消化性溃疡致双幽门1例报告

王冬初，邵立华，吕小红

（湖北省武汉市第五医院 消化内科，湖北 武汉 430050）

病例报告

消化性溃疡致双幽门1例报告

王冬初，邵立华，吕小红

（湖北省武汉市第五医院 消化内科，湖北 武汉 430050）

消化性溃疡；双幽门畸形；胃镜检查

双幽门是比较罕见的消化道疾病，由SMITH于1969年首先报告，在内镜检查中发现率约为0.04%[1]。双幽门畸形表现为胃窦处双开口，两个开口均通向十二指肠球部。其分为先天遗传性和后天获得性，且以后天性为主[2]。双幽门畸形为罕见的消化道畸形，在此报道本院收治的1例病例，以提高对此疾病的临床认识。

1 临床资料

患者 男，72岁，以间断黑便13年，再发2 d，呕血1 h为主诉于2016年10月17日入院。既往吸烟40余年，30支/d，未戒烟，否认非甾体类药物（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）使用史，2003年12月因黑便在本院住院治疗，完善胃镜检查诊断胃窦溃疡（A1期）、十二指肠球炎、幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori，HP）（+），见图1。给予抑酸、抗HP治疗后好转出院，出院后未复查胃镜、未检测HP。平时上腹部间断腹胀，一直未在意。2016年10月15日起再次黑便3或4次，伴持续上腹部疼痛，16日23时左右呕血50 ml，伴胸闷、心悸、大汗、黑矇，患者于17日凌晨约0点急诊入院。入院查体：心率124次/min，贫血貌，肠鸣音活跃，余未见明显异常；急诊胃镜检查，胃镜诊断：胃溃疡（A1期），见图2；予强抑酸治疗1周后行胃镜检查，胃镜诊断：双幽门畸形、胃溃疡（A2期）、十二指肠球部溃疡（A2期），见图3。病检结果：（胃窦）慢性活动性胃炎伴灶状糜烂、HP（+）。继续强抑酸治疗1周后好转出院。嘱患者院外抗HP及抑酸治疗6周后门诊复查胃镜，胃镜诊断：双幽门畸形、胃窦溃疡（S2期）、十二指肠球炎，见图4。病检结果：HP（-）。

图1 2003年胃镜下所示Fig.1 Images of gastroscopic in 2003

图2 本次入院胃镜下所示Fig.2 Images of gastroscopic this time

图3 治疗1周后胃镜下所示Fig.3 Images of gastroscopic after one week of treatment

图4 治疗6周后胃镜下所示Fig.4 Images of gastroscopic after six weeks of treatment

2 讨论

双幽门的形成机制尚不是很清楚，先天性双幽门是由于胚胎发育异常引起的先天性畸形，后天性双幽门多为透壁性消化性溃疡在胃窦和十二指肠球部之间形成的瘘管[3]。糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、系统性红斑狼疮和慢性风湿病等全身性疾病，激素和NSAIDs的滥用，HP的感染和患者的低依从性等多方面因素与瘘管形成有关[4-5]。

双幽门畸形患者不具有特征性的临床表现，可终生无症状，或仅仅表现为纳差、腹胀和腹痛等非特异症状。当合并消化性溃疡时，可表现为周期性腹痛、上消化道出血等溃疡症状。小儿双幽门畸形出生后可表现为非胆汁样呕吐、脱水等上消化道不完全梗阻症状。本例患者平时间断上腹部腹胀，但未在意，由于未及时行胃镜等检查，不能区分是否为双幽门畸形的非特异性症状或是其他疾病。相对的，本例患者就诊的直接原因为消化性溃疡继发的急性上消化道出血。

双幽门畸形主要通过胃镜和上消化道钡餐确定。胃镜是诊断双幽门畸形最直接准确的检查方法。一般而言，内镜可顺利通过2个幽门到达十二指肠球部。内镜下典型的双幽门征象为黄绿色胆汁从2个幽门口返出。通过胃镜还可以观察消化道是否有溃疡、出血、癌变。但当溃疡活动期周围黏膜肿胀、脓性分泌物或被胃内容物覆盖时，内镜下则不易发现假幽门而导致漏诊[6]。上消化道钡餐检查可以观察钡剂通过2个幽门的动态影像。钡餐可见钡剂从假幽门通过，但可能误诊为胃息肉、肿瘤、巨大黏膜皱襞[7]。有经验的医师可以通过适当的压迫腹部使钡剂通过双幽门时出现特征性分流充盈管道而提高诊断率。

当临床上遇到可疑双幽门畸形病例时，需要与胃窦部憩室、胃窦部溃疡穿孔、外科手术所致、胃窦部恶性肿瘤穿透至十二指肠等疾病相鉴别[8]。当确诊为双幽门畸形时，还要注意区分先天性双幽门畸形和后天性双幽门畸形。其主要鉴别点如下：①病史不同：先天性双幽门患者可伴有胃先天畸形、双十二指肠畸形和胰腺分裂等其他畸形[5，8]，后天性双幽门畸形患者通常有消化性溃疡病史；②内镜下表现不同：先天性假幽门在胃窦大弯侧多于小弯侧，无慢性消化性溃疡、恶性溃疡等表现，后天性继发的假幽门通常位于胃窦小弯侧，少部分为胃窦后壁，靠近解剖学幽门[9-10]；③组织构成不同：先天性假幽门为正常幽门组织结构，含有正常黏膜上皮、固有层和黏膜肌层，少数可缺乏黏膜肌层但存在异位胰腺组织，而后天性继发的假幽门是平滑肌形成的瘘管[10]。本例患者4次胃镜检查均未见胃先天畸形、双十二指肠畸形等表现，2003年首次行胃镜检查亦未见双幽门畸形表现，且假幽门病检结果未见正常幽门组织，不存在先天性双幽门畸形可能。患者13年前即有消化性溃疡并出血病史，当时检查提示HP感染，虽然曾行抗HP治疗，但未复查，本次入院检查仍存在HP感染，且执意长期大量吸烟，一直未戒烟，存在消化道溃疡再发的多种危险因素，连续4次胃镜检查清晰地揭示出胃溃疡进展为胃十二指肠瘘的全过程，强烈提示本患者为消化性溃疡继发后天性双幽门畸形的典型罕见病例。

双幽门畸形首选药物治疗。合并双幽门畸形患者，溃疡往往较难愈合，所以主张消除致病原因，尽早行积极彻底的抗溃疡治疗[4]。对经过积极的药物治疗溃疡仍复发者，可考虑行外科手术治疗。本例患者长期大量吸烟、HP感染、低依从性是其致病因素，嘱其严格戒烟，并给予强抑酸、抗HP治疗后，胃镜提示溃疡明显好转，暂不考虑手术治疗。

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10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.023

1007-1989（2017）11-0110-03

2017-01-23

吕小红，E-mail：iris767181181@sina.com；Tel：027-84812791

R573.6

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（彭薇 编辑）