ICU患者肠内营养并发腹泻证据汇总

米元元 ，沈 月 ，黄海燕 ，喻姣花 ，罗 健

（1.华中科技大学同济医学院附属协和医院 a.重症医学科；b.护理部；c.教研室，湖北 武汉 430022；2.武汉大学人民医院/湖北省人民医院 肿瘤科，湖北 武汉 430060）

【循证护理】

ICU患者肠内营养并发腹泻证据汇总

米元元1a，沈 月2，黄海燕1a，喻姣花1b，罗 健1c

（1.华中科技大学同济医学院附属协和医院 a.重症医学科；b.护理部；c.教研室，湖北 武汉 430022；2.武汉大学人民医院/湖北省人民医院 肿瘤科，湖北 武汉 430060）

目的检索并获取ICU患者实施肠内营养支持期间并发腹泻的相关证据，为ICU相关科室提供参考，以降低ICU患者肠内营养腹泻的发生率。方法应用循证护理的方法，针对实施肠内营养支持并发腹泻提出问题，并使用计算机检索引擎检索关于肠内营养支持并发腹泻的相关研究，采用约翰霍普金斯循证护理实践模型对各类研究进行文献质量评价及证据级别评定。结果结合专业人员的判断，汇总出33条ICU患者肠内营养支持并发腹泻的证据，包括腹泻的识别、评估、肠内营养腹泻相关因素、营养配方的选择、鼻饲/管饲给药、营养制剂的保存等方面。结论建议临床科室在对证据进行应用时，需要评估所在医疗机构的临床环境/条件、医务人员应用证据的促进因素及阻碍因素、患者意愿及偏好等针对性的选择证据。同时，由于最佳证据随着时间的推移不断更新，应用者还持续对证据进行更新，最终通过应用最佳证据，以科学的护理方法解决肠内营养并发腹泻的问题，提升护理质量。

肠内营养；营养支持；腹泻；循证护理；重症监护

美国肠内与肠外营养协会在“2016美国肠内与肠外营养支持指南”中提出，若ICU患者消化功能无特殊异常，可首选经胃肠道途径给予营养支持[1]。ICU作为一个特殊的科室，由于疾病原因导致大部分患者都失去了自主进食的能力，肠内营养较肠外营养更符合人体生理状态[2]，通常是通过鼻胃管、胃造瘘管或空肠营养管等途径进行管道喂养。但国外研究指出：腹泻，是肠内营养支持常见的并发症之一[3-5]，其中2%～63%的腹泻发生在鼻胃管饮食期间[6]。腹泻给ICU患者带来的电解质紊乱、大便失禁、压疮等临床问题，均增加了患者护理经费。患者一旦发生肠内营养腹泻，临床通常采取的应对方法是停止肠内营养支持；当营养支持中断后，会进一步增加患者营养缺乏/不良的风险，最终影响患者疾病的恢复及预后。因此，护理人员以循证为指导做出科学、正确、有效的护理决策来应对因肠内营养并发腹泻，显得至关重要。目前，国外和国内没有关于针对ICU肠内营养支持并发腹泻的指南，而我国护理人员针对肠内营养并发腹泻的应对方法大多基于医院现行的常规和制度，关于促进护理人员正确解决肠内营养并发腹泻的的最佳证据并不清楚。因此，本研究通过检索与ICU营养支持并发腹泻的各类研究（含原始研究）进行证据汇总，旨在遴选出ICU患者实施肠内营养支持期间并发腹泻的最佳证据，为临床科室提供科学的护理方法解决肠内营养并发腹泻的问题。

1 资料与方法

1.1 问题确立 为获取最佳证据，预防ICU患者在接受肠内营养支持期间并发腹泻，采用约翰霍普金斯循证护理实践 （Johns Hopkins Nursing Evidence-based Practice，JHNEBP）的问题开发工具[7]，包含 PICO 成分，形成此次循证护理的初始问题，即P（problem）：针对在接受肠内营养支持期间并发腹泻的ICU患者；I（intervention）： 护士采取哪些护理措施；O（outcome）：预防/减少肠内营养支持期间并发腹泻的发生。

1.2 证据检索 按照“6S”证据模型[8]，进行计算机证据检索。检索的数据库为：BMJ、Up To Date、JBI、Essential Evidence Plus（含 EBM Guidelines）、美国指南网(National guideline clearinghouse,NGC)、Cochrane 图书馆、Medline/PubMed、中国知网（CNKI）、万方数据库和中国生物医学文献数据库（CBM）内关于ICU肠内营养支持并发腹泻预防及管理的所有指南、证据总结（evidence summary，ES）、最佳实践信息册（best practice information sheet，BPIS）、 推荐实践（recommendation practice，RP）、系统综述（systematic review，SR）及原始研究。检索时限为建库至2017年1月18日。英文检索主题词为：Diarrhea/Diarrheas/Enteral nutrition/Enteral tube feeding/Gastric Feeding Tubes/Enteral nutrition associated diarrhea. 中文检索词为:“肠内营养”、“鼻饲”、“管道喂养”、“腹泻”、“危重症患者”、“护理”。 以“PubMed”数据库为例，具体检索策略见图1。

1.3 证据质量的评价标准 采用Johns Hopkins医院的循证实践项目管理工具 （Evidence-based Practice，EBP）中的科研证据评价工具（Research Evidence Appraisal Tool）和EBP非科研证据评价工具（Non-research Evidence Appraisal Tool）对纳入的研究进行文献质量评价和证据级别评定[7]。

1.4 证据质量的评价过程 纳入的文献由2名经过系统学习循证医学的研究员 （其中1名研究员已取得系统评价合格证书）独立完成质量评价，对难以确定是否纳入本研究的文献或评价意见冲突时，由本院院内循证护理小组进行裁决。当不同来源的证据结论冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最新发表权威文献优先。

中老年人的身体骨骼已经相对成熟，肌肉灵活度和柔韧性较差，因而肌肉拉伤、关节受伤等现象时常发生。这就要求中老年舞蹈培训与辅导的过程中，舞蹈动作难度要适宜，动作幅度和强度不能太大，否则只会加剧中老年人的身体负担。舞蹈动作难度过大，一方面会诱使不安全因素的发生，增加舞蹈的危险系数；另一方面，会增加舞蹈的难度，不利于舞蹈动作的完成，弱化舞蹈的连贯性和整体性美感。而且，开展舞蹈培训与辅导活动之前，中老年人必须进行基本的准备工作，唤醒身体机能，提高身体的灵活性和敏感度，降低意外情况的发生概率。

图1 ICU患者肠内营养支持并发腹泻在PubMed检索策略

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索，共获得相关文献411篇，经过剔重和排除与研究主题明显不符以及文献质量评价为C级的文献最终纳入27篇文献：Up To Date（n=1）、JBI（n=2）、美国指南网（n=1）、EBM Guidelines（n=3）、PubMed/Medline （n=17）、 中国知网 （n=1）、CBM（n=1）、手工查找（n=1）。

通心络胶囊联合阿托伐他汀治疗经皮冠状动脉介入术后支架内再狭窄患者的疗效及对其炎性因子的影响 … 张扬 刘双江 邹晓译 等（4）490

2.2 纳入文献的一般资料，详见表1。

表1 纳入文献的一般资料

续表1

2.3 纳入研究质量评价结果

综上所述，通过遥感+无人机+人工智能+大数据+手机APP的数字化技术应用，形成了一套切实有效的绿色矿山地质灾害监测方法。

（6）对腹泻的评估应包括腹部检查、大便量性评估、细菌培养、电解质检查、药物治疗的使用，并区分感染性和渗透性腹泻。（IV A）

表2 Johns Hopkins随机对照试验的文献质量评价结果

表3 Johns Hopkins病例对照试验、队列研究的文献质量评价结果

表4 Johns Hopkins有或无Meta分析、Meta综合的系统综述的文献质量评价

2.3.2 非研究型证据的评价结果 本研究共纳入2篇指南（含指南草案1篇）、7篇文献综述和1篇个案报道，评价结果依次见表5、表6、表7。

表5 Johns Hopkins临床实践指南/共识或立场声明的文献质量评价结果

表6 Johns Hopkins文献综述的文献质量评价结果

表7 Johns Hopkins案例报告的文献质量评价结果

2.3.3 证据总结的质量评价结果 本研究纳入1篇证据总结，引用其中1条证据，来源于1篇多中心的随机对照试验，具体评价结果见表2中的Rice等[34]。

2.3.4 推荐实践的质量评价结果 本研究纳入的1篇推荐实践，引用了1条证据，该条证据依据的是1篇文献综述，具体评价结果见表6中的Lord等[35]。

选择MRM对金芪降糖片提取液、大鼠进药后血样进行鉴定，通过与空白血样和对照品进行对比，在给药后的大鼠血样中检测到16种原形产物。结果表明，在MRM模式下，血清中内源性物质均没有干扰测定。原形产物分别为新绿原酸、绿原酸、隐绿原酸、咖啡酸、木兰花碱、芦丁、金丝桃苷、木犀草苷、异绿原酸A、异绿原酸C、黄连碱、表小檗碱、药根碱、小檗碱、巴马汀、黄芪甲苷，MRM模式下各组分的提取离子流质谱图见图3。根据图3总结各组分的主要碎片离子及其归属见表2。

3 证据描述及汇总

采用美国Johns Hopkins证据等级与质量评定方法，对纳入的证据（包括腹泻的识别、评估、肠内营养腹泻相关因素、营养配方的选择、鼻饲/管饲给药、营养制剂的保存）进行证据级别划分和证据质量评定。根据文献的研究类型将证据划分为Ⅰ～Ⅴ5个级别,并依据研究结果一致性的高低、研究设计是否合理、结论是否明确、文献来源是否科学全面等将证据质量按照高、中、低划分为A（高质量）、B（质量良好）、C（低质量或有重大缺陷）三个级别，具体描述如下（汇总的证据采取连续编序）。

3.1 腹泻的识别 （1）腹泻的定义要统一，并应用量表与工具进行腹泻的评估与识别。（ⅤB）

第1条证据来自MedLine的1篇文献综述，对纳入的35个研究进行分类整合后，强调了护理人员需对腹泻有一个统一明确的定义，并应用量表与工具对腹泻进行评估，证据等级和质量为ⅤB。

综上所述，对于人格障碍患者而言，综合性护理干预具有有效性，可改善患者临床症状，纠正其不良行为，促使其早日融入社会。

2.3.5 最佳实践信息册的质量评价结果 本研究纳入的1篇最佳实践信息册，该信息册是基于雅培营养机构（Abbott Nutrition）官方的立场声明，旨在为临床护士在实施管饲营养时提供向导，其评价结果见表5中的Strausbaugh等[27]。

获取保护装置多维度信息数据有以下两种设计方案：1．由整机智能测试系统与智能电网保护装置直接通信，有保护装置提供装置自身相关有限信息，即装置具有自描述功能。该方案的优点是获取该数据速度快。缺点是该方案需要保护装置在研发初期进行考虑，并且提供的信息集合有限，且不能在过程中改变，且该方案对已经量产的装置而言，实施难度较大。

（28）营养液污染是接受肠内营养患者发生腹泻的重要原因，为了减少微生物污染肠内营养液和因污染导致的腹泻，必须制定肠内营养液制备和输注的相关措施。（ⅢA）

（4）短链碳水化合物（fermentable oligosaccharides,disaccharides,monosaccharides,and polyols，FODMAP）成分是导致腹泻发生的因素之一；在对患者进行肠内营养支持时，添加 FODMAP(短链碳水化合物)营养方案时，需要做1个试验：呼气氢试验。根据实验的结果来调整FODMAP糖类的含量；如果患者糖类营养评估准确的话，含有糖类成分的食物方式补充优先。如果患者糖类营养评估准确的话，含有糖类成分的食物方式补充优先。（ⅠB）

3.1.1 树立环保意识，倡导社区参与。旅游活动中涉及的利益相关者除了旅游者和旅游企业，还有旅游目的地的居民，他们也是利益主体。旅游业的发展只有不损害旅游目的地居民利益，并且能让社区居民分享到部分旅游红利，才能保证旅游业的良性可持续发展。2017年9月26日国务院办公厅发布的《建立国家公园体制总体方案》中提出构建社区协调发展制度。社区参与旅游的模式能够最低限度地保留旅游目的地的文化原真性，进而能发动更广泛的人民群众力量保护旅游目的地生态环境的完整性。因此，旅游开发者和政府要积极为当地居民提供就业机会，鼓励当地居民投入到旅游业的发展建设上去，让他们能够参与旅游业，提升生活水平。

（5）当患者腹泻时，应与医师沟通，并对可能导致腹泻的感染性或其他疾病进行评估。（IV A）

2.3.1 研究型证据的评价结果 本研究共纳入8篇随机对照试验、1篇病例对照研究、4篇队列研究和1篇系统综述。随机对照试验、病例对照研究和队列研究的评价结果见表2、表3，系统综述的评价结果见表4。

（7）当患者肠内营养并发腹泻时，需与医生共同作出是否需要停止EN支持的临床决策，不能习惯性的认为是因为肠道功能障碍所致腹泻或直接停止EN；在无法查找腹泻原因时，可选择无FODMAP的营养配方或减慢肠内营养输注速度。（ⅤA）

第2条证据来自MedLine的1篇队列研究，强调了The King’s of Stool Chart对腹泻患者粪便的性状和量评估的重要性，证据等级和质量为ⅢA。第3条证据来自CBM的1篇病例对照试验，共纳入185名受试，阐明Hart腹泻计分法在判断腹泻是否发生的重要性，证据等级和质量为ⅢA。第4条证据来自PubMed的1篇双向队列研究，纳入26例受试，对腹泻的发生与糖类肠内营养方案的关系进行阐述，证据等级和质量为ⅢB。第5条证据来自手动查阅的权威机构编纂的最佳实践信息册，讲述了与医师沟通腹泻发生情况，并对腹泻原因的评估，证据等级和质量为IV A。第6条证据来自NGC的1篇指南，指出对肠内营养并发腹泻的评估需全面，并进行分类，证据等级和质量为IV A。第7条证据来自MedLine的1篇文献综述，阐述了对肠内营养并发腹泻后的处理方式，需与医生进行共同的临床决策制定，并在无法查找腹泻原因时，可选择无FODMAP的营养配方或减慢肠内营养输注速度，证据等级和质量为ⅤA。

3.3 肠内营养腹泻相关因素分析 （8）住院时长与肠内营养持续时间是预测腹泻发生的2个独立因素；较低含量的FODMAP配方可降低腹泻发生的可能性。（ⅢA）

育苗：选择大果型草莓品种，每畦种1行母株，株距70～80cm，每亩栽1000株。定植成活后喷洒50～100mg/kg赤霉素1次，隔7天再喷1次。

（19）小肽类及整蛋白类营养液对危重症患者肠内喂养均具有良好的耐受性；在第5—第10天时，小肽类膳食在血清蛋白快速恢复方面略优于整蛋白类膳食。（ⅠA）

（10）肠内营养制剂中FODMAP摄入多于正常饮食会增加腹泻发生的风险。（ⅤA）

（11）若患者接受的液体药物中含有山梨糖醇，出现腹泻后应考虑腹泻原因可能是液体药物。腹泻被归因于配药的山梨糖醇含量，而不是药物本身。（Ⅲ A）

解析：有关化学方程式:Mg+2HCl==MgCl2+H2↑,2Al+6HCl==2AlCl3+3H2↑,MgCl2+2NaOH==Mg(OH)2↓+2NaClAlCl3+3NaOH==Al(OH)3↓+3NaCl。依化学方程式知,当镁、铝全部以氢氧化镁、氢氧化铝沉淀,当存在沉淀质量达到最大值时,此时溶液中溶质只存在NaCl,即n(NaOH)=n(HCl)=0.5L×4mol·L-1=2mol,V(NaOH)=mL。本题答案为A。

（12）肠内营养性腹泻，部分原因是由于胆汁酸吸收不良。胆汁酸树脂结合剂-降脂宁可减少肠内营养喂养期间腹泻的发生率。（ⅠB）

（13）对于行肠内营养的危重症患者而言,合并低蛋白血症、肠内营养前禁食、应用抑酸药、口服钾制剂，可显著增加腹泻风险。（ⅢA）

3.2 腹泻的评估 （2）当患者肠内营养并发腹泻时，采用The King’s of Stool Chart(KSC)评价工具能有效评估患者的粪便的性状和量。（ⅢA）

第8条证据来自EBM Guidelines的1篇队列研究，纳入160名患者，单因素分析显示腹泻与住院日>21 d（OR 4.2），肠内营养持续时间>11 d（OR 4.0）和抗生素的使用（OR 2.1）有关。并且若该营养液配方中FODMAP（短链碳水化合物）比其余配方中低47%～71%，则腹泻发生的危险度会降低5倍以上，证据等级和质量为ⅢA。第9条证据来自MedLine的1篇文献综述，整合了腹泻发生主要的危险因素，包括制剂污染和管道污染，抗生素的不合理使用以及药物辅料因素等，证据等级和质量为ⅤA。第10条证据来自EBM Guidelines的1篇文献综述，该综述阐明了FODMAP在肠内营养相关腹泻方面的作用，指出FODMAP膳食可减少包括腹泻在内的胃肠道症状，但其中1项回顾性研究表明肠内营养制剂中FODMAP摄入多于正常饮食会增加腹泻发生的危险度，证据等级和质量为ⅤA。第11条证据来自JBI的1篇系统综述，整合描述了成人肠内管道给药的护理管理内容，针对腹泻提出，若患者接受的给药中含有山梨糖醇，则腹泻可能与此有关，并将其发送原因归结为山梨糖醇含量，证据等级和质量为（ⅢA）。第12条证据来自MedLine的1篇双盲安慰剂对照研究，共纳入符合研究标准的19名受试，降脂宁治疗组腹泻天数 3.5（3，4）与安慰剂组腹泻天数 7（6，7）比较，差异有统计学意义（P＜0.03），阐明胆汁酸吸收不良在腹泻发生中的作用，并指出使用胆汁酸树脂结合剂－降脂宁会减少腹泻发生率，证据级别和质量为ⅠB。第13条证据与第3条证据来自同一篇病例对照试验，阐述了对危重患者而言，低蛋白血症、肠内营养前禁食、应用抑酸药、口服钾制剂均为腹泻的危险因素，证据等级和质量为ⅡA。

铁含量在17.45～30.13mg/100g之间，平均含量23.43mg/100g，不同部位含量的平均高低依次为颈肩肉含量27.45mg/100g、后腿肉含量27.20mg/100g、前腿肉含量26.67mg/100g、颈肩肉含量23.39mg/100g、胸腹部肉含量20.02mg/100g。

3.4 肠内营养配方的选择与添加 （14）根据患者的疾病状况及营养需求，选择适合患者的营养制剂/方案或改变肠内营养输注速度，可以防范腹泻的发生。 （ⅤA）

（4）经费预算编制由于编制得较为随意，差错多发，常出现漏编科目、误编金额、超预算标准、自筹经费筹集渠道未落实等问题。

（15）肠内营养里增加可溶性纤维素（20 g/1 000 mL）可降低患者腹泻的发生率。（ⅠB）

（16）重构式肠内营养配方（含有中链脂肪乳、肉毒碱和氨基酸）可提高重症患者的肠内营养耐受性。（ⅠB）

（17）腹泻的患者，在进行肠内营养方案的选择时，需考虑添加纤维素。（ⅤA）

（18）通过实施要素饮食联合持续皮下胰岛素（regular insulin，RI）注射可改善血糖控制不佳的糖尿病患者腹泻的问题。（ⅤA）

（9）肠内营养制剂污染或输注肠内营养的管道污染，会增加患者腹泻风险；抗生素的不合理应用,肠道菌群移位或遭到破坏，会导致腹泻；以山梨糖醇、碳水化合物作为辅料的药物，也会导致患者腹泻。（ⅤA）

（20）补充可溶性纤维的全胃肠内营养有利于降低脓毒症患者在机械通气管饲期间腹泻发生率。（ⅠA）

（21）香蕉片中的胶质和其他可溶纤维,可作为一种安全、经济的治疗方法用于危重病人管饲的腹泻的治疗。（ⅠB）

（22）酵母菌可预防ICU患者肠内营养腹泻。（ⅠB）

第14证据来自MedLine的1篇文献综述，阐述了肠内营养制剂的合理选择和制剂输注速度对防范腹泻的重要性，证据等级和质量为ⅤA。第15条证据来自MedLine的1篇双盲随机对照的前瞻性试验，共纳入100例受试，补充可溶性纤维的受试与接受标准化成分制剂的受试腹泻发生例数差异有统计学意义（6 例 VS 15 例，P＜0.05），得出结论，增加可溶性纤维素可降低腹泻发生率，证据等级和质量为ⅠB。第16条证据来自PubMed的1篇多中心单盲的随机对照试验，纳入144例受试，描述了重构式肠内营养配方可提高患者耐受性，降低腹泻发生率，证据等级和质量为ⅠB。第17条证据来自PubMed的1篇文献综述，表明对腹泻的患者，可在营养制剂中添加纤维素，证据等级和质量为ⅤA。第18条证据来自于MedLine的1篇个案报道，阐明对于血糖值波动且腹泻的糖尿病患者，进行肠内营养要素饮食联合持续皮下胰岛素注射，可改善患者状况，证据等级和质量为ⅤA。第19条证据来自MedLine的1篇随机试验，纳入50名受试的危重症患者，在干预第5 d和第10 d，血清蛋白与纤维连接蛋白数值的上升仅在试验组有统计学意义（P=0.02），阐述了小肽类肠内营养液的良好耐受性及在血清蛋白恢复方面略优全蛋白营养液两方面内容，证据等级和质量为ⅠA。第20条证据来自MedLine的1篇双盲随机对照的前瞻试验，收集到符合研究标准的受试25名，其中13名接受含有可溶性纤维的肠内营养制剂。经过9个月观察期，发现可溶纤维组与对照组在腹泻发生天数（8.8±10.0 VS 32.0±15.3）、腹泻评分（4.8±6.4 VS 9.4±10.2）上差异有统计学意义（P＜0.001），阐明可溶性纤维素可降低机械通气清醒的脓毒症患者腹泻发生率。第21条证据来自于MedLine的1篇随机对照试验，共纳入31名受试，加入香蕉片的试验组腹泻发生率（24%）低于对照组（57%），表明香蕉片可用于危重患者腹泻的治疗，且安全经济，证据等级和质量为ⅠB。第22条证据来自MedLine的1篇多中心随机双盲的安慰剂对照试验，纳入11个ICU护理单元，共128名受试。试验组与安慰剂组腹泻平均发生率（14.2±20.7 VS 18.9±23.8）比较，差异有统计学意义（P＜0.01，OR=0.67，95%CI=0.50～0.90），表明了酵母菌可预防腹泻，证据等级和质量为ⅠB。

3.5 肠内营养液输注方式及环境要求 （23）在临床实践中，对危重症患者以10～30 mL/h(标准配方的肠内营养)的速度启动肠内喂养，持续6 d，然后逐级增加到目标喂养速度。（ⅠA）

（24）肠内营养输注温度以接近正常体温为宜，一般为 38℃～40℃。 （IV A）

（25）在进行肠内营养喂养时，提供合适的营养配方及适当的输送方式。（IV A）

（26）运用洁净技术；患者的肠内营养管道以及操作台面应该保持清洁；对可能导致腹泻的感染性或其他疾病进行评估；告知所有可能潜在的异常情况及其纠正方法。避免在营养制剂里面添加水，有色物质。 （IV A）

（27）实施肠内营养的整个操作过程中，均要在清洁环境下完成。（ⅤA）

（3）当患者肠内营养并发腹泻时，采用Hart腹泻计分法来判断患者是否确实存在腹泻。（ⅡA）

第23条证据来自Up To Date数据库中关于危重症患者肠内营养支持的1篇证据总结，该条证据依据的是英国心、肺、血液临床试验工作组的1项多中心随机对照开放性试验研究，共纳入1 000例机械通气的急性肺损伤(acute lung injury，ALI)患者，随机分为全量肠内组或低容量肠内组，研究结果表明低容量肠内喂养组的患者起始喂养速度为10～30 mL/h(约为目标维持喂养速度的30%)，持续6 d，然后按照全量肠内喂养组使用的方法逐渐增加到目标喂养速度，患者发生呕吐、胃残余量、腹泻、便秘的风险会更低，证据等级和质量为I A。第24条证据来自中国知网的1篇指南草案，对成人经鼻胃管喂养临床实践指南进行构建，并在草案中指出肠内营养输注温度以接近正常体温为宜，一般为38℃～40℃，证据等级和质量为（IV A）。第25～第26条证据与第5条证据来自同一本最佳实践信息册，表明合理的营养配方、输送方式与洁净技术、清洁的营养管道、操作台面对于防止腹泻发生的重要性，同时需评估患者药物使用方式与腹泻发生的相关危险因素并及时纠正防止。同时避免在营养制剂里面添加水，有色物质，证据等级和质量为IV A。第27条证据来自PubMed的1篇文献综述与MedLine的1篇文献综述，表明清洁环境在整个肠内营养操作过程中的重要性，证据等级和质量为ⅤA。第28条证据来自MedLine的1篇队列研究，指出肠内营养制剂内需避免加入水和有色物质，证据等级和质量为IV A。

3.6 肠内营养患者的鼻饲给药 （29）鼻饲给药时应与药剂师共同探讨关于鼻饲药物的使用方式并对其评估。（IV A）

（30）药物和肠内营养共用同一个管道，由于药物与营养制剂发生拮抗作用，会导致腹泻以及影响药物的药理性质及药效。（ⅤA）

（31）鼻饲给药前后，使用至少30 mL的温水进行冲洗营养管，防止药物与制剂发生混合。（ⅤA）

“当时给我捐款的人并不认识我，只知道有一个人需要他们的帮助，所以给我捐了款。现在我好了，把这些钱给其他需要帮助的人，才是捐助人的本意，我只是把他们的爱心传递了下去！真的非常感谢各位校友、老师、同学和社会爱心人士给我的关心和帮助！”少年病愈归来，知恩图报，将爱传递，感谢所有给予他爱的人。

第29条证据与第5、第25～第26条证据来自同一本最佳实践信息册，阐述了使用肠内营养的患者在鼻饲给药时，需与药剂师对鼻饲药物的使用方式进行评估，避免腹泻的发生，证据等级和质量为IV A。第30条证据来自MedLine的1篇文献综述，阐述了药物与营养制剂在同一管道内会导致患者腹泻且影响药物药效，证据等级和质量为ⅤA。第31条证据来自JBI的1篇推荐实践，表明鼻饲给药前后，需使用至少30 mL的温水进行冲洗营养管，证据等级和质量为ⅤA。

3.7 肠内营养制剂的保存 （32）急性中风住院患者肠内营养液的悬挂输注时间在24 h，比输注时间为72 h或96 h，拥有更低的腹泻发生风险。（ⅢA）

（33）肠内营养外包装打开但未使用过的营养制剂，放冰箱2℃～6℃储存；开启密封盖并等待使用的营养液存放时间48 h；正在使用的营养液，有效期为24 h；勿用过期的营养制剂；营养制剂不要放在患者床旁时间太久，以免制剂遭到污染。（IV A）

第32条证据来自EBM Guidelines的1篇队列研究，阐述了营养液输注时间对腹泻的影响，得出结论，急性中风住院患者肠内营养液的悬挂输注时间在24 h内，腹泻发生风险度更小，证据等级和质量为Ⅲ A。 第33条证据与第5、第25～第26、第29条证据来自同一本最佳实践信息册，阐述了肠内营养制剂保存的注意事项，涉及营养制剂的开启记录、保存温度、效期，并且需避免制剂过久放于患者床旁，以防止污染造成腹泻，证据等级和质量为IV A。

4 讨论

4.1 开展专家函询会是形成最佳证据的前提和关键步骤 尽管目前关于ICU患者肠内营养支持并发腹泻的证据汇总已经形成，但并不能直接按部就班，复制于临床。在此之前，证据应用机构/科室还需结合管理者及决策者的意愿、本机构/科室的现有环境（科室布局或条件、文化建设、证据应用的阻碍因素和促进因素等）和患者的意愿等进行充分抉择每一条证据是否具有可行性、适宜性、临床意义和有效性。开展专家函询会，可以有效的对每一条证据进行分析讨论，最终形成与本医疗机构/科室相符合的本土化最佳证据，并将之应用于临床。本课题的专家函询会严格按照Johns Hopkins循证实践模式的要求，构成专家函询会的成员包括了：医疗机构决策者（护理部主任3名）、循证专家（循证护理专家2名，其中有1名取得Johns Hopkins大学护理研究院培训合格证书）、证据应用科室的管理者 （ICU护士长1名）、肠内营养专家（省肠内与肠外营养护理学会主任1名），应用证据的临床实践者（ICU专科护士8名，含肠内营养专科护士2名）。对已汇总证据的可行性、适宜性、有效性和临床意义等进行全面分析和评估，通过结合证据应用的临床情境及科室现有条件，筛选出符合本临床情境的证据，并将其作为最佳证据应用于临床。

(1) 换乘方式和换乘点的选择直接影响着城市轨道交通线网的运能及运量，因而线网的规划应紧跟城市发展的步伐。对换乘站进行深入研究，有利于确保线网规划的科学性和可实施性。为保证远期车站设计的合理性和提高车站的换乘功能，在线网规划及近期车站设计过程中,应综合分析远期车站布置的可能形式及相应的换乘形式。通过分析不同的站位及换乘形式，在近期车站设计中预留充足的条件，以确保远期车站的可实施性及功能性。

4.2 对已形成的最佳证据进行培训是促使证据有效应用的重要保障 最佳证据在形成之后，对已形成的最佳证据进行系统培训，可以保障证据应用后，发挥一定的临床效果，如解决患者问题，规范医务人员工作行为，最终提升护理质量。证据培训前，还需制定证据审查标准（审查方法），对证据应用人员进行基线审查，了解目前用证人员对证据的认知状况及不足，这样可以在培训期间，根据首次的基线调查结果，进行有针对性的培训，以达到培训的有效性。证据培训结束后，再次对用证人员进行证据基线审查，此次审查结果主要是了解证据掌握情况，以便更好地执行最佳证据。培训方式可以多样化，如批量小班培训、分层次培训（可按照护士层级或首次基线调查结果的认知状况分层培训等）、线上线下轮回多次培训。我科主要采用的是线上线下轮回多次培训的方式，由于ICU作为一个特殊的科室，排班的不稳定性及排班周期的不规律性导致临床医务人员不能在同一时间同一地点接受培训，鉴于此，我们通过微信平台线上学习及晨会交班前20 min进行集体学习，持续1周，以保证每位用证人员均能接受到培训。

4.3 证据转化和应用需注意的问题 首先，由于不同国家,不同学术组织对ICU肠内营养支持并发腹泻的证据推荐参差不齐:本研究纳入的证据文献来源以中、英文文献为主，在证据检索过程中，排除了2篇与本研究密切相关的以西班牙文发表的文献，有可能对本证据结果产生一定的偏倚。文献纳入的人群/受试者对腹泻的观念及态度、信仰和价值观医疗服务系统存在地域及文化差异。因此，在应用本研究证据时，还需对国内ICU肠内营养支持并发腹泻的患者进行全面评估，包括局部（是否存在胃肠道功能疾病，如肠道菌群移位、肠道营养吸收状况）和全身（相关感染，如脓毒血症引起的肠道黏膜屏障破坏或肠道感染等）的症状，以便制定符合个体情况的护理干预及预防计划。其次，在证据转化和应用时，还需要尊重患者的意愿需求，如与患者共同协商后制订ICU肠内营养支持并发腹泻的护理计划，内容可以包括调整肠内营养制剂的配方、营养支持途径的更改（胃肠营养或空肠营养）、营养支持期间的给药方案等。最后，临床实际情况及专业人员的临床经验和判断能力也很重要。如ICU患者在行肠内营养支持时，发生了腹泻，需要有专业的临床工作者对患者目前出现的症状进行评估、识别，究竟属于营养性腹泻还是细菌性腹泻或其他原因导致的腹泻，并结合自己的临床经验判断，进一步作出原因分析，最终应用最佳证据指导临床护理人员制定干预措施及预防计划，最终解决患者的临床问题。

[1]Mcclave S,Taylor B,Martindale R,et al.Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient[J].J Parenter Enteral Nutr,2016,40(2):159-211.DOI:10.1097/CCM.0000000000001525.

[2]肖定琼,李小洁,向明芳,等.机械通气患者肠内营养期间吸入性肺炎的预见性护理[J].护理学报,2013,20(9B):38-39.DOI:10.16460/j.issn1008－9969.2013.18.013.

[3]Majid H,Emery P,Whelan K.Definitions,Attitudes,and Management Practices in Relation to Diarrhea during Enteral Nutrition:A Survey of Patients,Nurses,and Dietitians[J].Nutr Clin Pract,2012,27(2):252-260.DOI:10.1177/08845336 11431986.

[4]Heidegger C,Graf S,Perneger T,et al.The Burden of Diarrhea in the Intensive Care Unit(ICU-BD):A Survey and Observational Study of the Caregivers’Opinions and Workload[J].Int J Nurs Stud,2016,59:163-168.DOI:10.1016/j.ijnurstu.2016.04.005.

[5]Majid H,Bin S,Chinna K.Psychometric Properties of DAP on DEN:Definitions,Attitudes and Practices in Relation to Diarrhea during Enteral Nutrition Questionnaire[J].Prev Med,2013,57(Suppl):64-66.DOI:10.1016/j.ypmed.2012.12.021.

[6]Homann H,Kemen M,Fuessenich C,et al.Reduction in Diarrhea Incidence by Soluble Ffiber in Patients Receiving Total or Supplemental Enteral Nutrition[J].J Parenter Enteral Nutr,1994,18(6):486-490.DOI:10.1177/0148607194018 006486.

[7]Sandra L,Deborah D.Johns Hopkins Nursing Evidencebased Practice Model and Guidelines[M].Indiana：Sigma Theta Tau International,2007:204-207.

[8]Dicenso A,Bayley L,Haynes R B.Accessing Pre-appraised Evidence:Fine-tuning the 5S Model into a 6S Model[J].E-vid Based Nurs,2009,12(4):99-101.DOI:10.1136/ebn.12.4.99-b.

[9]David Seres.Nutrition Support in Critically Ill Patients:Enteral Nutrition[EB/OL].(2016-10-03)[2017-01-18].http://hs.www.uptodate.com/contents/zh-Hans/nutrition-support-incritically-ill-patients-enteral-nutrition?source=search_result&search=Nutrition%20support%20in%20critically%20ill%20patients:%20Enteral%20nutrition&selectedTitle=1～150.

[10]The Joanna Briggs Institute(JBI).Nasoenteric Tube Feeding:Administration of Feed and Medication[EB/OL].(2016-01-11)[2017-01-18].http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-3.26.1a/ovidweb.cgi?&S=KIHPFPMLDIDDEGIJNCGKIELBMHGNAA00&Complete+Reference=S.sh.21%7c1%7c1.

[11]The Joanna Briggs Institute(JBI).Nursing Administration of Medication via Enteral Tubes in Adults:A Systematic Review[J].Int J Evid Based Healthc,2007,5(3):324-353.DOI:10.1111/j.1479-6988.2007.00072.x.

[12]Arevalo-Manso J,Martinez-Sanchez P,Juarez-Martin B，et al.Preventing Diarrhoea in Enteral Nutrition:the Impact of the Delivery Set Hang Time[J].Int J Clin Pract,2015,69(8):900-908.DOI:10.1111/ijcp.12645.

[13]Halmos E,Muir J,Barrett J,et al.Diarrhoea during Enteral Nutrition is Predicted by the Poorly Absorbed Short-chain Carbohydrate(FODMAP)Content of the Formula[J].Aliment Pharm Therap,2010,32(7):925-933.DOI:10.1111/j.1365-2036.2010.04416.x.

[14]Halmos E.Role of FODMAP Content in Enteral Nutrition-Associated Diarrhea[J].J Gastroenterol Hepatol,2013,28(4):25-28.DOI:10.1111/jgh.12272.

[15]Demeo M,Kolli S,Keshavarzian A,et al.Beneficial Effect of a Bile Acid Resin Binder on Enteral Feeding Induced Diarrhea[J].Am J Gastroenterol,1998,93(6):967-971.DOI:10.1111/j.1572-0241.1998.00289.x.

[16]Heimburger D,Geels V,Bilbrey J,et al.Effects of Small-peptide and Whole-protein Enteral Feedings on Serum Proteins and Diarrhea in Critically Ill Patients:A Randomized Trial[J].J Parenter Enteral Nutr,1997,21(3):162-167.DOI:10.1177/0148607197021003162.

[17]Spapen H,Diltoer M,Malderen C,et al.Soluble Fiber Reduces the Incidence of Diarrhea in Septic Patients Receiving Total Enteral Nutrition:a Prospective, Double-blind,Randomized,and Controlled Trial[J].Clin Nutr,2001,20(4):301-305.DOI:10.1054/clnu.2001.0399.

[18]Emery E,Ahmad S,Koethe J,et al.Banana Flakes Control Diarrhea in Enterally Fed Patients[J].Nutr Clin Pract,1997,12(2):72-75.DOI:10.1177/011542659701200272.

[19]Bleichner G,Blehaut H,Mentec H,et al.Saccharomyces Boulardii Prevents Diarrhea in Critically Ill Tube-fed Patients.A Multicenter,Randomized,Double-blind Placebo-Controlled Trial[J].Intensive Care Med,1997,23(5):517-523.

[20]Okuma T,Nakamura M,Totake H,et al.Microbial Contamination of Enteral Feeding Formulas and Diarrhea[J].Nutrition,2000,16(9):719-722.

[21]Whelan K,Judd P,Preedy V,et al.Covert Assessment of Concurrent and Construct Validity of a Chart to Characterize Fecal Output and Diarrhea in Patients Receiving Enteral Nutrition[J].J Parenter Enteral Nutr,2008,32(2):160-168.DOI:10.1177/0148607108314769.

[22]Magnuson B,Clifford T,Hoskins L,et al.Enteral Nutrition and Drug Administration,Interactions,and Complications[J].Nutr Clin Pract,2005,20(6):618-624.DOI:10.1177/0115426 505020006618.

[23]Kozeniecki M,Fritzshall R.Enteral Nutrition for Adults in the Hospital Setting[J].Nutr Clin Pract,2015,30(5):634-651.DOI:10.1177/0884533615594012.

[24]Whelan K,Schneider S M.Mechanisms,Prevention,and Management of Diarrhea in Enteral Nutrition[J].Curr Opin Gastroenterol,2011,27(2):152-159.DOI:10.1097/MOG.0b013 e32834353cb.

[25]Shimizu H.Enteral Hyperalimentation with Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Improved Severe Diarrhea in Poorly Controlled Diabetic Patient[J].J Parenter Enteral Nutr,1991,2(15):181.DOI:10.1177/0148607191015002181.

[26]Eisenberg P.An Overview of Diarrhea in the Patient Receiving Enteral Nutrition[J].Gastroenterol Nurs,2002,25(3):95-104.

[27]Strausbaugh K.Best Practices for Managing Tube Feeding:A Nurse’s Pocket Manual[Z].Illinois:Abbott Nutrition,2012:14-18.

[28]Qiu C,Chen C,Zhang W,et al.Fat-modified Enteral Formula Improves Feeding Tolerance in Critically Ill Patients:A Multicenter,Single-blind,Randomized Controlled Trial[J].J Parenter Enteral Nutr,2015,41(5):785-795.DOI:10.1177/0148607115601858.

[29]Halmos E,Bogatyrev A.Challenges of Quantifying FODMAPs in Enteral Nutrition Formulas[J].J Parenter Enteral Nutr,2017,41(8):1262-1271.DOI:10.1177/0148607116658763.

[30]de Brito-Ashurst I,Preiser J.Diarrhea in Critically Ill Patients[J].J Parenter Enteral Nutr,2016,40(7):913-923.DOI:10.1177/0148607116651758.

[31]Escuro A,Hummell A.Enteral Formulas in Nutrition Support Practice[J].Nutr Clin Pract,2016,31(6):709-722.DOI:10.1177/0884533616668492.

[32]吴梅鹤.住院危重症行肠内营养患者腹泻的危险因素[J].世界华人消化杂志,2016,24(15):2400-2405.DOI:10.11569/wcjd.v24.i15.2400.

[33]胡延秋,程 云,王银云,等.成人经鼻胃管喂养临床实践指南的构建[J].中华护理杂志,2016,51(2):133-141.DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2016.02.001.

[34]Rice T W,Wheeler A P,Thompson B T,et al.Initial Trophic vs Full Enteral Feeding in Patients with Acute Lung Injury:the EDEN Randomized Trial[J].JAMA,2012,307(8):795-803.DOI:10.1001/jama.2012.137.

[35]Lord L M.Restoring and Maintaining Patency of Enteral Feeding Tubes[J].Nutr Clin Pract,2003,18(5):422-426.DOI:10.1177/0115426503018005422.

Evidences for Diarrhea during Enteral Nutrition Support in Critical Ill Patients

MI Yuan-yuan1a,SHEN Yue2,HUANG Hai-yan1a,YU Jiao-hua1b,LUO Jian1c
(1a.Dept.of Critical Care Medicine;1b.Dept.of Nursing Administration;1c.Teaching and Research Office,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China;2.Dept.of Oncology,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei General Hospital,Wuhan 430060,China)

ObjectTo collect evidences of diarrhea during enteral nutrition support in critical ill patients,to provide reference for related departments to reduce the incidence rate of diarrhea during enteral nutrition.MethodsWith the method of evidence-based nursing,questions of every step of implementing enteral nutrition were put forward.Literatures on enteral nutrition complicated with diarrhea were searched and Johns Hopkins Evidence Practice Model was used to evaluate the quality of literature and the level of evidence.ResultsTotally 33 pieces of evidence for enteral nutrition complicated with diarrhea,including diarrhea identification,assessment,enteral diarrhea-related factors,nutritional formula selection,nasal feeding/custody administration and preservation of nutritional preparations were collected.ConclusionIt is suggested that clinical environment/condition of the medical institution,contributing and obstructive factors,the patient’s intention and preference should be assessed before using the evidence.At the same time,updated evidence will benefit the treatment of diarrhea during enteral nutrition and the improvement of nursing quality.

enteral nutrition;nutrition support;diarrhea;evidence-based nursing;intensive care

R473

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.058

2017-05-21

湖北省自然科学基金面上项目（2016CFB677）

米元元（1991-），男，湖北襄阳人，本科学历，硕士研究生在读，护师，澳大利亚JBI循证中心系统评价研究员。

[本文编辑：方玉桂]