往哪里放，造成应付甚至敷衍的被动局面。如社区责任医生在其他工作繁忙的时候，就容易忽视上门随访服务，造成了不方便来社区就诊患者的困难和负担。由于工作管理缺乏系统性，对于社区内出现的急性病，多数可以在第一时间采取应对措施，而对于一些易发的慢性病，却忽视了应当进行的检查工作和预防措施。

通过调研认识到，公共卫生服务在于社区必须重视系统管理工作，一旦缺乏系统统一的工作管理安排，没有预先做好工作计划和预案，必定会造成人力、资源方面“拆东墙补西墙”的情况，疲于应付各种本不应突发的突发情况。归根到底，在有限的人力、财力、物力上做到科学管理和资源调配具有非常重要的意义，而这也是实践工作中容易忽视的。

2 推动绩效考核落在实处

2.1 提升公共卫生服务人员整体素质

绩效考评作为一种现代管理理念，在社区管理过程中发挥着重要作用[6]。赵志广等[7]认为，我国公共卫生绩效考核工作缺乏定量研究和客观指标，考核内容尚不全面，个人绩效考核研究亟待开展。作为卫生服务人员，良好的素质是做好公共卫生服务的保证。为了提高广大公共卫生服务人员的业务素质，我院每月开展业务培训，举办了多期理论知识和业务实践的培训班。

2.1.1 举办社区责任医生业务培训班，对全体社区责任医生进行业务培训和考试。各社区责任医生均参加业务培训和考试，对考试成绩在90分以上的，发给合格证书，低于90分的进行补考，屡次补考未能通过的，进行批评教育，促使其逐步提高。同时规定今后从事公共卫生工作的社区责任医生必须持证上岗。通过业务考核，形成正向激励机制和反向惩罚机制，消除了平时工作中部分卫生服务人员对业务知识无所谓、不在乎的消极态度，打破了“学和不学一个样”的沉闷工作局面。

2.1.2 通過“请进来，走出去”的方式进行上下业务知识交流。积极参加上级举办的各类培训，拓展社区责任医生知识面，提高社区责任医生的服务能力。上级医疗卫生单位提供的培训，必须充分学习，不放过任何一次培训机会，使更多的卫生工作人员的业务水平得到提高。同时，还主动邀请卫生领域的其他专家学者或先进工作者来社区进行工作指导和业务知识传授。与此同时，对社区部分医疗卫生骨干人员提供三甲医院短期学习的机会，在最短的时间内充分提升医疗理论知识和服务水平。将“请进来，走出去”两种学习方式相结合，不仅可以提高社区卫生工作人员的业务知识，还可提高其他人员的工作积极性及责任心，形成良好的勤学苦练的学习氛围。endprint

2.1.3 举办突发公共卫生事件应急处置演练，为加强卫生应急队伍建设，增强突发公共卫生事件应急处置工作能力。开展模拟演练，其内容包括：突发公共卫生事件概念、处置流程、应急准备；重大传染病疫情现场应急处置与监测；食品安全事件现场应急处置等。通过加强对各种突发情况的预演，不仅可以提高卫生工作人员的紧急应变能力，考核其是否能够将所掌握的业务知识运用到各种突发情况中去，还可以检查紧急防护措施是否到位，做到及时查漏补缺。更重要的是通过开展模拟演练，邀请社区群众参与整个演练过程。除了响应和贯彻国家要求的“谁执行，谁普及”的精神，向社区群众普及相关的医疗卫生基本知识和疫情预防应对常识，还可通过群众的参与和学习，形成群体参与、群体学习的良好氛围，也可使其对社区卫生工作人员的业务水平进行监督。

2.2 创新公共卫生服务管理模式

参考王晓霞[8]“五位一体”管理模式，我院建立了社区责任医生工作机制，健全责任医生工作规章，明确了社区责任医生的职责和工作任务，增强了社区责任医生工作的主动性。由于工作任务具体、细化，奖惩措施明确，社区责任医生积极主动上门服务，深入开展慢病筛查，提高了发现率和规范管理率。积极探索和创新公共卫生服务模式，如固定服务时间，周一到周五固定团队、固定社区开展健康管理服务；每月15日进社区开展健康教育讲座，发放健康宣教资料；每年对慢病患者进行免费健康体检；周三、周六开展门诊预防接种；设立专人专项负责产妇随访工作等。在日常工作中探索方法、积累经验、实事求是、因地制宜，寻找切实适合我院实际情况且行之有效的方法。这些新的管理模式进一步提高了工作效率和工作质量，确保了每项工作落到实处。

2.3 调动公共卫生服务人员的积极性

建立有效的绩效考核机制是调动员工积极性的关键措施，也是改革的难点[9]。侯春玲等[10]通过研究也发现，适宜的分配考核和绩效制度能调动工作人员的积极性，考核指标是工作的指挥棒。许多单位就是围绕考核指标这一“指挥棒”来安排工作的。杨非衡等[11]在北京市朝阳区社区卫生服务机构中推行的绩效考核，具有借鉴意义。2016年以前，我院公共卫生经费的发放由整个团队的考核分数决定，如果考核分数达标，就全额拨给团队，反之，按比例拨给。结算到各个团队后，年终统一结算。但调研时发现存在的问题如下：①团队经常采取好人主义，采取平均发放形式，团内未体现多劳多得、优劳优得发放绩效的现象。②年终结算没有提高员工的积极性。为了改变这一现状，调动广大公共卫生服务人员的工作积极性，我院开始推出新的公共卫生服务绩效考核办法。这一考核办法与之前相比，主要体现在以下方面：将全面考核调整为关键指标考核、由年终考核调整为每月考核、由团队考核转向个人考核、由分数考核向工作质量直接与经费挂钩转变。每月考核根据考核结果按季度发放社区工作经费。这一考核办法出台后，极大地调动了广大员工的工作积极性，使他们各显神通，努力去发现慢性患者，并强化管理，以便能够得到更多的经费奖励，进而使各项指标得到快速提升。

3 完善公共卫生督查、反馈制度

李永斌等[12]认为应建立社区长效发展机制，从制度建设等方面提升均等化服务的质量和水平。但我国由于对基层医疗卫生机构绩效考核的研究起步较晚，缺乏较成熟的实践经验[13]，故而定期和不定期进行督查，是确保工作顺利完成的有效手段。分管主任于每周一对公共卫生服务项目实施科室业务指导和督查质控，每月对社区责任团队工作进行督查质控，同时，将考核评估结果作为绩效工资发放的依据。利用第三方开展满意度测评，让群众客观评价公共卫生人员的服务水平，为绩效考核提供参考依据，同时也可提高绩效考核的公平性和透明度。通过监督的方式，可以切实有效地推进工作步骤性细分的执行，确保有效落实，防止绩效目标落于口头和纸面。同时，实时监督同样可以起到反馈的作用，在我院推行监督、反馈制度至今，通过及时反馈发现了许多在实践中才能发现的问题，如运行中分工、衔接、沟通等方面的问题。即使在反馈中遇到难以解决的问题，通过倾听这种情感反馈方式，也可在一定程度上提高卫生人员的工作积极性，消除工作人员对监督不理解而产生的负面情绪。我院在推行科学、系统、细分监督的同时还进行实时反馈，将反馈情况予以分类分析和总结，能够具体、针对性地解决前次监督反馈中发现的问题，减少了以往旧问题屡督不改的情况，实现了监督新情况、反馈新问题，监督、反馈、及时解决的良性局面。在结合考核、反馈制度的探索上，还有助于对考核方式进行有益的修正。通过制订和完善更加贴近工作实际、针对具体问题具体分析的考核，逐步制订定向考核办法，逐步减少原则性和笼统性，提高了考核的科学性和规则性。

4 经验启示

成功的社区卫生机构运行体制改革，必须达到既体现机构的公益性又调动员工的积极性两个目的[14]。我院虽然在绩效考核方面进行了一些卓有成效的探索，但限于理论水平和实践经验较少，很难以归纳的方式进行更有益的经验总结。在绩效考核的指标化、科学化、个性化方面还有很大需要提升的空间，因此，借鉴他人的先进经验有更加直接的指导意义。王兆为等[14]在《社区卫生服务中心员工绩效考核方法探讨》中的“工分制”以及“医、护、药、技”分条线、分标准给予绩效考核，具有很好的实践性和可行性。張仲等[15]提出，标准工时体系可以平衡不同任务、不同工作岗位人员间的工作绩效，符合社区卫生服务工作复杂性的特点，具有较好的适用性和拓展性，为社区卫生服务机构绩效考核提供了新思路和新方法。吴映耿[16]发现，绩效考核还有利于社区补助资金使用率的提升。如何将他人的理论、经验运用到我院的实际工作中，以继续推动和改进绩效考核工作，具有较强的理论指导作用。但社区卫生服务工作，因同样的理论落实在不同的辖区会有实践的适应性差异，故只有理论指导还不够，还必须结合当地的特殊情况慢慢摸索。肖俐等[17]在研究中发现，采用团队绩效考核方案的效果优于个人绩效考核方案。王馨等[18]也倡导使用全科团队模式的绩效考核方案。endprint

今后，我院将严格按照国家、省、市对公共卫生服务机构的规范要求，结合国内外相关学者的学术理论与其他兄弟单位进行经验分享与探讨，积极探索一体化、信息化、规范化的绩效考核管理机制。注重将考核与解决考核中所发现的问题相结合[19]，从实际出发，根据实践中遇到的具体情况，实事求是，因地制宜，探索创新公共卫生管理方法，实现公共卫生服务在辖区全面有效地覆盖，并加大宣传力度[20]，从而提高项目工作质量，为社区居民提供更优质的基本公共卫生服务。

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（收稿日期：2017-07-25 本文编辑：王 娟）endprint