急性百草枯中毒患者血清磷水平与患者死亡预后的相关性

李 亮，陈 鑫，任 艺，汪 林，孙兆瑞，聂时南

·论 著·

急性百草枯中毒患者血清磷水平与患者死亡预后的相关性

李 亮，陈 鑫，任 艺，汪 林，孙兆瑞，聂时南

目的探讨百草枯(PQ)中毒患者血清磷水平与患者死亡预后的相关性。方法回顾性分析在南京军区南京总医院急诊重症监护室确诊为急性百草枯中毒58例患者临床资料，根据临床预后分为死亡组(n=46)和生存组(n=12)，比较2组患者血清磷水平以及其他临床相关指标间的差异性，并通过ROC曲线分析、相关性分析、Logistic回归分析评估血清磷水平与患者28 d死亡预后的相关性。结果死亡组患者的血清磷水平明显低于生存组患者[(0.34±0.03)mmol/Lvs(0.65±0.07)mmol/L，Plt;0.05]；血清磷水平与28 d死亡事件发生存在明显负相关(r=-0.524，Plt;0.05)；ROC曲线分析示血清磷、APACHEII评分和百草枯口服量对死亡预后的AUC分别为0.737、0.683和0.724；Logistic回归分析血清磷[(≤0.032 mmol/L)OR=1.48，95%CI 0.82～3.13，Plt;0.05]和百草枯口服量[(≥15.8 mL)OR=2.12，95%CI 0.79～5.07，Plt;0.05]为百草枯中毒患者死亡发生的独立危险因素。结论百草枯中毒患者早期血清磷水平与患者28 d死亡率密切相关，可作为评估患者预后的有效指标。

百草枯中毒；血清磷；预后

百草枯(paraguat, PQ)为一种有机杂环类接触性的脱叶剂或除草剂，目前在世界范围内广泛使用，由于毒性强、致死率高以及缺乏有效的治疗手段一直成为急重症医学领域研究的热点和难点[1-2]。PQ发病包括早期的急性肺损伤(ALI)以及后期逐渐进展的肺纤维化，早期干预和控制PQ相关肺损伤是减轻和延缓后期肺纤维化的关键点[3-4]。而百草枯中毒患者早期ALI缺乏特异性的症状和体征，寻找可靠的标记物用于早期预判百草枯中毒患者病情严重程度具有重要的临床意义。磷为三磷酸腺苷的主要成分，在能量代谢中发挥重要作用，目前大量文献证实危重症患者例如脓毒症、多脏器功能不全等多存在低磷血症[5-6]，而体内血磷水平的下降，可导致巨噬细胞活性降低，ATP生成障碍、氧化应激损伤加重等病理生理表现，本研究探讨了百草枯中毒患者血清磷水平与患者死亡预后的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年2月至2017年2月入住我院急诊重症监护室的确诊为急性百草枯中毒患者共58例，纳入标准：①经口服20%百草枯溶液中毒的患者；②口服后24 h内入院的患者。排除标准：①既往合并其他严重器官功能不全的患者；②合并其他药物中毒的患者；③数据不全或资料丢失的患者。所有入选患者均接受常规治疗，包括早期的洗胃、活性炭吸附、血液灌流以及其他对症治疗。

1.2方法 统计所有纳入患者入院当天生化、血气分析、患者急性生理学与慢性健康状况评价系统(APACHEII)评分、格拉斯哥昏迷(GCS)评分、序贯性器衰竭评价(SOFA)评分、患者入院后28 d死亡情况，并根据临床预后分为生存组和死亡组，比较2组患者血清磷以及临床各指标水平，评估血清磷水平与患者28 d死亡预后的相关性。

2 结 果

2.1临床资料比较 根据患者入院后28 d生存情况，分为死亡组患者46例，存活组患者12例。2组患者在年龄、性别、服药时间、动脉血pH值、乳酸水平、GCS评分方面差异均无统计学意义(Pgt;0.05)。2组患者的百草枯口服量、氧合指数、APACHE II评分、SOFA评分、血清磷水平比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表1。

表1 58例急性百草枯中毒患者临床资料比较

指标死亡组(n=46)存活组(n=12)χ2/t值P值平均年龄(岁)46 2±10 642 1±11 71 8040 081 男/女(例)20/265/73 1250 077百草枯口服量(ml)65 4±15 430 8±14 62 1450 040 服药时间(h)5 4±1 33 9±0 51 4250 064 氧合指数168 4±20 8206 7±18 51 7650 044 动脉血pH7 36±0 327 42±0 261 3350 191 动脉血乳酸(mmol/L)3 2±0 52 4±0 81 5370 134 APACHEII(分)18 5±5 215 4±3 73 1250 004 GCS评分(分)14 9±3 714 7±4 21 8140 063 SOFA评分(分)3 9±0 43 2±0 62 2270 033 血清磷(mmol/L)0 34±0 030 65±0 073 4450 002

2.2Pearson和Sperman相关性分析 血清磷水平与28 d死亡事件发生存在明显负相关(r=-0.524，Plt;0.05)，血清磷水平与APACHE II评分(r=-0.456，Plt;0.05)和SOFA评分(r=-0.314，Plt;0.05)呈负相关，与氧合指数呈正相关(r=0.342，Plt;0.05)。见表2。

表2各指标与急性百草枯中毒患者28 d死亡预后、血清磷的相关性分析结果

临床指标28d死亡事件血清磷(mmol/L)rP值rP值血清磷(mmol/L)-0 5240 015-- 百草枯口服量(ml)0 1210 024-0 0140 125 氧合指数0 1830 0180 3420 029 APACHEII评分(分)0 1720 013-0 4560 026 SOFA评分(分)0 1170 019-0 3140 017

2.3对死亡预后的ROC曲线分析 通过ROC曲线分析血清磷水平和其他临床指标对百草枯中毒患者死亡预后的预测价值，血清磷的AUC为0.737，Cut-off为0.032，敏感性为78.9%、特异性为82.6%。APACHEII评分的AUC为0.683，Cut-off为21.5，敏感性为71.7%，特异性为65.3%。百草枯口服量的AUC为0.724，cut-off为15.8，敏感性为77.5%、特异性为80.4%。其他指标均未见明显预测价值。见表3。

表3不同临床指标对急性百草枯中毒患者死亡预后的ROC曲线分析

临床指标Cut⁃off值敏感性(%)特异性(%)AUC95%CIP值血清磷(mmol/L)0 03278 982 60 7370 504～0 8130 006 百草枯口服量(ml)15 877 580 40 7240 517～0 7920 049 氧合指数180 370 672 50 6690 523～0 8710 074 APACHEII评分(分)21 571 765 30 6830 457～0 7820 063 SOFA评分(分)4 268 366 20 5650 519～0 6630 114

2.4Logistic回归分析 以28 d死亡事件为应变量，分别以性别，年龄，血清磷(lt;0.032 mmol/L)、百草枯口服量(≥15.8 mL)、氧合指数(≤180.3)、APACHE II评分(≥21.5)以及SOFA评分(≥4.2)水平为自变量进行非条件Logistic回归，研究结果发现血清磷(≤0.032 mmol/L)和百草枯口服量(≥15.8 mL)为百草枯中毒患者死亡发生的独立危险因素，见表4。

表4不同指标对死亡预后的Logistic回归分析结果

指标βSEWordOR值95%CIP值性别---1 030 82～1 390 214年龄---1 010 90～1 230 125血清磷(mmol/L)0 9811 1795 3651 480 82～3 130 007百草枯口服量0 4381 2822 4312 120 79～5 070 047氧合指数1 7652 1343 1751 090 92～1 300 258APACHEII评分(分)1 1450 2242 5831 360 87～2 320 087SOFA评分(分)2 4300 8873 8121 260 77～3 180 138

3 讨 论

百草枯经口或皮肤吸收进入体内可导致肺、心、肾、肝、神经组织等多脏器功能损害甚至衰竭[7]。目前临床上关于百草枯中毒的治疗方法疗效均不佳，并不能改变百草枯中毒患者的临床预后，百草枯中毒患者的死亡率仍较高[8]。目前关于百草枯中毒的具体机制尚未完全阐明，病理过程主要表现为早期的急性肺损伤以及后期的逐渐进展的肺纤维化[9-10]，由于百草枯相关肺纤维化进行性加重，且难以逆转，急性肺损伤期控制病情是治疗的关键点，进一步明确发病机制以及通过相关生物学标志物早期评估患者的病情及预后具有重要的临床指导意义。百草枯进入机体通过介导大量氧自由的产生引起氧化应激，导致线粒体的损伤，进一步引起ATP的生成障碍、物质代谢以及凋亡等多种过程[11]，磷的代谢与患者ATP生成相关，而我们临床发现百草枯中毒患者发病早期多存在血清磷水平的异常。因此探讨急性百草枯中毒患者血清磷水平变化与患者预后的相关性可能具有一定的临床意义。

百草枯中毒患者发生低磷血症的原因与多因素相关，包括百草枯对胃肠道黏膜的损伤导致胃肠功能紊乱、吸收不良、缺氧导致的糖酵解的增加、体内酸碱平衡紊乱、药物使用等，百草枯对胃肠道粘膜具有一定的腐蚀作用，引起溃疡、出血等，因此百草枯中毒患者早期多禁食，肠内营养受到限制，血清磷摄入不足，同时由于百草枯中毒可导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，导致严重的低氧血症，进一步可引起多脏器功能不全、酸碱失衡、炎症相关蛋白的合成增加等均可使磷转移至细胞内，进而引起血清磷的降低。中毒早期为了促进毒物的排出，利尿剂等的使用会促进磷通过肾脏排出增加，以上诸多因素最终导致了血清磷水平的降低。符加红等[12]通过调查147例ICU患者低磷血症的发生情况，发现超过7成患者在入住ICU期间出现低磷血症，低磷血症患者多伴有呼吸机使用时间延长，ICU住院时间较长，而且病死率随之升高，与患者总病死率相关，提示低磷血症的ICU患者预后较差。本研究结果发现死亡组患者的血清磷水平明显低于对照组患者，说明血清磷水平在百草枯中毒不同预后的患者中存在异常差异，进一步通过ROC曲线分析发现血清磷水平对百草枯中毒患者的预后具有一定预测价值，且与其他临床指标相比具有较高的特异性和灵敏度，百草枯口服致死量约5～10 mL，且目前相关研究已证实口服量越大患者病情越重，致死率越高[13-15]，但是临床上经常遇到患者口服量不能准确估算或患者及家属表述不清，给临床评估患者病情及预后带来了一定困难，而本研究发现血清磷水平与百草枯口服量对患者死亡预后均具有中等的预测价值，因此早期通过检测血清磷水平提高了预后评估的准确性。另一方面通过相关性分析发现血清磷水平与患者死亡事件发生呈负相关，即血清磷水平降低的患者可能有较差的预后，APACHEII评分、SOFA评分为评估危重症患者病情严重程度的常用评分系统，目前大量研究证实了APACHEII评分对百草枯中毒患者的死亡预后具有一定的预测价值[15-17]，本研究也证实了对于急性百草枯中毒患者APACHEII评分、SOFA评分与患者的死亡预后呈负相关，进一步表明血清磷水平与患者的病情严重程度存在一定相关性。最后本研究通过Logistic回归证实了低磷血症(≤0.032 mmol/L)为百草枯中毒患者28 d发生死亡事件的独立危险因素。ATP是体内能量代谢的直接供能物质，其中磷为ATP的主要组成物质，体内磷代谢异常会影响ATP的合成，进而导致能量代谢紊乱，严重者影响患者各脏器功能[18-19]，除此之外，相关研究表明严重低磷血症患者多伴有免疫功能异常，尤其是非特异性的免疫功能抑制，主要表现为单核/巨噬细胞的趋化及吞噬功能减弱[20]，而磷代谢异常是否参与了百草枯的急性肺损伤的发病机制也值得进一步探讨研究。

综上所述，本研究结果证实了百草枯中毒患者早期血清磷水平与患者28 d死亡率密切相关，可帮助临床医生更好地判断百草枯中毒患者的预后，尤其是在没有办法测量百草枯中毒患者血药浓度的医院，有较大的实用价值。当然，本研究仅为单中心的研究，样本量也较小，尚需进一步进行大样本量的前瞻性的多中心研究进行验证，这也是我们下一步将进行的工作。

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2017-08-14;

2017-10-12)

(本文编辑：叶华珍; 英文编辑：王建东)

Correlationanalysisbetweenserumphosphoruslevelsand28-daymortalityinpatientswithacuteparaquatpoisioning

LI Liang，CHEN Xin，REN Yi，WANG Lin，SUN Zhao-rui，NIE Shi-nan

(DepartmentofEmergency，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,PLA,Nanjing210002,Jiangsu,China)

ObjectiveTo discuss and analyze the correlation between serum phosphorus levels and 28-day mortality in patients with acute paraquat poisioning.MethodsFifty-eight patients with acute PQ poisioning were enrolled in this study. Based on the results of 28-day mortality, all the patients were divided into two groups: dead group (n=46) and survival group (n=12). Compare the serum levels of phosphorus and other clinical records, and through ROC curve, correlation analysis and regression analysis were used to estimate the association between serum phosphorus levels and 28-day mortality.ResultsThe levels of serum phosphorus in death group were significantly longer than those of in survival group [(0.34±0.03) mmol/Lvs(0.65±0.07) mmol/L,Plt;0.05]. Correlation analysis showed levels of phosphorus were negative correlation with 28-day death (r=-0.524,Plt;0.05). ROC analysis showed that the AUC of serum phosphorus, APACHE II score and PQ dosage were0.737, 0.683 and 0.724 respectively. Logistic regression analysis showed PQ intoxication dosage (≥15.8 mL) (OR=2.12, 95%CI 0.79-5.07,Plt;0.05) and serum phosphorus levels (≤0.032 mmol/L) (OR=1.48, 95%CI 0.82-3.13,Plt;0.05) were independently risk factors for death by PQ poisoning.ConclusionThe serum phosphorus is related with 28-day mortality in acute paraquat poisioning patients.

Paraquat poisioning;Serum phosphorus;Prognosis

R595.4

A

1672-271X(2017)06-0561-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.06.001

国家自然科学基金(81401583)；全军后勤面上项目(CNJ14L002)；南京军区南京总医院科研基金(2016032)

210002 南京,南京军区南京总医院急救医学科

聂时南，E-mail：shn_nie@sina.com

李 亮，陈 鑫，任 艺,等.急性百草枯中毒患者血清磷水平与患者死亡预后的相关性[J].东南国防医药，2017,19(6):561-564.