左旋甲状腺素片个体化治疗在预防多结节性甲状腺肿手术后复发中的作用

刘峰　姚晓军　元敏

【摘要】 目的 研究左旋甲状腺素片个体化治疗在预防多结节性甲状腺肿手术后复发中的作用。方法 180例多结节性甲状腺肿患者， 随机分为对照组和实验组， 各90例。对照组不服用药物， 实验组给予口服左旋甲状腺素片个体化治疗。比较两组的临床效果。结果 对照组出现甲状腺结节复发21例， 复发率为23.33%， 实验组出现甲状腺结节复发4例， 复发率为4.44%， 两组复发率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。实验组患者口服左旋甲状腺素片个体化治疗时间<1年复发率为16.67%， 服药时间1～2年

复发率为12.00%， 服药时间2～3年复发率为4.26%。结论 多结节性甲状腺肿术后患者进行左旋甲状腺素片个体化治疗， 能够降低结节性甲状腺肿的复发， 值得临床应用。

【关键词】 左旋甲状腺素片；多结节性甲状腺肿；个体化治疗；术后复发

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.052

Role of individualized treatment with levothyroxine sodium tablets in the prevention of postoperative recurrence of multiple nodular goiter LIU Feng， YAO Xiao-jun， YUAN Min. Department of Thyroid and Breast Surgery， Shenzhen Longhua District Central Hospital， Shenzhen 518110， China

【Abstract】 Objective To study the effect of individualized treatment with levothyroxine sodium tablets in the prevention of postoperative recurrence of multiple nodular goiter. Methods A total of 180 multiple nodular goiter patients were randomly divided into control group and experimental group， with 90 cases in each group. The control group received no drug， and the experimental group received individualized treatment with oral levothyroxine sodium tablets. The clinical effect in two groups was compared. Results The control group had

21 recurrence cases of thyroid nodules， with recurrence rate as 23.33%， which were 4 cases and 4.44% in the experimental group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. The experimental group had individualized treatment time of oral levothyroxine sodium tablets <1 year recurrence rate as 16.67%， medication time 1～2 years recurrence rate as 12.00%， and medication time 2～3 years recurrence rate as 4.26%.

Conclusion Individualized treatment time with levothyroxine sodium tablets for multiple nodular goiter patients can reduce the recurrence of nodular goiter， and it is worthy of clinical application.

【Key words】 Levothyroxine sodium tablets； Multiple nodular goiter； Individualized treatment； Postoperative recurrence

甲狀腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变， 发病率有明显区域差别[1]。多因碘摄入不足引起， 也有研究证实碘摄入过量也可能是导致结节性甲状腺肿的原因[2-5]。目前结节性甲状腺肿在临床上的主要手段是手术治疗， 但术后复发几率较高。据相关文献报道其复发率约为3%～49%， 由于甲状腺术后患者切除了部分甲状腺组织， 从而导致机体内三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）分泌不足， 使T3以及T4水平下降， 通过反馈性作用刺激垂体分泌促甲状腺激素（thyroid stimμlating hormone， TSH）， TSH能刺激甲状腺滤泡分裂增生， 促使甲状腺分泌T3、T4， 使T3、T4水平恢复到正常水平， 从而满足机体的需要。但是， 术中残留增生的甲状腺组织以及微小结节导致甲状腺结节增生， 从而导致了术后结节性甲状腺肿的复发。因此， 如何减少结节性甲状腺肿手术后复发是临床工作者研究的重要方向。左旋甲状腺素（3， 3'， 5， 5''-四碘代-L-甲状腺原氨酸；L-T4）主要用于甲状腺疾病患者的激素替代治疗， 甲状腺素在周围组织中脱碘形成T3和反T3， 维持体内T3、T4水平， 具有生物利用度较高、半衰期长和血药浓度较稳定等特点。但在服用左旋甲状腺素片的过程中， 容易出现心动过速、心绞痛、震颤等不良反应， 所以在治疗过程中推荐个体化治疗。本研究选取2014年endprint

1～8月本院接收的180例多结节性甲状腺肿患者作为研究对象， 研究左旋甲状腺素片个体化治疗在预防多结节性甲状腺肿手术后复发的作用， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年1～8月本院接收的180例多结节性甲状腺肿患者作为研究对象， 所有患者均在本院进行手术治疗， 136例患者采用双侧甲状腺次全切除术， 44例患者采用单侧甲状腺次全切除术。术中探查残余甲状腺组织无残留结节， 并且所有患者术后病理结果显示均为结节性甲状腺肿。其中男30例， 女150例， 年龄15～76岁， 平均年龄（45.31±11.23）岁。将患者随机分为对照组和实验组， 各90例。

1. 2 研究方法 对照组患者不服用药物治疗。实验组患者术后给予口服左旋甲状腺素钠片（商品名：优甲乐， 德国默克公司， 注册证号H20100523）， 给予患者个体化治疗， 老年患者与年轻患者口服左旋甲状腺素片个体差异：绝经前患者（无冠心病等基础病）起始剂量50～100 μg；绝经后患者（无冠心病等基础病）起始剂量25 μg；老年、冠心病、肝功能异常、肾病患者， 起始剂量12.5 μg， 并间隔较长时间（>1周）

缓慢增加剂量（12.5 μg）， 保持T3、T4在正常范围。根据随访出现的不良反应调整个体化剂量， 具体方法：①高代谢症状：更年期妇女在服用过程中会出现不同程度的震颤、失眠、焦虑、潮红、体重减轻、怕热等高代谢症状， 症状较轻患者可对症治疗， 症状较为严重患者可给予调整植物神经功能的药物， 并降低左旋甲状腺素片的用药剂量。②心脏毒性：患者在治疗初期会出现心动过速、心律失常、心房颤动（房颤）以及房性早搏， 可给予β受体阻滞剂进行对症治疗， 症状较为严重患者可在给予β受体阻滞剂的基础上降低左旋甲状腺素片的用药剂量。③骨质丢失：绝经后女性在服用过程中出现骨骼肌痉挛， 诊断为骨质减少、骨质疏松者， 可给予口服钙剂及骨化三醇等对症治疗。患者在初始剂量服用约1周后， 可1～2周增加相同增幅的剂量， 达到正常治疗水平， 并且在用药期间定时复查患者甲状腺功能， 每3～6个月检查

1次， 根据患者血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）和超灵敏促甲状腺素（S-TSH）水平调整左旋甲状腺素片的剂量， 尽量使S-TSH水平维持在0.4～0.6 mIU/L；所有患者术后随访3年， 从2014年开始收集数据， 定期进行B超

以及CT检查。

1. 3 观察指标 比较两组患者复发情况， 并观察研究组患者服药时间和術后复发情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者复发情况比较 对照组出现甲状腺结节复发21例， 复发率为23.33%， 实验组出现甲状腺结节复发4例， 复发率为4.44%， 两组复发率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 研究组患者服药时间和术后复发情况 实验组患者口服左旋甲状腺素片个体化治疗时间<1年复发率为16.67%， 服药时间1～2年复发率为12.00%， 服药时间2～3年复发率为4.26%。见表2。

3 讨论

甲状腺结节在我国发病率较高， 主要是由于增生性结节性甲状腺肿、肿瘤性结节、囊肿以及炎症性结节造成的， 是临床上一种常见的多发病， 结节性甲状腺肿的治疗方法是通过手术切除。但甲状腺术后患者因为在手术过程中切了大部分甲状腺组织， 从而导致机体内FT3、FT4分泌不足， 机体内通过反馈作用于垂体， 刺激垂体分泌TSH， TSH能够通过促进甲状腺滤泡分裂增生从而分泌更多T3和T4， 使T3、T4达到正常水平， 从而满足机体内各项需要；但术中残留增生的甲状腺组织以及微小结节导致甲状腺结节增生， 从而导致了术后结节性甲状腺肿的复发[6]。

左旋甲状腺素片是目前临床上TSH抑制治疗最常用的药物， L-T4在体内能够转化为T3从而发挥效应。常规甲状腺术后1周应给予小剂量L-T4（剂量为20～50 μg/d）， 服药后要密切监测TSH浓度以及甲状腺功能， 然后逐渐增加药量， 并维持T3、T4、FT3， 特别是FT4在正常值范围内[7]。不同患者对TSH的耐受不同， TSH抑制治疗强调个体化原则。药物起始的剂量和达到完全剂量所需时间应根据年龄、体重和心脏状态确定， 平均剂量随年龄的增加而递减， 合并有严重心脏疾病的患者需要降低剂量。对于老年患者、冠心病患者和重度或长期甲状腺功能减退患者， 开始使用内分泌治疗的阶段应特别注意， 先从较低的初始剂量开始， 并在较长的时间间隔内缓慢增加服用剂量。在服用左旋甲状腺素片进行TSH抑

制治疗过程中， 长期的TSH抑制可以引起夜间和白天的心率增加， 频发房性期前收缩， 增加左室重量指数和收缩功能， 心率调整的速率增加， 患有严重心脏疾病的患者进行L-T4治

疗时要从小剂量开始， 并缓慢增加剂量， 避免心脏病恶化。抑制剂量的L-T4可增加绝经后妇女患骨质疏松症的风险， 但是这种情况不发生于绝经前的女性[8， 9]。个体化治疗显得极其重要， 既要根据临床需要将TSH抑制在一定范围， 使患者最大程度地获益， 改善其预后；又要尽量减少副作用的发生， 对高龄、基础疾病多（尤其是有严重心脏疾病）的患者进行区别对待， 提高其生活质量[10-12]。

本研究中， 实验组患者口服左旋甲状腺素片个体化治疗时间<1年复发率为16.67%， 服药时间1～2年复发率为12.00%， 服药时间2～3年复发率为4.26%。说明服药时间越长， 其复发率越低。

综上所述， 多结节性甲状腺肿术后患者进行左旋甲状腺素片个体化治疗， 能够降低结节性甲状腺肿的复发， 值得临床应用。

参考文献

[1] 朱少惠. 左甲状腺素预防结节性甲状腺肿术后复发的临床观察. 中国医院药学杂志， 2006， 26（12）：1522-1523.

[2] 赵金. 左甲状腺素在预防结节性甲状腺肿术后复发的研究. 中国现代药物应用， 2008， 2（16）：80.

[3] 陈生， 江汛， 李劲松， 等. 左旋甲状腺素在预防结节性甲状腺肿术后复发的研究. 临床外科杂志， 2005， 13（6）：354-355.

[4] 李杰. 左甲状腺素预防结节性甲状腺肿术后复发的临床评价. 临床合理用药杂志， 2011， 4（6x）：66-67.

[5] 李雪芹， 秦淑兰， 朱程， 等. 左旋甲状腺素治疗良性甲状腺结节的Meta分析. 南昌大学学报（医学版）， 2012， 52（3）：28-30.

[6] 郑殿宇. 小剂量左旋甲状腺素治疗良性甲状腺结节的疗效分析. 北方药学， 2016， 13（7）：73.

[7] 肖敏. 手术治疗多发性结节性甲状腺肿临床效果观察. 中国实用医药， 2015， 10（31）：77-78.

[8] 赵丽珍. 甲状腺结节良性疾病应用左旋甲状腺素抑制疗法治疗的效果分析. 医药前沿， 2017， 7（13）：156.

[9] 周立新， 周长吉， 郭海峰， 等. 结节性甲状腺肿术后复发的多因素分析及对策. 临床外科杂志， 2006， 14（3）：150-151.

[10] 邹汉青， 金涛， 朱旬. 左旋甲状腺素抑制老年女性结节性甲状腺肿术后复发的观察. 中国老年学， 2012， 32（14）：3019-3020.

[11] 张玫吉， 韩影， 孙晓良. 结节性甲状腺肿术后复发及预防控制. 中国地方病防治杂志， 2009（2）：158-159.

[12] 朱学明， 邓星城， 石润杰. 小剂量左旋甲状腺素在治疗结节性甲状腺肿中的作用. 苏州大学学报（医学版）， 2004， 24（6）：931.

[收稿日期：2017-09-26]endprint