集束化护理对多重耐药菌干预效果的Meta分析

杨晓玲　江湖　冷志兵

[摘要]目的 系統评价集束化护理对防控多重耐药菌感染的临床效果。方法 计算机检索Pubmed、EMBase、Cochrane library、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、万方期刊数据库（Wanfang）、维普期刊资源整合服务平台（VIP）等数据库，查找关于集束化护理对防控多重耐药菌感染的随机对照或非随机对照试验，检索时限均为建库～2016年12月。由两名评价员依据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料，应用RevMan 5.2软件包进行统计分析。结果 共纳入14篇文献，20 693例患者。Meta分析结果显示，集束化护理干预可以减少患者住院期间MDRO发生率[OR=0.56，95%CI（0.51，0.61），P<0.00001]，提高患者感染MDRO后治愈率[OR=2.51，95%CI（1.45，4.32），P=0.0009]，减少患者感染MDRO后死亡率[OR=0.40，95%CI（0.23，0.69），P=0.0009]，延长患者感染MDRO前住院时间[SMD=4.49，95%CI（2.20，6.79），P=0.0001]，缩短患者感染MDRO后住院时间[SMD=-32.15，95%CI（-57.51，-6.78），P=0.01]，减少患者总住院时间[SMD=-3.31，95%CI（-4.53，-2.10），P<0.00001]，减少患者用于治疗MDRO感染的日均费用[SMD=-8.81，95%CI（-12.83，-4.80），P<0.0001]。结论 本研究现有证据显示，集束化护理对于MDRO是一种较为可行、有效的干预措施，但由于纳入的文献质量不高，以上结论需要更多的大样本、高质量的临床随机试验加以验证。

[关键词]集束化护理；多重耐药菌；Meta分析

[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）11（b）-0008-05

[Abstract]Objective To systematic evaluate the clinical effect of cluster nursing on prevention and control of multiple drug-resistant bacterial infections.Methods The databases of Pubmed，EMBase，Cochrane Library，CNKI，CBM，Wanfang，and VIP were searched by computer，so as to retrieve randomized controlled or non-randomized controlled trialson the cluster nursing for prevention and control of multiple drug-resistant bacterial infections.The search deadline was from the database establishment time until December in 2016.Based on the inclusion and exclusion criteria，independent screening of literature and extract of data were carried out by two reviewers，and RevMan 5.2 software package was used for statistical analysis.Results A total of 14 articles and 20 693 patients were included.Meta analysis showed that cluster nursing intervention could reduce the incidence rate of MDRO during hospitalization[OR=0.56，95%CI （0.51， 0.61），P<0.00001]，improve the cure rate after MDRO infection [OR=2.51，95%CI （1.45，4.32），P=0.0009]，reduce the mortality after MDRO infection[OR=0.40，95%CI （0.23，0.69），P=0.0009]，prolonged the hospital stay before MDRO infection[SMD=4.49，95%CI （2.20，6.79），P=0.0001]，shorten the hospital stay after MDRO infection[SMD=-32.15，95%CI （-57.51，-6.78），P=0.01]，reduce the overall hospital stay[SMD=-3.31，95%CI （-4.53，-2.10），P<0.00001]，and reduce the average daily cost for the treatment of MDRO infection[SMD=-8.81，95%CI （-12.83，-4.80），P<0.0001]）.Conclusion Based on the available evidence in this paper，cluster nursing is a viable and effective intervention for MDRO.However，because of the low quality of the literature included，the above conclusions should be further verified bymore large sample and high quality clinical randomized trials.endprint

[Key words]Cluster nursing；Multiple drug-resistant bacteria；Meta-analysis

多重耐药菌（multidrug-resistant organism，MDRO）是指对常用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也包括泛耐药和全耐药[1]，感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术切口感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。美国疾病预防控制中心（Center for Disease Control and Prevention，CDC）2011年发布的MDRO平均发生率仍然在逐年上升，MDRO的发生对患者健康产生严重的危害，不仅加重患者的病情，还增加患者的平均住院日、住院费用、死亡率等。集束化护理[2]是以最佳循证证据为基础建立的一组（3～6个）集合措施，其共同实施比单一操作更能提高患者的临床结局。近年来，许多学者将集束化护理应用到控制、预防和治疗MDRO，取得了一定的效果。本研究通過系统的文献检索，对纳入文献进行Meta分析，以评价集束化护理的干预效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1文献纳入与排除

1.1.1纳入研究类型

1.1.1.1纳入标准 ①原始文献为随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、非随机试验研究（non-randomized experimental study）；②实验组与对照组患者的年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.1.1.2排除标准 ①原始文献实验组和对照组无区分；②原始文献报道不清楚，如未交待具体的样本量、疗法、疗程等；③重复发表的文献；④病例报道、观察研究、综述性文献。

1.1.2研究对象

成年住院患者。

1.2干预措施

依据国家卫生和计生委员会2011年颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》的相关内容[3]，实验组实行集束化干预措施，至少包含以下措施3项；对照组实行常规护理干预措施只需要包含以下1项措施即可纳入：①加强医务人员手卫生；②严格实施隔离措施；③遵守无菌技术操作规程；④加强清洁和消毒工作；⑤合理使用抗菌药物；⑥加强多重耐药菌监测工作；⑦重视多重耐药菌医院感染管理；⑧加大人员培训力度。

1.3结局指标

疗效判定指标至少包含以下1项：①MDRO感染率；②MDRO感染后治愈率；③MDRO感染后死亡率；④MDRO感染前住院天数；⑤MDRO感染后住院天数；⑥患者总住院时间；⑦患者用于治疗MDRO感染的日均费用。

1.4文献检索

计算机系统检索外文数据库Pubmed、EMBase、Cochrane library，检索词为“multidrug-resistant organism、bundle care、comprehensive care”，以Pubmed快速检索入口为例，检索式为“（bundle care or comprehensive care） and （multidrug-resistant organism），检索年为建立～2016年12月，语种为英文；检索中文数据库中国生物医学文献数据库（CBM）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库（WANFANG DATA）、维普期刊资源整合服务平台（VIP），检索年限设定为自数据库建立～2016年12月，检索词为“集束化护理、集束化干预、集束化策略、集束化管理、综合干预措施、多重耐药菌、多重耐药菌定值”。以CNKI的高级检索入口的主题检索为例，检索式为“（集束化护理or集束化干预or集束化策略or集束化管理or综合干预措施）and（多重耐药菌or多重耐药菌定植）。

1.5文献筛选过程

1.5.1纳入文献筛选

应用双人交叉核对方式进行，即由两名研究者以互盲的形式选择纳入文献，阅读题目和摘要筛选相关文献，根据纳入和排除标准初步筛选文献，对于符合标准的文献获取全文，提取资料，当两者意见不统一时，两个协商解决或由第三方参与最后的判决。

1.5.2资料提取

按照所设计的信息提取表提取资料，包括第一作者、发表年份、研究类型、样本量、研究对象的基本特征（年龄、性别）、干预措施、结局指标、住院时间及疗效结果、日均住院费用。

1.5.3纳入文献质量评级

随机对照试验依据Cochrane图书馆提供的随机对照试验真实性评价量表对纳入研究的质量进行评价，评价指标由以下7个方面组成：随机序列的产生（选择偏倚）、盲法分配（实施偏倚）、所有研究参与者和人员采用盲法（执行偏倚）、结果评估的盲法（观察偏倚）、数据结局的完整性（失访偏倚）、选择报道（报告偏倚）和其他偏倚来源，对每个项目作出偏倚风险高、偏倚风险低、不清楚的判断，最终将文献评级为A、B、C三级；非随机对照实验按照MINORS条目对文献质量进行评价，共12个条目评价指标，每一条评分0～2分，最低分0分，最高分24分。

1.6统计学分析

采用Cochrane图书馆推荐的RevMan 5.2软件进行Meta分析，计数资料的统计采用比值比（OR）或相对危险度（RR），计量资料采用均数差（MD）或标准化均数值（SMD），区间估计选用95%可信区间（95%CI）。应用卡方检验进行异质性检验，检验水准设定为α=0.05，若检验结果P>0.10，I2<50%，可认为纳入的研究间具有同质性；若检验结果P<0.10，I2>50%，则认为研究结果之间具有异质性，选用随机效应模式（random-effect model）合并数据，以P<0.05为差异有统计学意义。当纳入的研究不符合Meta分析数据要求时，仅对其进行描述性的定性分析。采用漏斗图（funnel plot）检验是否存在发表偏倚，若漏斗图不对称则提示存在可能发表偏倚的可能性大，对称则提示可能存在发表偏倚的可能性小。endprint

2结果

2.1文献检索结果

初步检索得到相关文献262篇，应用Eednote文献管理软件包对文献进行管理，去除重复文献137篇，剩余125篇通过阅读文章的标题和摘要，排除其中66篇，阅读剩余全文59篇文章，结合文章纳入与排除标准，最终纳入14篇文献进行Meta分析，共计20 693例患者（干预组10 416例，对照组10 277例），纳入文献流程见图1。

2.2文献的基本特征及质量方法学评价

根据Cochrane图书馆标准对纳入文献质量进行评价，5篇RCT文献均为B级，9篇非随机对照实验评分在14～18分之间，纳入文献的基本特征及质量方法学评价见表1。

结局指标：①MDRO感染率；②MDRO感染后治愈率；③MDRO感染后死亡率；④MDRO感染前住院天数；⑤MDRO感染后住院天数；⑥患者总住院时间；⑦患者日均住院费用。文献质量评级：①随机对照试验（A级、B级、C级）；②非随机对照试验（MINORS評分：0～24分，分数越高，文章质量越高）

2.3 Meta分析结果

2.3.1实验组和对照MDRO发生率比较的Meta分析

共14项研究[4-17]（n=20 693）报道了患者住院期间MDRO的发生率，各组间有统计学异质性（P<0.0001，I2=71%）。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示接受集束化护理患者的MDRO发生率低于常规护理组[OR=0.56，95%CI（0.51，0.61），P<0.00001]（图2）。

2.3.2 MDRO治愈率比较的Meta分析

共5项[4-8]（n=602）研究报告了患者MDRO后感染的治愈状况，各研究间无统计学异质性（P=0.71，I2=0%）。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示接受集束化护理患者的MDRO治愈率高于常规护理组[OR=2.51，95%CI（1.45，4.32），P=0.0009]（图3）。

2.3.3 MDRO死亡率比较的Meta分析

共5项[4-8]（n=602）研究报告了患者感染MDRO后死亡率，各研究间无统计学异质性（P=0.71，I2=0%）。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示接受集束化护理患者的MDRO死亡率低于常规护理组[OR=0.40，95%CI（0.23，0.69），P=0.0009]（图4）。

2.3.4 MDRO感染前住院时间比较的Meta分析

共4项[4，6-8]（n=2714）研究报告了患者感染MDRO前的住院时间，各项研究间有统计学异质性（P<0.00001，I2=100%）。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示对照组患者发生MRDO感染的时间较实验组短[SMD=4.49，95%CI（2.20，6.79），P=0.0001]（图5）。

2.3.5 MDRO感染后住院时间比较的Meta分析

共4项[4，6-8]（n=2714）研究报告了患者感染MDRO后的住院时间，各项研究间有统计学异质性（P<0.00001，I2=100%，）。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示接受集束化护理患者的MRDO住院时间短于对照组[SMD=-32.15，95%CI（-57.51，-6.78），P=0.01]（图6）。

2.3.6患者总住院时间比较的Meta分析

共3项[4，5，17]（n=1388）报告了患者总住院时间，各项研究间有统计学异质性（P<0.00001，I2=98%）。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示接受集束化护理患者的MRDO总住院时间短于常规护理组[SMD= -3.31，95%CI（-4.53，-2.10），P<0.00001]（图7）。

2.3.7日均住院费用比较的Meta分析

共5项[4-8]（n=3234）研究报告了感染MRDO患者日均费用，各项研究间有统计学异质性（P<0.00001，I2=100%）。采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示接受集束化护理的患者用于治疗MRDO日均住院费用少于对照组[SMD= -8.81，95%CI（-12.83，-4.80），P<0.0001]，见图8。

2.4发表偏倚分析

漏斗图显示，基本对称，OR值包涵在95%可信区间（95%CI）内，提示发表偏倚较小。

3讨论

MDRO的传播途径有内源性和外源性，其中以外源性传播的接触传播最为常见，也最难控制，并且其感染类型较多，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、泛耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌（ESBLs-ECO）等，另外MDRO感染已成为延长患者住院时间、增加医疗费用和加剧患者病情的重要原因，因此MDRO的防控已经成为医学界最为棘手的问题之一。针对MDRO感染的特征，国内不少学者将集束化护理措施应用在MDRO的防控工作中，将具体的临床情景与循证医学相结合，选用合适的护理措施，对患者进行集束化干预，以此来提高患者的临床结局。本文就患者住院期间MDRO的发生率，感染MDRO后的治愈率、死亡率，感染MDRO前、后住院时间，患者日均费用和总住院时间7个结局指标进行数据分析，均具有统计学意义。

一方面，集束化护理减少了患者住院期间的MDRO发生率：纳入的14篇文献均显示，集束化护理有效地降低了MDRO的发生率，尽管纳入的文献中，每一篇文章使用的具体措施不一致，但是其都抓住了MDRO发生与传播过程中主要的危险因素，应用循证护理的理念，将3～6个元素集合在一起，共同实施到患者的诊疗过程中，从而达到明显的干预效果，因此，集束化护理在预防和降低MDRO发生方面效果显著，值得在临床护理中推广应用 。endprint

另外，集束化护理对MDRO其他方面的作用具体如下：在严格实施集束化干预的过程中，医疗团队为患者提供科学、系统的护理策略，对患者感染MDRO存在或者潜在的因素进行全面评估，制订个性化的集束化护理方案，从加强医务人员手卫生、严格实施隔离措施、加强清洁和消毒工作等方面着手，尽量避免MDRO的发生，若发生，则全面进行诊疗，提高患者治愈率，延长患者感染MDRO前住院时间，减少患者感染MDRO后住院时间和死亡率、日均费用和总住院时间。同时，集束化护理的实施，加强了医护人员对MDRO风险的认知，促使医护人员与患者及其家属的沟通与交流，对患者进行全方位管理，这不仅有效地改善了医患、护患关系，还提高了患者的临床结局。

但是本研究存在一些局限性：①纳入的14篇文献均为中文，且有9篇非随机对照实验，文献质量不高，可能存在选择偏倚和发表偏倚；②纳入文献中的集束化护理措施各有差异，无统一的标准，故数据分析过程中可能产生偏倚；③文献检索不能面面俱到，因此为进一步确认集束化护理措施对于MDRO的疗效及其详细的干预措施，还需要大样本、多中心、高质量的临床随机对照试验，以明确治疗结果的有效性，为以后的临床工作提供更有力的支持；④该论文纳入对象是成人，其干预措施主要基于国家卫生和计生委员会颁布的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，包括手卫生、隔离措施、无菌技术操作规程、环境清洁和消毒、抗菌药物使用等方面，而对于国外相关一些较为前沿的MDRO治疗方案在纳入文献中未见报道，如对感染MDRO的患者使用氯已定全身擦浴或者口腔护理等[18]，这将不利于探讨国内患者MDRO治疗方案。

4总结和展望

近年来，集束化护理在国外发展日趋成熟并逐步推广，但是国内集束化护理的研究起步较晚，仍处于探索阶段，在MDRO感染应用方面还不够成熟，并且，国内外尚未见关于MDRO全面系统的集束化干预措施和团队管理模式的报道，因此，以后的临床研究应从循证医学角度出发，结合我国临床的实际状况，寻找MDRO防控的更佳模式，减少MDRO的发生，提高患者的临床结局。

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（收稿日期：2017-06-28 本文编辑：祁海文）endprint