慢性阻塞性肺疾病病人睡眠障碍研究进展

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慢性阻塞性肺疾病病人睡眠障碍研究进展

罗颖，汪晖，胡凯利

介绍了慢性阻塞性肺疾病病人睡眠障碍的现状，分析了病人睡眠障碍的影响因素，提出了促进病人睡眠的药物和非药物干预方式，旨在为慢性阻塞性肺疾病病人睡眠障碍的护理干预提供理论依据。

慢性阻塞性肺疾病；睡眠障碍；影响因素；药物治疗；非药物干预

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种以气流受限为特征，并呈进行性发展的慢性呼吸系统疾病[1]。据估计，COPD是2020年前世界第5大致残原因，也是全球第三大死因，仅次于缺血性心脏病和脑卒中[2-3]。由于长期慢性咳嗽、咳痰和低氧血症等，COPD病人睡眠障碍发生率较高。王岚等[4-5]报道，COPD病人睡眠障碍发生率为35.16%～77.00%。COPD病人的睡眠障碍不仅容易让病人感到疲劳，影响病人的日间功能活动，而且易让病人产生焦虑、抑郁等不良情绪，严重影响病人的生活质量，不利于疾病的恢复，也是导致病人死亡的重要原因[1，6]。本研究从COPD病人睡眠障碍的现状、危害、影响因素以及干预措施等方面进行综述，旨在明确COPD病人睡眠障碍的影响因素，为COPD病人睡眠障碍的护理干预提供理论依据。

1 COPD病人的睡眠障碍

1.1 COPD病人睡眠障碍的发生率 睡眠障碍是指睡眠的质和量发生改变，以及在睡眠中发生的一系列临床变化。相对于其他慢性病病人，COPD病人的睡眠质量更差，普遍存在睡眠障碍问题[7]。国内外的多项研究均表明，COPD病人睡眠障碍的发生率较高。Nunes等[8]报道，COPD病人睡眠障碍的发生率为70%，是继呼吸困难和疲劳后病人主诉的主要问题。沈霞等[9]对146例稳定期COPD病人的调查发现，53.42%的病人睡眠质量较差，入睡时间较长，睡眠障碍因子得分较高。Ali等[10]研究显示，COPD病人睡眠障碍的发生率为67.9%，34.8%病人存在日间嗜睡。

1.2 COPD病人睡眠障碍的类型 COPD病人的睡眠障碍主要表现为睡眠潜伏期延长、睡眠持续时间缩短、不宁腿综合征(restless leg syndrome,RLS)、睡眠障碍性呼吸(sleep-related disordered breathing，SDB)、日间嗜睡等[11-12]。

1.2.1 失眠 失眠在COPD病人中的发生率较高，有50%的病人会失眠，远远高出普通人群的发生率[13]。COPD病人的失眠主要包括睡眠结构的变化、入睡困难、夜间觉醒次数增多、醒后难以入睡、浅睡眠增多、深睡眠减少、白天嗜睡等。

1.2.2 不宁腿综合征 RLS常和COPD病人相关联，有1/3的COPD病人会出现RLS，RLS将进一步降低病人的睡眠质量[14]。病人夜间睡眠或休息时，腿部感到针刺样的疼痛，而他们只能通过腿部不停地运动来缓解，导致COPD病人入睡更加困难，睡眠效率也更低[6]。 而且RLS病人焦虑、抑郁以及疼痛相对于普通病人更严重，病人也更难以维持睡眠。

1.2.3 睡眠障碍性呼吸 SDB是睡眠期间反复出现呼吸暂停或低通气所导致的低氧血症或高碳酸血症，包括睡眠呼吸暂停、夜间哮喘、COPD相关睡眠障碍。COPD病人的睡眠障碍性呼吸对病人的睡眠障碍和死亡率均有着较大的影响[15]。睡眠呼吸暂停是SDB的一种类型，当COPD病人合并睡眠呼吸暂停时，称为重叠综合征(overlap syndrome,OS)，会加重病人的肺功能损害。

2 COPD病人睡眠障碍的危害

COPD病人睡眠障碍不仅会降低病人的生活质量，而且会影响病人的社会功能[16]。COPD病人长期睡眠紊乱，直接影响病人的日间功能以及精神状况，病人白天易疲乏、困倦、情绪低落；睡眠障碍还会使病人出现认知功能障碍、免疫功能下降、病情加重，最后导致病人生活质量下降、死亡率增高[5,17]。同时，睡眠质量差的COPD病人，运动耐力降低，运动后更易感到疲劳和呼吸困难，社会功能明显受到影响[18]。因此，在对COPD病人进行基础护理的同时，护理人员更应重视对病人睡眠质量的评估，找出病人睡眠障碍的原因，采取适当的干预措施，提高病人的睡眠质量，进而改善病人的生活质量和社会功能水平。

3 COPD病人睡眠障碍的影响因素

COPD病人睡眠障碍的影响因素是多方面的，主要包括夜间症状、情绪因素、睡眠个人态度与信念及其他因素。

3.1 夜间症状 COPD病人夜间常伴有低氧血症、呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。有1/3的COPD病人，每周至少出现1次夜间症状。夜间症状是COPD病人夜间管理的重要组成部分，也是病人睡眠障碍的危险因素之一[16，19]。

3.1.1 低氧血症 低氧血症是COPD病人夜间常见的问题，也是引起COPD病人睡眠障碍的决定性因素。Mcsharry等[11]研究表明，COPD病人的低氧状态会影响到中枢递质合成酶的释放，而这些递质又通过神经通路调节着病人的睡眠和觉醒状态，最终导致病人夜间觉醒次数增加，睡眠结构发生变化。病人夜间出现低氧血症和高碳酸血症的症状时，必须通过增加通气量以满足自身的氧气供应，易导致病人觉醒[20]。总的来说，低氧血症导致COPD病人睡眠呼吸紊乱、浅睡眠增多、深睡眠减少。但是，病人夜间低氧血症的状态容易被忽视，医务人员对COPD病人睡眠的评估也较少，症状得不到缓解，导致病人夜间睡眠质量差、噩梦多、白天嗜睡，生活质量也随之下降。

3.1.2 呼吸困难、咳嗽、咳痰 是COPD病人的常见症状[21]，导致病人夜间难以入睡，睡眠潜伏期延长，也会使病人在夜间经常醒来，睡眠片段化，严重影响睡眠质量[22]。同时，由于病人夜间睡眠时采取仰卧位，导致呼吸困难情况更加严重，总的睡眠质量也会下降[23]。

病人的这些夜间症状，使病人的睡眠结构发生变化，总睡眠时间减少，睡眠效率降低。而且，随着病情的进一步发展，COPD病人咳嗽、咳痰、呼吸困难的症状会进一步加重，将导致病人更难入睡和维持睡眠。

3.2 情绪因素 COPD病人的焦虑、抑郁情绪与睡眠障碍密切相关，并且相互影响。由于疾病的长期性和反复性，疾病相关知识的缺乏，病人往往表现出对疾病的过分担忧。40%～50%的COPD病人会产生焦虑、抑郁等不良情绪，不仅影响病人的睡眠质量，而且影响病人的日间功能[24-25]。一方面，病人焦虑、抑郁情绪有可能会使网状内皮系统的活动增强，交感神经兴奋，机体活动增强，进而导致病人睡眠结构的变化——病人的深睡眠减少，夜间觉醒次数增加[26]；另一方面，焦虑、抑郁的病人对睡眠过度关注，也会使他们睡眠障碍问题更严重。鉴于此，在临床工作中，护士应注意观察病人的情绪变化，及时发现病人的不良情绪，教会病人情绪调节的方法，并进行针对性的心理安慰和支持。

3.3 睡眠个人态度与信念 病人对待睡眠的信念与态度，在病人的睡眠中发挥着重要作用[27-28]。李蓉蓉等[29]用睡眠个人信念与态度量表的简短版(DBAS-16)对100例COPD病人进行调查发现，COPD病人不良的睡眠认知和睡眠质量呈正相关。病人对失眠的过分担心以及对失眠结果的夸大，导致病人对失眠的期待过大，增加了病人神经系统的兴奋性，导致病人难以入睡。病人对待睡眠的态度与信念，与睡眠质量之间存在交互作用。因此，护理人员在进行基础护理的同时应关注病人对待睡眠的态度与信念，及时纠正病人错误的睡眠认知，进行针对性的睡眠健康教育。

3.4 其他因素 COPD病人的睡眠障碍还和病人的性别、基础疾病、服用的药物等有关。女性COPD病人睡眠质量比男性更差，这可能是因为女性病人容易担心病情，易产生不良情绪，进而影响自身的睡眠[30]。多项研究表明，病人的睡眠与躯体的基础疾病呈线性关系，有4种及以上慢性病的病人睡眠障碍发生率更高。COPD病人的基础疾病越多，心理压力越大，睡眠质量相对也越差[27，29-31]。Stege等[20]的研究表明，糖皮质激素、β受体激动剂、支气管扩张剂在改善COPD病人肺功能的同时，也容易导致病人失眠，这些治疗COPD的药物，也是病人睡眠障碍的原因之一。

4 COPD病人睡眠障碍的干预

4.1 药物干预 当病人的睡眠障碍影响到日间功能，以及非药物干预无效的时候，才推荐进行短期、适量的药物干预，而且药物的使用剂量也应得到控制。

4.1.2 褪黑激素(melatonin，MT) 是松果体生物合成和分泌的一种内源性激素，能够调节人体的昼夜节律，有效缩短睡眠潜伏期，减少觉醒次数，改善睡眠质量。褪黑激素在COPD病人中也有一定的应用。Nunes等研究显示，COPD病人通过连续21 d睡前1 h单剂量服用3 mg褪黑激素，病人的总体睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠效率都有所改善[34]。Shilo等[35]对ICU中COPD病人进行褪黑激素干预，病人每天22:00服用3 mg的褪黑激素，通过用手腕活动检测仪监测病人的睡眠质量，结果显示病人在服用褪黑激素后睡眠质量得到了提高。但是，目前国外关于褪黑激素改善COPD病人睡眠的研究较少，样本量也不大，而国内几乎没有，实用效果还需进一步证实。

4.2 非药物干预 相对于药物干预，非药物干预的疗效更长，副作用更少，也更利于病人的自我管理。

4.2.1 认知行为疗法(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I) CBT-I是一种非药物的干预方式，主要通过改变思维、行为方式来改变病人的不良认知[36]。CBT-I主要包括认知疗法、睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制和松弛治疗。Kapella等[37]对COPD的病人进行6个周期的CBT-I，为病人提供最佳的睡眠行为指导方法。当病人上床15 min后还处于清醒状态时，则起床到另外一个房间，直到有睡意再上床睡觉；根据病人睡眠日记，在保证每晚睡眠不少于5 h的情况下，减少病人在床上的时间；对病人进行睡眠卫生教育，主要包括环境、药物、心理状态对睡眠的影响，以及通过认知和放松疗法减轻病人的焦虑和担心等。结果显示，对病人进行认知行为疗法的干预后，病人的失眠情况、睡眠后觉醒时间、睡眠效率以及对睡眠的不良信念和态度均有所改善。这与沈霞等[38]的研究结果一致。这可能是因为CBT-I改变病人错误的睡眠认知，促使病人形成良好的睡眠习惯，以及通过松弛训练缓解病人焦虑、抑郁的情绪等方式，让病人建立了应对睡眠问题的信心。虽然认知行为疗法能够有效改善COPD病人睡眠障碍，但是由于认知行为疗法实施的周期较长，且需要由专门的人员进行指导干预，所以在临床上实施会有一定的困难。

4.2.2 肺康复锻炼 肺康复锻炼通过改善病人的呼吸道症状，提高运动耐力等方式，来提高病人的睡眠质量和生活质量[39]。吴柳等[40]对60例COPD稳定期的病人进行为期3个月的肺康复锻炼。首先是运动处方，即平地步行的锻炼，从每次15 min逐渐延长步行时间至20 min；然后是呼吸训练，嘱咐病人用鼻吸气，缩唇缓慢呼气，吹泡泡练习；最后是呼吸肌锻炼，每日2次，每次10 min开始，逐渐延长至20 min。以上3种锻炼方式依次进行，8周为1个疗程，休息3 d后再进行下一个循环，如此循环往复。3个月的肺康复锻炼后，病人的失眠状况得到了改善，初入睡困难的病人从75.00%降到56.67%，早醒再入睡困难的病人从61.67%降到36.67%。Soler等[41]对64例COPD病人进行8周的肺康复锻炼后，病人的呼吸困难、运动耐受力、睡眠效率、生活质量都有了明显提高，睡眠障碍病人从肺康复锻炼前的58%降到47%。肺康复锻炼在国内外COPD病人中均有一定的应用，对于处于稳定期的COPD病人，医务人员可以通过指导病人进行肺康复锻炼，来增强病人的呼吸和循环功能，降低病人神经的紧张度，最后促使病人的身心得到一定程度的放松，进而有助于病人的睡眠。

4.2.3 音乐疗法 音乐疗法作为一种新兴的学科，主要是通过唱歌、听歌以及演奏音乐等方式，对人体产生一种特殊的生理、心理效应。目前，国外有很多音乐疗法改善COPD病人呼吸功能和心理状态的研究，但是关于音乐疗法提高COPD病人睡眠障碍的研究几乎是空白[42-43]。国内张友根等[44]将60例COPD病人随机分为对照组和观察组，观察组病人接受音乐疗法，主要干预方法是：护士指导病人每天听15 min～30 min自己喜欢的音乐，并且在听音乐时进行适当的放松联想，听完后再清唱出来。最后,用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)测评病人的睡眠质量。结果显示，音乐干预后病人的睡眠质量、入睡时间、睡眠效率都有所改善。这可能与音乐疗法改善了病人的呼吸功能，缓解了病人焦虑、抑郁的情绪有关。但是，目前有关音乐疗法改善COPD病人睡眠障碍的研究较少。因此，还有待进一步的研究来证实。

5 小结

COPD病人的睡眠障碍问题较普遍，严重影响病人的日间功能状态和生活质量。影响COPD病人睡眠质量的因素主要包括夜间症状、情绪因素、睡眠个人信念与态度等。目前，临床缺乏对于COPD病人睡眠障碍及护理干预的足够重视，国内也缺少COPD病人睡眠障碍针对性的干预。在未来的研究中，应加强对于COPD病人睡眠障碍干预方式的关注和探讨，建立规范化的干预体系，旨在全面提高病人的睡眠质量和生活质量，促进病人康复，缩短病人的平均住院日。

[1] Yohannes AM，Baldwin RC，Connolly MJ.Depression and anxiety in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Age Ageing,2006,35(5):457-459.

[2] Lozano R,Naghavi M,Foreman K,etal.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010:a systematic analysis for the global burden of disease study 2010[J].Lancet,2012,380(9859):2095-2128.

[3] Murray CJ，Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020：global burden of disease study[J].Lancet,1997,349(9064)：1498-1504.

[4] 王岚,赵岳.慢性阻塞性肺疾病病人睡眠质量及疲劳症状与生活质量的相关性研究[J].护理研究，2009,23(8A):1985-1987.

[5] Scharf SM,Maimon N,Simontuval T，etal.Sleep quality predicts quality of life in chronic obstructive pulmonary disease[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2011,6:1-12.

[6] Sharafkhaneh A，Jayaraman G，Kaleekal T,etal.Sleep disorders and their management in patients with COPD[J].Therapeutic Advances in Respiratory Disease,2009,3(6):309-318.

[7] Ezzie ME，Parsons JP，Mastronarde JG.Sleep and obstructive lung diseases[J].Sleep Medicine Clinics,2008,3(4):505-515.

[8] Nunes DM,Mota RM,Machado MO,etal.Effect of melatonin administration on subjective sleep quality in chronic obstructive pulmonary disease[J].Brazilian Journal of Medical & Biological Research,2008,41(10):926-931.

[9] 沈霞,邹继华,赵庆杰,等.住院稳定期慢性阻塞性肺疾病患者睡眠质量及影响因素调查分析[J].中国护理管理,2014,14(4):361-364.

[10] Ali ZM，Yazdi Z，Kazemifar AM.Daytime sleepiness and quality of sleep in patients with COPD compared to control group[J].Glob J Health Sci,2013,5(3):150-155.

[11] Mcsharry DG,Ryan S,Calverley P，etal.Sleep quality in chronic obstructive pulmonary disease[J].Respirology,2012,17(7):1119-1124.

[12] Collop N.Sleep and sleep disorders in chronic obstructive pulmonary disease[J].Respiration,2010,80(1):78-86.

[13] Sharafkhaneh A，Jayaraman G，Kaleekal T,etal.Sleep disorders and their management in patients with COPD[J].Therapeutic Advances in Respiratory Disease,2009,3(6):309-318.

[14] Lo CD,Mattaliano A,Lo CA,etal.Increased frequency of restless legs syndrome in chronic obstructive pulmonary disease patients[J].Sleep Med,2009,10(5):572-576.

[15] Azuma M，Chin K,Yoshimura C,etal.Associations among chronic obstructive pulmonary disease and sleep-disordered breathing in an urban male working population in Japan[J].Respiration,2014,88(3):234-243.

[16] Agusti A,Hedner J,Marin JM，etal.Night-time symptoms：a forgotten dimension of COPD[J].Eur Respir Rev,2011,20(121):183-194.

[17] Omachi TA，Blanc PD，Claman DM，etal.Disturbed sleep among COPD patients is longitudinally associated with mortality and adverse COPD outcomes[J].Sleep Medicine,2012,13(5):476-483.

[18] Vardar-Yagli N,Saglam M,Savci S,etal.Impact of sleep quality on functional capacity，peripheral muscle strength and quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Expert Review of Respiratory Medicine,2015,9(2):233-239.

[19] Vukoja M,Kopitovic I,Milicic D，etal.Sleep quality and daytime sleepiness in patients with COPD and asthma[J].Clinical Respiratory Journal，2016,7:26.

[20] Stege G,Vos PJ,van FJ，etal.Sleep,hypnotics and chronic obstructive pulmonary disease[J].Respiratory Medicine,2008,102(6):801-814.

[21] Omachi TA，Blanc PD,Claman DM,etal.Disturbed sleep among COPD patients is longitudinally associated with mortality and adverse COPD outcomes[J].Sleep Med,2012,13(5):476-483.

[22] Kauffman KS,Doede M,Diazabad M,etal.Experience of insomnia，symptom attribution and treatment preferences in individuals with moderate to severe COPD：a qualitative study[J].Patient Preference & Adherence,2014,8:1699-1704.

[23] Sarsour K，Kalsekar A，Swindle R，etal.The association between insomnia severity and healthcare and productivity costs in a health plan sample[J].Sleep,2011,34(4):443-450.

[24] Cully JA，Graham DP，Stanley MA，etal.Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease and comorbid anxiety or depression[J].Psychosomatics,2006,47(4):312-319.

[25] De S.Subjective assessment of quality of sleep in chronic obstructive pulmonary disease patient and its relationship with associated depression[J].Lung India：Official Organ of Indian Chest Society,2012,29(4):332-335.

[26] 袁琼婧,张雷,谢明萱,等.住院患者夜间睡眠质量及其影响因素的调查[J].解放军护理杂志，2008,25(2B):21-24.

[27] Carney CE，Edinger JD.Identifying critical beliefs about sleep in primary insomnia[J].Sleep,2006,29(4):444-453.

[28] Cvengros JA,Crawford MR,Manber R,etal.The relationship between beliefs about sleep and adherence to behavioral treatment combined with meditation for insomnia[J].Behav Sleep Med,2015,13(1):52-63.

[29] 李蓉蓉,鲜于云艳,张军.慢性阻塞性肺疾病病人睡眠质量与睡眠信念态度的相关性分析[J].护理研究，2014,28(8A):2707-2709.

[30] Chang CH,Chuang LP,Lin SW,etal.Factors responsible for poor sleep quality in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Bmc Pulmonary Medicine,2016,16(1):1-8.

[31] Soler X，Diaz-Piedra C，Ries AL.Pulmonary rehabilitation improves sleep quality in chronic lung disease[J].COPD,2013,10(2):156-163.

[32] Roth T.Hypnotic use for insomnia management in chronic obstructive pulmonary disease[J].Sleep Med,2009,10(1):19-25.

[33] Lu XM，Zhu JP，Zhou XM.The effect of benzodiazepines on insomnia in patients with chronic obstructive pulmonary disease：a meta-analysis of treatment efficacy and safety[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2016,11:675-685.

[34] Halvorsen T,Martinussen PE.Benzodiazepine use in COPD：empirical evidence from Norway[J].International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,2015,10:1695-1702.

[35] Shilo L,Dagan Y,Smorjik Y，etal.Effect of melatonin on sleep quality of COPD intensive care patients：a pilot study[J].Chronobiol Int,2000,17(1):71-76.

[36] Geiger-Brown JM，Rogers VE,Wen L，etal.Cognitive behavioral therapy in persons with comorbid insomnia:a meta-analysis[J].Sleep Medicine Reviews,2015,23:54-67.

[37] Kapella MC，Herdegen JJ，Perlis ML，etal.Cognitive behavioral therapy for insomnia comorbid with COPD is feasible with preliminary evidence of positive sleep and fatigue effects[J].International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,2011,6:625-635.

[38] 沈霞,邹继华,韩瑞,等.护理干预对社区稳定期COPD患者睡眠质量的影响效果评价[J].中国护理管理，2014,14(11):1149-1152.

[39] Ries AL,Bauldoff GS,Carlin BW,etal.Pulmonary rehabilitation:joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2007,131(5):4-42.

[40] 吴柳,武淑萍.肺康复锻炼提高老年慢性阻塞性肺疾病Ⅱ级稳定期患者的睡眠质量[J].解放军护理杂志，2012,29(11B):29-31.

[41] Soler X，Diaz-Piedra C，Ries AL.Pulmonary rehabilitation improves sleep quality in chronic lung disease[J].COPD,2013,10(2):156-163.

[42] Panigrahi A，Sohani S,Amadi C,etal.Role of music in the management of chronic obstructive pulmonary disease(COPD):a literature review[J].Technol Health Care,2014,22(1):53-61.

[43] Lord VM，Cave P，Hume VJ，etal.Singing teaching as a therapy for chronic respiratory disease-a randomised controlled trial and qualitative evaluation[J].BMC Pulm Med,2010,10:41-48.

[44] 张友根,韶红.音乐疗法对稳定期慢性阻塞性肺疾病病人睡眠质量的影响[J].护理研究，2013,27(8A):2354-2355.

Researchprogressonsleepdisorderinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease

LuoYing，WangHui,HuKaili
(Tongji Hospital,Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

It introduced the status quo of sleep disorders in patients with chronic obstructive pulmonary disease and analyzed influencing factors of sleep disorders,proposed a drug and non drug intervention to promote sleep,and to provide theoretical basis for nursing intervention of sleep disorders in patients with chronic obstructive pulmonary disease.

chronic obstructive pulmonary disease；sleep disorders；influencing factors；drug therapy；non drug intervention

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.36.005

1009-6493(2017)36-4605-04

罗颖，硕士研究生在读，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；汪晖(通讯作者)、胡凯利单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

信息罗颖，汪晖，胡凯利.慢性阻塞性肺疾病病人睡眠障碍研究进展[J].护理研究，2017，31(36)：4605-4608.

2016-10-21；

2017-11-21)

(本文编辑 张建华)