跨理论模型健康教育对冠心病吸烟患者控烟的效果观察

蔡忠香，张美芳，王 念

（武汉大学人民医院，湖北 武汉430060）

跨理论模型健康教育对冠心病吸烟患者控烟的效果观察

蔡忠香，张美芳，王 念

（武汉大学人民医院，湖北 武汉430060）

目的探讨跨理论模型健康教育对冠心病吸烟患者控烟效果。方法便利选取武汉市某三级甲等医院心内科住院的冠心病吸烟患者139例，应用跨理论模型健康教育进行控烟，评估干预前、干预1个月末、3个月末及6个月末患者自我效能、控烟行为阶段及每日吸烟支数改变情况。结果冠心病患者干预前、干预1个月末、3个月末及6个月末自我效能得分差异具有统计学意义（F=18.462，P＜0.001），随着干预时间延长，冠心病患者自我效能得分越高；随着健康教育干预时间的延长，处于前意向、意向阶段人数减少，而准备、行动、维持阶段人数上升，患者每日吸烟支数也有明显减少（P＜0.01）。结论跨理论模型健康教育可以有效提高冠心病吸烟患者自我效能水平，促进控烟行为阶段由低到高改变，降低患者每日吸烟支数。

跨理论模型；健康教育；冠心病；控烟；自我效能

冠心病作为常见的心血管疾病，已经成为国内仅次于脑血管病的第2位死因[1]。吸烟是导致冠心病患病、发展及死亡的主要危险因素之一[1]。据报道，吸烟者相比不吸烟者，冠心病的发病率和死亡率增加了2～6倍[2]。因此，如何对冠心病吸烟患者进行有效地控烟干预是亟待解决的问题。传统健康教育主要以说教为主，缺少个性化与系统性，很难取得明显效果。而跨理论模型 （trans-theoretical model，TTM）是将个体行为改变过程由低向高划分为5个阶段，并根据各阶段特点进行针对性的干预，从而帮助患者最终养成相应的健康行为[3]。近年来，基于跨理论模型的教育干预在高血压、心力衰竭等患者健康行为改变中得到了广泛应用[3-5]。本研究通过对冠心病吸烟患者进行跨理论模型的健康教育干预，取得较好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 2016年1—6月，选取武汉市某三级甲等医院心内科住院的冠心病吸烟患者。纳入标准：（1）冠心病患者；（2）根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的定义[6]：吸烟者为一生中连续或累积吸烟6个月或以上者；（3）现在吸烟者；（4）自愿参加本研究并签署知情同意书；（5）患者意识清楚，无语言沟通交流障碍。排除标准：（1）研究过程中病情突然加重、死亡或要求退出者；（2）失访的患者。研究最终统计时有1例患者因再发急性大面积心肌梗死死亡，2例中途退出，2例电话无人接听，失访。最终纳入有效病例139例。139例冠心病吸烟患者，男 132 例，女 7例，年龄 39～67（59.23±10.41）岁；文化程度：小学26例，中学52例，大学61例；入院诊断：稳定型心绞痛25例，不稳定型心绞痛72例，心肌梗死42例；心功能分级：Ⅱ级42例，Ⅲ级 51 例，Ⅳ级 46 例；病程 1～12（6.72±5.46）年；吸烟时间 1～39（14.06±9.46）年：吸烟（36.83±21.21）包/年。

1.2 方法

1.2.1 成立健康教育小组 由10名成员组成，包括护理部副主任1名，心内科副主任医师1名，心内科护士长1名，心内科主管护师3名，心内科护师及护士各2名。所有小组成员在心内科工作均＞3年。其中护理部副主任、心内科副主任医师及心内科护士长负责制定基于跨理论模型的冠心病患者控烟计划与措施，并在控烟行为干预过程中对其他组员进行指导和答疑。其他成员负责患者从住院到出院6个月末的控烟行为阶段评估，并给予相应的干预指导[7]，同时负责患者控烟干预效果评价。

1.2.2 跨理论模型健康教育的实施 跨理论模型将患者行为转变过程划分为5个阶段，即前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段、维持阶段[3]。本研究结合该模型各个阶段特点对冠心病患者进行如下控烟干预措施。

1.2.2.1 前意向阶段 处于此阶段的患者尚无控烟打算。此阶段的健康教育重点为唤起患者控烟意识，激发其主动控烟的意愿。患者入院时责任护士与患者进行面对面进行控烟健康宣教、发放控烟健康教育手册，每次10 min。并在患者住院期间进行反复控烟督导，每间隔1d进行1次。每周利用30 min在病区内开展的健康教育大讲堂、组织观看视频播放等多种方式形象的讲述冠心病与吸烟直接的密切关系，使其认识到吸烟是冠心病的重要危险因素，控烟是冠心病防治中不可忽视的环节；同时邀请冠心病患者控烟行为处于维持阶段的患者，讲解控烟后的感受，从而帮助寻找和增强控烟的内在动机。

1.2.2.2 意向阶段 这个阶段的患者有控烟的意向，并打算在6个月内做出控烟行为改变。此阶段可采用跨理论模型中的环境再评价、自我再评价方法。环境再评价方面，责任护士请患者说出冠心病患病后对工作及生活的影响，和患者探讨冠心病患病后的医疗费用对个人及家庭的影响等，使其明确吸烟会诱发或加重病情从而带来更大的影响；邀请家属谈下患者患病后的感受，以及对于患者冠心病恶化或再次入院时的感受，从而激发患者控烟的意念，促使进行控烟行动；以上干预2次/月，每次20 min。建立微信群，加强护患、患患沟通交流，并采用同伴支持改变行为教育，干预次数2次/月，每次20 min。自我再评价方面，请患者说出患冠心病后自己生活方式有哪些改变，假如没有患冠心病，他们的生活又是怎样的；让患者重视自己的行为，并认识到自己认知与行为的不一致。通过以上方法，促使患者权衡控烟行为改变带来的好处及付出的代价，坚定控烟决心。

1.2.2.3 准备阶段 此阶段患者已作出控烟行为计划，并准备在1个月内实施行动。此阶段干预策略为跨理论模型中的自我解放和社会解放。此阶段需要和患者共同设立合理的短期及长期目标，制定个性化的控烟计划。通过患者自我承诺、自我提醒及奖励、争取社会支持、开通护士答疑专线等策略来巩固患者行为改变的承诺。干预次数为1次/周，每次20 min。

1.2.2.4 行动阶段 此阶段的患者已经开始控烟，但未达到6个月，控烟行为尚未稳定。护士帮助患者认识和交往控烟行为较好的朋友。同时，帮助患者建立控烟日志及奖惩计划，并定期检查控烟计划及目标完成情况，1次/周。 鼓励计划及目标完成好的患者。对于未按计划或目标未完成的患者，鼓励患者说出原因，并建议给予一些替代行为，并在患者工作生活周围环境中增加控烟标识，以坚定患者控烟行为。干预次数2次/月，每次20 min。

1.2.2.5 维持阶段 此阶段患者控烟已经达到6个月以上，控烟行为相对稳定。此阶段首先要对患者目前的控烟行为情况进行肯定。发动家属及朋友参与患者控烟行为的稳定与维持，帮助患者强化控烟行为，建立健康的生活行为方式。如果患者出现控烟行为退化现象，要及时帮助患者进行总结分析，找出行为退化的原因，并采取针对性的干预措施。对患者进行6个月电话随访，1次/月。同时督促患者于出院后1个月末、3个月末、6个月末回门诊随访。

1.3 观察指标 分别在干预前、干预1个月末、干预3个月末、干预6个月末观察患者自我效能得分、处于各行为阶段的病例数、每例患者每日吸烟数量。患者自我效能评估采用一般自我效能量表（General Self-efficacy Scale,GSES），该量表中文版由王才康[8]翻译并修订，共有10个条目并有良好的信度和效度，Cronbach α系数为0.87。该量表采用Likert 4级评分，各条目均为1～4评分，“完全不正确”记1分，“有点正确”记2分，“多数正确”记3分，“完全正确”记4分。该量表为单维度，所有条目得分相加计为总分，总分范围为10～40分，总分越高说明患者自我效能越高，10～19分为低等水平，20～30分为中等水平，31～40分为高等水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0进行数据统计分析，患者自我效能及每日吸烟支数采用±S进行描述，各组间采用重复测量方差分析进行比较；各行为阶段比较采用例数和百分比进行描述，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点冠心病患者控烟自我效能得分的比较 冠心病患者干预前、干预1个月末、3个月末及6个月末自我效能得分差异具有统计学意义（F=18.462，P＜0.001）。 组间进行比较，控烟干预 1 个月末（t=2.873，P=0.005）、干预 3 个月末（t=3.175，P=0.002）、干预 6 个月末（t=4.569，P＜0.001）患者控烟自我效能均高于控烟干预前；控烟干预3个月末（t=2.726，P=0.005）、干预 6 个月末（t=5.823，P＜0.001）患者控烟自我效能均高于干预1个月末；干预6个月末（t=3.391，P=0.001）自我效能得分高于干预3个月末，见表1。

表1 不同时间点冠心病患者控烟自我效能得分的比较（n=139，±S，分）

表1 不同时间点冠心病患者控烟自我效能得分的比较（n=139，±S，分）

注：*表示P＜0.05，与干预前比较；＃表示P＜0.05，与干预1个月末比较；※表示P＜0.05，与干预3个月末比较

时间自我效能干预前 1 8.7 4±8.6 9干预1个月末 2 5.6 5±9.6 5*干预 3 个月末 3 3.0 3±6.0 7*＃干预 6 个月末 3 7.5 7±1.1 2*＃※F 1 8.4 6 2 P＜0.0 0 1

2.2 不同时间点冠心病患者控烟行为各阶段人数的比较 随着干预时间点的推移，处于第一、第二阶段的人数不断减少，处于后3个阶段的人数不断上升，见表2。

表2 不同时间点冠心病患者控烟行为各阶段人数的比较（例，%）

2.3 不同时间点冠心病患者每日吸烟数量的比较

冠心病患者干预前、干预1个月末、3个月末及6个月末每日吸烟数量差异具有统计学意义（F=61.164，P＜0.001）。组间进行比较，患者干预1个月末（t=2.452，P=0.012）、干预 3 个月末（t=3.495，P=0.001）、干预 6个月末（t=7.347，P＜0.001）每日吸烟数量均少于干预前；干预 3 个月末（t=5.323，P＜0.001）、干预 6 个月末（t=3.698，P=0.001）相比干预1个月末每日吸烟数量均减少；干预 6 个月末（t=9.357，P＜0.001）患者每日吸烟数量少于干预3个月末，见表3。

表3 不同时间干预点冠心病患者每日吸烟数量比较（n=139，±S，支）

表3 不同时间干预点冠心病患者每日吸烟数量比较（n=139，±S，支）

注：* 表示 P＜0.05，与干预前比较；＃表示 P＜0.05，与干预 1 个月末比较；※表示P＜0.05，与干预3个月末比较

时间吸烟数量干预前 6.2 3±4.7 4干预1个月末 4.6 3±3.5 6*干预 3 个月末 2.8 5±2.5 7*＃干预 6 个月末 1.2 9±0.1 7*＃※F 6 1.1 6 4 P＜0.0 0 1

3 讨论

3.1 跨理论模型健康教育提高了冠心病吸烟患者自我效能水平 本研究结果显示，在控烟干预的不同时间点进行测量，患者自我效能水平持续提高，此结果与李晴研究结论一致[9]。究其原因，自我效能在跨理论模型中是行为干预的核心[10-14]，贯穿于行为改变的整个过程，自我效能的2个重要伴随结构是自信心和环境性诱因。在患者控烟行为干预中，利用意识唤醒、生动解脱、自我再评价、反条件作用、强化管理等内在和外在综合策略唤起患者控烟意识，针对患者特点激发行为改变信念，提高患者控烟自我效能，最终改变患者行为。在环境性诱因方面，采用环境再评价、社会解放、帮助关系、反条件作用、刺激控制等方法帮助患者树立控烟行为的信心及决心，减低及避免环境中不利于行为改变的因素，促使控烟行为的逐步改变。

3.2 跨理论模型健康教育可有效促使冠心病吸烟患者控烟行为改变从低阶段向高阶段发展 跨理论模型健康教育更注重患者的客观实际，强调个体行为变化不是单一事件，而是一个有目的连续的行为改变过程。患者在真正进行行为改变之前，要经历一系列动态发展变化的阶段。本研究结果显示，随着健康教育干预时间的延长，处于前意向、意向阶段人数减少，而准备、行动、维持阶段人数上升。在患者控烟干预6个月末时，共有82.0%的患者处于行动及维持阶段，比干预前、干预1个月末、干预3个月末均有明显提高，说明跨理论模型健康教育可有效地促进冠心病吸烟患者控烟行为向高阶段发展。其原因可能与本研究跨理论模型的健康教育客观评估患者所处的行为改变阶段，并给予相对应、循序渐进且行之有效的健康教育干预策略有关[15]。对处在前意向阶段患者，通过形象的讲解及展示吸烟与冠心病的密切关系，调动患者控烟的主观积极性；在意向阶段，通过家属、病友、护士对患者控烟行为进行多方协助；在准备阶段，帮助患者共同制定控烟计划，书写控烟日志记录控烟行为的进步。对前3个阶段，更注重患者主观意识的改变，促使患者向行动阶段改变。在行动及维持阶段，强化控烟带来的健康收益，避免控烟行为阶段退化。与此同时，基于跨理论模型教育干预需注意干预时间的长短对干预最佳效果的影响[16]。

3.3 跨理论模型健康教育可促使冠心病吸烟患者进行有效控烟 本研究结果显示，通过跨理论模型健康教育干预，干预后比干预前患者每日吸烟支数明显减少。同时，随着干预时间的延长，患者每日吸烟支数也有明显减少。此研究结果与陈小芳等[5]研究结果一致。这说明对冠心病患者积极进行跨理论模型的控烟教育，强化了患者认知，较好的认识水平又确保了控烟行为的长期有效执行。可能是因为对患者从入院到出院6个月进行了系统的健康教育干预，干预措施环环相扣，并适时客观评估，针对性的调整患者干预方法，从而促进了控烟行为的改善。在对患者进行积极干预的同时，也将家属、病友纳入进来。家属发挥良好的监督和协助功能，如通过说出自己对患者患病后的感受、督促患者完成控烟计划、监督控烟行为奖惩措施的落实等，提高患者控烟过程中不利影响因素应对能力；病友分享个人成功控烟经验及控烟后个人直接获益情况，鼓励患者权衡利弊，开始及维持控烟行为，最终达到控烟的良好目标。

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[本文编辑：谢文鸿]

Effect of Transtheoretical Model-based Health Education on Tobacco Control in Patients with Coronary Heart Disease

CAI Zhong-xiang,ZHANG Mei-fang,WANG Nian
（Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China）

ObjectiveTo explore the effect of transtheoretical model-based health education on tobacco control in patients with coronary heart disease (CHD).MethodsTotally 139 cases of smoking patients with CHD were selected from a ClassⅢ GradeⅠhospital in Wuhan city by convenient sampling. The transtheoretical model was applied in health education for smoking control.Patients’self-efficacy,tobacco control behavior and daily cigarette consumption were evaluated before intervention,1 month,3 and 6 months after the intervention.ResultsPatients’self-efficacy score was statistically significant before intervention,1 month,3 and 6 months after the intervention(F=18.462,P＜0.001).The score of self-efficacy increased as time prolonged.With the progress of the intervention,more patients were in the stage of preparation,action and maintenance while less in the stage of precontemplation and contemplation and there was significantly less daily cigarette consumption (P＜0.001).ConclusionHealth education based on the transtheoretical model can effectively improve the self-efficacy of smoking patients with CHD,promote the change of tobacco control behavior and reduce patients’daily cigarette consumption.

the transtheoretical model;health education;coronary heart disease;tobacco control;self-efficacy

R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.22.054

2017-08-13

国家自然科学基金青年基金项目（81500668）

蔡忠香（1972-），女，湖北荆门人，博士，副主任护师，护理部副主任。