输尿管软镜联合物理振动排石治疗大体积上尿路结石的临床观察

谢江华，邱城平，杨小明

（北大医疗株洲恺德医院-吴阶平泌尿外科株洲中心 泌尿外科，湖南 株洲 412000）

临床研究

输尿管软镜联合物理振动排石治疗大体积上尿路结石的临床观察

谢江华，邱城平，杨小明

（北大医疗株洲恺德医院-吴阶平泌尿外科株洲中心 泌尿外科，湖南 株洲 412000）

目的探讨输尿管软镜联合物理振动排石治疗大体积上尿路结石的临床价值。方法回顾性分析2016年2月-2017年3月在该中心行输尿管软镜联合物理振动排石治疗的62例大体积上尿路结石患者的临床资料，平均结石负荷为（656.70±275.40）mm²。观察结石的清除率，术中的一般情况，术后的不良反应及术后肾功能变化等情况。结果62例患者均顺利完成输尿管软镜手术，1周后行物理振动排石治疗，次日结石排净率为61.29%（38/62），1周后排净率为85.48%（53/62），3周后排净率为96.77%（60/62）。其中2例出现术后发热，总并发症3.23%。18例术后肾功能好转，4例术后肾功能保持稳定。结论输尿管软镜联合物理振动排石治疗大体积上尿路结石清石率高，并发症少，对肾功能影响小，是一种安全有效的治疗方法，值得在临床推广应用。

输尿管软镜；物理振动排石；上尿路结石；大体积

上尿路结石是临床上常见的泌尿系统疾病之一。随着微创技术的不断发展成熟，几乎所有的泌尿系结石都可以采用微创方法治疗[1]。对于较大体积的上尿路结石，包括肾结石及输尿管上段结石，一般宜采用经皮肾镜取石处理，随着技术和设备的不断改进和术者手术经验的不断积累，经皮肾镜取石术已成为治疗大体积、复杂肾结石的金标准[2]。而不适合行经皮肾镜取石的患者，如孤立肾、肾功能不全、异位游走肾、脊柱畸形、合并高血压肾病和糖尿病肾病等导致穿刺困难及出血风险增加等情况，可选择更安全可靠的输尿管软镜手术。但是单纯使用输尿管软镜治疗大体积结石则存在碎石效率低、排石不佳和排石时间长等缺点[3]。本中心2016年2月-2017年3月采用输尿管软镜联合物理振动排石治疗62例大体积上尿路结石患者，取得满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取吴阶平泌尿外科株洲中心2016年2月-2017年3月收治的大体积上尿路结石患者共62例。其中，男38例，女24例，年龄20～67岁，平均（38.20±7.50）岁。肾结石40例，输尿管上段结石12例，先天性孤立肾5例，功能性孤立肾13例，对侧肾切除3例，脊柱畸形2例，急慢性肾功能不全22例，合并高血压病17例，合并糖尿病10例，异位盆腔肾1例，既往冠脉支架置入3例，Rh阴性血1例。患者治疗前均行B超、腹部平片、CT或CT尿路造影或磁共振尿路成像等影像学检查明确诊断。大体积上尿路结石入选标准：结石直径2.0～4.0 cm，平均（2.96±0.31）cm，平均结石负荷为（656.70±275.40）mm²。排除标准：①输尿管软镜术后1周内结石排除干净；②残余结石单个体直径＞8 mm。所有患者实施治疗前均已签署治疗知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗前 首先对所有患者行血常规、尿常规、血生化、心电图、胸片、肝肾功能、凝血功能和尿培养＋药敏试验等常规检查，评估患者的心肺功能、神经系统及内分泌系统等排除手术禁忌。尿路感染、肾功能不全、高血压及糖尿病患者相关指标均需控制在手术安全范围内。考虑为大体积结石，手术时间相对较长，所有患者术前均留置双J管2或3周。

1.2.2 手术过程 所用设备为奥林巴斯电子输尿管软镜，科医人钬激光（60 W），Friend-I型体外物理振动排石机。首先常规行输尿管软镜钬激光碎石术（图1），为预防输尿管狭窄，输尿管结石均推入肾盏内再碎石。术后继续留置双J管，1周复查腹部平片或CT，发现有明显残余结石且单个残石≤8 mm，予以实施物理振动排石治疗。治疗前30 min静注20 mg速尿并大量饮水，B超观察残余结石及上尿路积水情况。启动物理振动排石机，患者平卧位于水平位的治疗床上，必要时可采用健侧侧卧位或者俯卧位，根据B超观察结石所处不同肾盏位置调节床体的上下倾斜角度，同时打开主、副振子于工作状态（振动频率主振子3 000 次/min，副振子1 800次/min，振幅均为5 mm），根据患者的性别、胖瘦和耐受力等适当调节推压力度，超声实时探测结石的位置，主、副振子协同振动将结石游离推入肾盂，再将床体调整成头高脚低位，继续振动驱使结石沿肾盂输尿管向下运行，连续体外物理振动排石约8～10 min，根据排石情况可适当增加1或2次循环，总共不超过3次。次日复查腹部平片或CT了解结石排净率，继续随访1周了解排石情况，如还有残余结石则再次同法实施振动排石，如结石排净则拔除双J管。随访3周（术后1个月）后复查肾功能、腹部平片或CT了解排石及恢复情况并决定是否拔除双J管。见图2。

图1 输尿管软镜下钬激光碎石Fig.1 Holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope

图2 腹部平片所示Fig.2 Images of plain film of kidney-ureter-bladder

2 结果

本组62例患者均顺利完成输尿管软镜钬激光碎石术，手术时间40～100 min，平均（65.40±10.10）min。术后1周联合体外物理振动排石治疗，次日复查结石排净率为61.29%（38/62），治疗后1周（术后2周）复查结石排净率为85.48%（53/62），治疗后3周（术后1个月）复查结石排净率为96.77%（60/62）。所有患者术中术后均未出现明显出血、输尿管穿孔、输尿管撕脱、脓肾、肾周血肿、尿外渗和感染性休克等并发症，在体外物理振动排石治疗期间亦无不良反应，其中2例出现术后发热，经积极抗感染治疗后恢复正常，总并发症3.23%。1个月后复查肾功能，其中18例肾功能不全患者明显好转，其余4例肾功能不全患者及肾功能正常患者均保持稳定。

3 讨论

经皮肾镜取石术最早在欧美一些国家开展，20世纪80年代中期以来，随着光学、电子工程技术的进展，超声、放射介入、CT和磁共振等技术的广泛应用，经皮肾镜技术在临床上的应用有了飞跃发展，1998年以来有学者提出使用微创经皮肾镜取石术[4-6]，以减少手术并发症及肾实质的损伤，取得了良好的效果，促使该技术在临床广泛应用并在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用[7]。经皮肾镜取石术以其微创、恢复快、碎石效率高和结石清除率高等优点曾一度被认为是治疗复杂肾结石或大体积上尿路结石的首选治疗方法，但该技术仍存在大出血、周围脏器损伤、血肿、感染和尿外渗等并发症[8]，对于那些孤立肾、肾功能不全、异位或游走肾、脊柱畸形、肾后型结肠、肝大脾大包裹肾脏、合并有高血压肾病、糖尿病肾病、长期口服抗凝药物和贫血等出现以上并发症概率更大的患者，明显是不适合实施经皮肾镜取石术的，医师则可优先选择更具微创、安全、适用范围广的输尿管软镜碎石技术[9]。近年来，随着输尿管镜设备和技术的不断发展，应用输尿管软镜和钬激光技术进行肾内碎石成为一种新的治疗方法。由于该技术利用泌尿道的自然腔道，无需建立其他创伤性通道，避免了肾实质的损伤，创伤更小，更安全可靠。早期临床上一般认为输尿管软镜适用于＜2.0 cm的较小体积肾结石，随着全世界泌尿外科医师对输尿管软镜的推广以及认识的深入，不断有学者探索输尿管软镜治疗直径＞2.0 cm的较大体积肾结石疗效以期拓宽适应证范围。高小峰等[10]于2011年全国泌尿外科年会报道输尿管软镜治疗肾脏结石，其中直径2.0～3.0 cm肾结石单次手术清除率83.60%，接近经皮肾镜取石术水平，并提出输尿管软镜可作为直径＞2.0 cm肾结石的替代治疗方案的观点，得到广泛认同。2012年欧洲泌尿外科指南更已明确指出，对于有经验的术者，输尿管软镜治疗肾脏结石直径可放宽至3.0 cm水平，鉴于输尿管软镜技术创伤小、恢复快、并发症少、适应广和疗效确切等优点，如今在临床上应用越来越广泛[11-12]。更在部分医院有逐步替代经皮肾镜取石术的趋势，成为治疗上尿路结石的主要治疗方法之一[13]。而且随着输尿管软镜、碎石、取石工具的改进，操作技术的熟练，输尿管软镜能治疗的结石体积越来越大。但是，输尿管软镜术后往往会存在残余结石，特别是大体积、超负荷的结石，术后残石更多，短期内排出困难，甚至一些位于盏颈较长的肾盏或较深的下盏的残石，根本无法自行排出。既往研究提示结石负荷是影响输尿管软镜碎石成功率的最关键因素[14-15]，结石负荷与结石清除率成负相关。且术后拔除双J管后易发生肾绞痛、输尿管石街、尿路感染和梗阻积水等并发症，同时残石将大大增加结石复发的风险。因此，如何加快输尿管软镜术后残余结石的排出，缩短治疗时间，减轻患者痛苦，成为目前临床研究的热点问题。

Friend-I物理振动排石机首先以药物及人工扩充结石的移行空间，再应用高频震子通过物理震动，将结石与组织分离，再根据结石移行方向适时调整体位，使人体生理腔隙始终向下，便于结石排出体外，副震波通过肌肉组织的传导作用至病位，使结石悬浮于液性空间，主震波可推动结石顺生理腔隙移行而排出体外[16]。物理振动排石不同于体外冲击波碎石，体外冲击波碎石治疗过程中的拉伸力及压缩力可能导致肾脏血管和邻近组织的损伤，从而导致软组织受损、肾脏出血及肾周血肿的形成[17]。而物理振动排石则是一种通过纯物理手段排石的新方法，排石过程无痛苦，无损伤。非常适合体外碎石后或输尿管软镜碎石术后残石的辅助治疗。本中心输尿管软镜技术开展的较早，完成了大量的手术病例，积累了丰富的临床经验。在此基础上，笔者选取62例大体积特殊类型的上尿路结石患者，采用输尿管软镜联合体外物理振动排石治疗，进行临床疗效观察，效果满意。通过以往的临床经验，输尿管软镜术后1周左右，较易排出的细小残石均已顺利排出，而剩余的残石要么较大，要么位置较深，如果不采取措施促进其排出，其排出的过程将非常缓慢，甚至无法排出，此外，输尿管软镜术后肾盂、输尿管黏膜充血水肿所导致的排石困难不利因素在1周左右基本消退。因此，笔者在输尿管软镜术后1周复查并行物理振动排石联合治疗，1周（输尿管软镜术后2周）后再次复查，了解残石情况，必要时采取二次排石治疗，3周（输尿管软镜术后1个月）后复查，了解肾功能及排石情况。结果联合治疗后次日结石排净率、1周排净率及3周排净率均安全高效，并发症发生率低，对肾功能基本无影响。

综上所述，输尿管软镜联合物理振动排石治疗大体积上尿路结石，清石率高、创伤小、恢复快、并发症少、对肾功能几乎无影响，患者依从性好，是一种安全、有效的治疗方法，随着输尿管软镜的应用越来越广，输尿管软镜联合物理振动排石治疗在上尿路结石的治疗中将发挥越来越重要的作用。

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Clinical observation of flexible ureteroscopy combined with physical vibration lithecbole in treatment of massive upper urinary calculi

Jiang-hua Xie, Cheng-ping Qiu, Xiao-ming Yang
(Department of Urology, Kind Hospital of Peking University Medical Group-Zhuzhou Center of Wu Jieping Urology, Zhuzhou, Hunan 412000, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of flexible ureteroscopy combined with physical vibration lithecbole in treatment of massive upper urinary calculi.MethodsThe clinical data of 62 cases with massive upper urinary calculi from Feb 2016 to Mar 2017 were analyzed retrospectively. The average diameter of stones were (656.70 ± 275.40) mm². The removal rate of stones, general conditions during the operation, the postoperative adverse reactions and renal function changes were observed.ResultsAll 62 patients had successfully completed flexible ureteroscopy operation, and had physical vibration stone removal treatment after 1 week. The rate of stone removal was 61.29% in the next day (38/62), 85.48% (53/62) in the next 1 week and 96.77% (60/62)in the next 3 weeks. Postoperative fever occurred in 2 cases, the overall complication rate was 3.23%. 18 patients had improved renal function while 4 patients keep stable after operation.ConclusionThe flexible ureteroscopy combined with physical vibration lithecbole is a safe and effective therapeutic method for massive upper urinary calculi. It has high stone removal rate, less complications, little impact on renal function. It is valuable to advocate clinically.

flexible ureteroscopy; physical vibration lithecbole; upper urinary calculi; massive

R691.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.017

1007-1989（2017）11-0083-05

2017-05-22

（彭薇 编辑）