腹腔镜子宫切除术两种手术方式在基层医院的临床应用研究

朱晨燕，蒋松，万晨东

（江苏省宜兴市第四人民医院妇产科，江苏 宜兴 214207）

腹腔镜子宫切除术两种手术方式在基层医院的临床应用研究

朱晨燕，蒋松，万晨东

（江苏省宜兴市第四人民医院妇产科，江苏 宜兴 214207）

目的 探讨腹腔镜全子宫切除术（TLH）和腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）在基层医院的临床应用效果。方法 回顾性分析比较61例LAVH和60例TLH的基本资料、手术时间、出血量、排气时间、住院时间及术后病率、并发症发生率。结果 两组均无中转开腹手术。TLH组的手术时间（120.2±17.8）min显著长于LAVH组(100.4±19.2)min，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），TLH组的出血量（120.4±14.3）mL显著多于LAVH组（90.8±16.8）mL，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），TLH组和LAVH组并发症发生率均3.3%，两组比较差异无统计学意义。结论 基层医院的妇产科医生经过专业的腹腔镜手术训练，在熟练掌握腹腔镜技术后，LAVH和TLH均能成功应用于临床，并且LAVH相对TLH操作简单、对腔镜设备要求低而更占优势。

腹腔镜全子宫切除术；腹腔镜辅助阴式全子宫切除术；基层医院；妇产科；对照

子宫是女性重要的生殖器官，在维持女性生殖功能、激素水平稳定等方面具有重要作用[1]。据2013中国居民健康与营养状况调查结果，我国成年妇女群体子宫病变发生率高达13.5%[2]。子宫良性肿瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等疾病经保守治疗无效时，需行子宫切除术。目前全子宫切除术式分为经腹、经阴道和腹腔镜三种操作途径。随着30余年来我国妇科内镜技术的发展，腹腔镜子宫切除术已经成为非脱垂子宫切除的主流术式，并逐步在基层医院中开展。其主要术式包括两种：腹腔镜全子宫切除术（laparoscopic total hysterectomy，TLH）及腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）[3]。现将施行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）61例和腹腔镜全子宫切除术（TLH）60例进行临床回顾性分析，旨在探讨两种术式在基层医院开展的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本院2013年1月～2017年4月共施行LAVH 61例，TLH 60例。LAVH组年龄 38～69岁，平均（46.3±4.7）岁，子宫大小6～16孕周，平均（10.4±2.6）孕周，子宫切除术疾病类型：子宫平滑肌瘤27例，子宫腺肌症17例，子宫肌瘤合并子宫腺肌症11例，CINⅢ 4例，子宫内膜不典型增生2例；合并附件囊肿12例；既往手术史：剖宫产术3例，非剖宫产的腹盆腔手术史13例；内科合并症：糖尿病1例，高血压16例，贫血10例，甲减1例。TLH组年龄37～68岁，平均（45.7±5.4）岁，子宫大小7～16孕周，平均（9.6±3.5）孕周，子宫切除术疾病类型：子宫平滑肌瘤28例，子宫腺肌症16例，子宫肌瘤合并子宫腺肌症8例，CINⅢ 6例，子宫内膜不典型增生2例；合并附件囊肿13例；既往手术史：剖宫产术4例，非剖宫产的腹盆腔手术史13例；内科合并症：糖尿病3例，高血压11例，贫血11例，慢阻肺1例。两组基本资料比较，差异无统计学意义。术前所有病例均详细询问病史，行体格检查、妇科检查、B超检查、宫颈细胞学检查，并行常规术前检查排除手术禁忌，有不规则阴道流血或B超提示内膜增厚者行分段诊刮排除宫颈、内膜恶性病变，CINⅢ者术前行宫颈LEEP术，切下组织送病理检查排除宫颈浸润癌，合并内科疾病请内科会诊治疗病情稳定后再手术。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 术前常规准备，术中气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，留置导尿管。

1.2.1 LAVH组 在脐轮上缘横行切开皮肤1 cm，穿刺直径10 mm Trocar，置入腹腔镜，气腹压力维持在12 mmHg，在腹腔镜指引下分别在反麦氏点、麦氏点穿刺直径5 mm的Trocar，在左腹直肌外缘平脐下1 cm穿刺直径10 mm的Trocar（阴道内置简易举宫器）。镜下探查腹盆腔情况。凝固切断两侧子宫圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带。合并附件囊肿者则作相应处理。打开子宫膀胱返折腹膜，锐钝性分离膀胱宫颈间隙。转阴式操作。钳夹宫颈向外牵拉，环形宫颈阴道黏膜下注射稀释的垂体后叶素注射液，环形切开宫颈阴道黏膜，锐钝性分离膀胱宫颈间隙、直肠宫颈间隙，剪开腹膜进入腹腔。分把钳夹、切断、缝扎两侧膀胱脚、宫骶韧带，主韧带，用卵巢固有韧带钩钳勾出两侧子宫动静脉，钳夹、切断、缝扎残端并结扎加固，直接或对破子宫或先剥出肌瘤后取出子宫，检查各残端无活动性出血，对合腹膜及阴道黏膜，1-0微乔肠线连续全层锁扣缝合，镜下再次检查各残端有无出血、血肿及副损伤，并作相应处理，若无异常冲洗盆腔，结束手术。

1.2.2 TLH组 腹腔镜穿刺点选择及附件处理同LAVH组（阴道内置杯状举宫器）。打开子宫膀胱返折腹膜，锐钝性分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱达宫颈外口水平。分离暴露出两侧子宫血管，凝固切断子宫动静脉。凝固切断骶韧带、主韧带，助手上推举宫器，顶起阴道穹隆，单极电凝钩沿举宫杯上环边缘环形切开阴道穹隆，游离子宫先留置在阴道内防止漏气，1-0微乔肠线连续锁扣缝合阴道残端，子宫较小者直接经阴道取出，若子宫较大则对剖或先剥出肌瘤后取出。

术后1、3个月两组患者门诊复查，了解阴道残端愈合及盆腔情况。

1.3 观察指标 观察两组的手术时间、出血量、排气时间、住院时间、术后病率（手术24 h后，连续2天2次，间隔6～8 h口表体温≥38℃）及并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计学检测，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中术后情况 两组均无中转开腹手术。TLH组的手术时间长于LAVH组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），TLH组的出血量多于LAVH组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组的排气时间、住院时间、术后病率比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组术中、术后情况比较（x±s）Table 1 Two groups of surgery postoperative comparison(x±s)

2.2 两组并发症情况 两组并发症发生率差异无统计学意义，其中LAVH组发生膀胱损伤1例，术中出血600 mL 1例。TLH组术中出血（＞500 mL）2例，两组患者均在术后1、3月复查，阴道残端愈合良好，B超复查盆腔无明显异常，见表2。

表2 两组手术并发症比较（n）Table 2 Comparison of operative complications between the two groups(n)

3 讨论

全子宫切除术是妇科最常见的手术[4]。子宫切除术式选择的顺序是首选经阴道手术，次之腹腔镜手术，最后选择开腹手术[5]。阴式子宫切除术利用人体自然腔道，创伤小、恢复快，但是当子宫大、阴道紧、合并附件囊肿或有盆腔粘连时，阴式手术相对困难。而腹腔镜手术，可以清楚看到盆腔情况，既保留了阴式手术的优点又解决了其局限性。其中LAVH将阴式手术和腹腔镜手术相结合，先在腹腔镜下检查盆腔情况，处理附件及盆腔并存疾病，阴式操作完成后再次腹腔镜检查，及时发现盆腔残端出血、副损伤，提高了手术安全性。TLH是完全在腹腔镜下完成的子宫切除术，其过程和经腹全子宫切除相似，但需要手术医生有更熟练的腔镜手术技巧。NICHOLAS ELKINGTON认为应用LAVH是应用TLH前的一个训练成长阶段，TLH应是子宫良性疾病进行子宫切除的金标准，并且推测21世纪TLH将是子宫切除的主要术式[6]。

本研究探讨了LAVH和TLH在基层医院开展的可行性和安全性。本研究显示TLH组的手术时间长于LAVH组，与文献报道一致[7-9]。TLH组出血量多于LAVH组，与文献报道不一致[10-11]。TLH手术各家报道不一，一些研究认为其实用性有很大局限性[12]。分析原因考虑TLH为新兴技术[13]，基层医院起步较晚，手术例数相对较少，手术医师学习周期长，腹腔镜下手术技巧不够娴熟，并受腹腔镜器械设备等限制有关。两组的住院天数、排气时间、并发症发生率比较差异无统计学意义。如果说LAVH只是阴式手术的改进，那么TLH是在LAVH基础上进一步发展、手术难度进一步增加的术式。

在临床工作中选择手术途径除了考虑手术途径本身的优势之外，还要重视手术并发症，泌尿道、肠道或血管等周围脏器损伤和术后腹腔内出血二次手术是子宫切除术的严重并发症[14]。腹腔镜子宫切除的并发症主要为泌尿系损伤和大出血，医生的手术经验、手术难度、手术范围及方式、助手的配合是腹腔镜手术并发症发生和严重程度的关键因素[15]。本研究中并发症的发生率与方梓羽等[16]报道的一致。LAVH组发生膀胱损伤1例，患者既往有剖宫产手术史，膀胱宫颈间隙粘连致密，在分离膀胱反折腹膜时发生膀胱损伤，术中及时发现并行膀胱修补术，术后留置导尿管7天，痊愈出院。TLH组1例术中出血1 600 mL，该患者子宫大于孕12周，腹腔镜下视野局限，手术难度较大，在处理宫旁血管时渗血较多，术中予及时输血，术后恢复良好。为预防并发症的发生，我们总结了以下几点手术体会：①腹腔镜手术不能完全代替传统的开腹和阴式手术，术前应严格掌握适应证和禁忌证，仔细地做妇科检查及B超，了解阴道条件，子宫大小，盆腔情况，作一全面的评估，对于阴道狭窄、牵拉宫颈时宫体固定活动度差，特殊部位肌瘤，盆腔粘连严重，子宫＞12周时应根据术者的手术熟练程度决定手术方案。②处理附件时，在距宫角1 cm处凝固切断可明显减少宫角部的出血。③LAVH环切阴道穹窿应深达宫颈筋膜层，在宫颈前后方向锐钝性分离，当分离间隙出现疏松感，则可断定分离层次正确，若宫颈较长的在分离膀胱宫颈间隙或直肠宫颈间隙时，不刻求一步到达返折腹膜或子宫直肠陷凹，此时可先断离宫骶韧带及部分主韧带，使子宫位置逐渐下移，继续分离宫颈前后间隙，再提起腹膜剪开，进入盆腔。④TLH在处理子宫动静脉时，应尽可能将子宫血管充分游离后凝断而减少出血。⑤子宫游离后，取出的方法，视肌瘤部位、子宫大小而定，若子宫较大可采取先剥出肌瘤，或对剖子宫后取出，切忌不要强行取出，而造成残端线结滑脱出血或膀胱肠管损伤。

本研究中两组共121例手术术中中转开腹率为零，说明基层医院的妇产科医生经过专业的腹腔镜训练，在熟练掌握腹腔镜技术后，LAVH和TLH均能成功应用于临床。但对LAVH和TLH的选择应根据患者病情、医生的腹腔镜操作熟练程度及医院的设备等因素综合考虑，为患者提供最佳的治疗方案，以达到最好的治疗效果。本研究提示可能在基层医院因LAVH相对TLH操作简单、对腔镜设备要求低而更占优势。

[1] 余碧雅,许宝端,黎伟嫦.腹腔镜与阴式子宫切除术在基层医院的应用[J].白求恩医学杂志,2014,12(4):435-436.

[2] 王燕,吴莺,李艳丽,等.超声消融技术与腹腔镜下病灶剔除联合子宫动脉阻断术治疗子宫腺肌病的疗效比较[J].重庆医学,2014,43(2):139-141.

[3] 齐凤丽,尹凤香.两种腹腔镜下子宫切除术临床对比分析[J].包头医学院学报,2015,31(2):64-65.

[4] Giraudet G,Niro J,Lucot JP,et al.Management of myoma：what is the place for hysterectomy and how to perform it[J].Presse Med,2013,42(7-8):1133-1137.

[5] 冷金花,王艳艳.妇科微创手术适应证及方法选择的争议[J].中国实用妇科和产科杂志,2007,23(8):580-581.

[6] NICHOLAS ELKINGTON,GREGORY CARIO,DAVID ROSEN,et al. Total laparoscopic hysterectomy: A tried and tested technique[J].Journal of Minim ally Invasive G ynecology,2005,12:267-274.

[7] 舒珊荣,罗新,帅翰林,等.三种途径子宫切除术治疗良性子宫疾病的比较[J].中国微创外科杂志,2014,14(7):591-593.

[8] 刘雨声,张颖,段华,等.725例子宫肌瘤患者三种手术途径行全子宫切除术的临床情况分析[J].中国医药导报,2017,14(18)：113-116.

[9] 张佳.腹腔镜全子宫切除术与腹腔镜辅助下阴式子宫切除术的临床比较[J].当代医学,2017,23(10):81-82.

[10]张海清,李斌.腹腔镜下全子宫切除与腹腔镜辅助阴式子宫切除的比较[J].中国微创外科杂志,2013,13(3):258-261.

[11]周惠.腹腔镜子宫切除术两种手术方式的临床对照研究[J].吉林医学,2014,35(35):7782.

[12]Nogueira-Silva C,Santos-Ribeiro S,Barata S,et al.Total laparoscopic hysterectomy:retrospec-tive analysis of 262 cases[J].Acta Med Port,2014,27(1):73-81.

[13]Loring M,Morris SN,Isaacson KB,et al.Minimally inva-sive specialists and rates oflaparoscopic hysterectomy[J].JSLS,2015,19(1)：e2014.00221.

[14]Smith LH,Waetjen LE,Paik CK,et al.Trends in the safety of inpatient hysterectomy for benign conditions in Califonia,1991-2004[J]. Obstet Gynecol,2008,112：553-5561.

[15]陈美红,张晓玲.腹腔镜子宫切除术两种手术方式疗效的比较研究[J].实用妇产科杂志,2012,28(10)：886-887.

[16]方梓羽,曾定元.妇科腹腔镜手术并发症及相关因素分析[J].实用妇产科杂志,2013,29(4)：290-293.

Clinical application of Two kinds of laparoscopic hysterectomy in primary hospital

Zhu Chen-yan,Jiang Song,Wan Chen-dong

(Department of Gynecology，Yixing Fourth People's Hospital,Yixing,Jiangsu,214207,China)

Objective To explore the clinical application effect of Two kinds of laparoscopic hysterectomy in primary hospital.Methods The basic information,operation time,blood loss,exhaust time,days of hospitalization,postoperative morbidity,recovery status were compared between 60 cases of TLH and 61 cases of LAVH.Results The laparoscopic procedures were completed in two groups.The mean intraoperative blood loss，operation time of the TLH group were all significantly more than those of LAVH group[(120.4±14.3)min vs.(100.4±19.2)min;(120.4±14.3)mL vs.(90.8±16.8）mL].No significant difference was detected in the rate of complications between the two groups[3.3%(2/61)vs.3.3%(2/60)].Conclusion After professional laparoscopic surgery training,in mastery of laparoscopic technology,LAVH and TLH of Gynecologist in primary hospital can be successfully applied and LAVH more dominant than TLH.

Laparoscopic total hysterectomy;Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy;Primary hospital;Obstetrics and gynecology;Comparison

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.007

朱晨燕，E-mail：1017048271@qq.com