抗血小板药物在社区缺血性脑血管病患者中的应用

冯建玉

摘 要 目的：了解社区缺血性脑血管病患者的抗血小板药物的应用情况，为提高缺血性脑血管病二级预防效果提供依据。方法：收集本社区登记在册的缺血性脑卒中患者286例和短暂性脑缺血发作（TIA）患者36例，分析患者出院时以及出院后6个月时使用抗血小板药物种类和剂量，以及患者未服用抗血小板药物的原因。结果：出院时，有305例患者在使用抗血小板药物，其中275例为缺血性脑卒中患者，服药率为96.2%（275/286）；30例为TIA患者，使用率为83.3%（30/36），出院6月时，59例缺血性脑卒中患者和20例TIA患者已停止使用抗血小板药物，停药率分别为21.5%（59/275）和66.7%（20/30）。停药原因依次分别是社区医生认为不需要使用（27.85%）、担心药物不良反应（22.78%）、自认为疾病好转不愿坚持服用（17.72%）、相信中成药物（17.72%）、就医不便（12.66%），经济原因（1.27%）。结论：缺血性脑血管病发病早期抗血小板药物应用比例较高，出院6月時依从性下降，需专科医师与全科医师共同努力提高缺血性脑血管病患者使用抗血小板药物的依从性。

关键词 缺血性脑血管病；抗血小板药物；社区

中图分类号：R743.31 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）22-0039-03

Application of anti-platelet agents in patients with ischemic cerebrovascular disease in the community

FENG Jianyu

（Ouyang Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200081， China）

ABSTRACT Objective： To understand the application of anti-platelet agents in patients with ischemic cerebrovascular disease in the community to provide the basis for improving secondary prevention effect of ischemic cerebrovascular disease. Methods： A total of 286 patients with ischemic stroke and 36 patients with transient ischemic attack （TIA） registered in this community were enrolled. The reasons for the use of anti-platelet agents， types and doses， and the absence of anti-platelet agents were analyzed at the time of discharge and after 6 months of discharge. Results： At discharge， 305 patients were treated with anti-platelet agents， of whom 275 were ischemic stroke patients and the medication rate was 96.2% （275/286）， and 30 cases were TIA patients， and the utilization rate was 83.3% （30/36）. When being discharged from hospital after 6 months， 59 patients with ischemic stroke and 20 patients with TIA had discontinued the use of anti-platelet agents， and the discontinuation rates were 21.5% （59/275） and 66.7% （20/30）. The reasons for withdrawal were followed by community doctors who thought they did not need to use （27.85%） and worrying about adverse drug reactions （22.78%）， thinking the improvement of the disease and unwilling to insist on taking （17.72%）， believing in Chinese medicine （17.72%）， medical service inconvenience （12.66%）， and economic reason （1.27%）. Conclusion： In the early stage of ischemic cerebrovascular disease， the proportion of anti-platelet drugs is higher， compliance declined after 6 months of discharge， and physicians and general practitioners are required to work together to improve compliance with anti-platelet agents in the patients with ischemic cerebrovascular disease.endprint

KEY WORDS ischemic cerebrovascular disease； anti-platelet agent； community

目前，脑血管疾病已经成为我国居民第一位死亡原因[1]，缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是最常见的脑血管病类型，在我国脑卒中亚型中，缺血性脑卒中的比例高达近70%[2]。而缺血性脑卒中年复发率高达17.7%[3-4]。研究显示，积极的二级预防结合生活方式改变可以减少5年内缺血性卒中复发约80%，从而改善患者生存质量。抗血小板药物在缺血性脑血管病二级预防中占有重要地位[5]。本文调查本社区缺血性脑血管病患者抗血小板药物的应用状况，为提高缺血性脑血管病二级预防效果提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择本社区登记在册的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者322例，年龄40～93岁，平均年龄（74.30±11.68）岁，其中男性192例，占59.63%，女性130例，占40.37%。缺血性脑卒中患者286例，占88.82%，TIA患者36例，占11.18 %。236例合并有高血壓，103例合并有糖尿病，77例合并血脂异常。

1.2 入选标准和排除标准

（1）所有患者均有脑梗死或TIA病史，年龄≥1 8岁，发病机制为动脉粥样硬化；（2）临床诊断均经头颅CT或MRI检查证实（3）上述诊断需要经神经内科医师的医疗记录证实；（4）病程3月～5年。排除标准：（1）静脉系统脑梗死；（2）脑出血、非缺血性神经系统疾病或可能增加出血危险发生的大面积病灶；（3）脑外伤、脑肿瘤等引起的脑卒中及其他非缺血性卒中；（4）有任何严重或威胁生命的疾病；（5）拒绝参与调查者。

1.3 调查方法

以门诊、入户及电话调查方式详细询问并记录入选患者的缺血性脑血管病类型、医疗费用支付情况、文化程度、经济情况、脑卒中危险因素、是否使用抗血小板药物、患者出院时以及出院6个月后使用抗血小板药物种类（阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑）和剂量、患者未服用抗血小板药物的原因。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料例数采用百分率（%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出院时抗血小板药物使用情况

322例患者中，出院时有305例（94.7%）患者在服用抗血小板药物，其中缺血性脑卒中275例，服药率96.2%（275/286）；TIA30例，服药率83.3%（30/36）。

使用抗血小板药物的305例患者中，服用阿司匹林者283例（92.79%），服用氯吡格雷者10例（3.28%），联合服用阿司匹林和氯吡格雷者11例（3.61%），服用西洛他唑者1例（0.33%）。

283例服用阿司匹林的患者中，服用剂量为75～200 mg/d者277例（97.88%），服用剂量为50 mg/d者6例（2.12%）；服用氯吡格雷者的剂量均为75 mg/d；服用阿司匹林加氯吡格雷者的剂量为阿司匹林50～75 mg/d，氯吡格雷剂量为50～75 mg/d；服用西洛他唑者的剂量为200 mg/d。研究中无服用噻氯匹定的患者。

2.2 出院6个月时抗血小板药物使用情况

出院6月时，服用阿司匹林283例患者中有208例继续按原剂量服用阿司匹林，1例改服氯吡格雷（75 mg/ d），其余停止服药。服用氯吡格雷的10例者中有3例按照原剂量坚持服用，2例自行改阿司匹林（75 mg/d），5例停止服药。服用西洛他唑者1例仍按原剂量服用。联合服用阿司匹林和氯吡格雷的11例患者均改为服用阿司匹林（75 mg/d）。共226例患者继续使用抗血小板药物（74.10%）。出院6月较出院时抗血小板药物使用明显降低。见表1。

2.3 抗血小板药物的停用和原因

出院6月时，305例服用抗血小板药物者中，共有79例停止服药，占25.9%。缺血性脑卒中服药者中有59例停药，占21.5%（59/275）；TIA患者中有20例停物，占66.67%（20/30）。

79例停服用抗血小板药物的患者中，社区医生认为不需要继续服用22例（27.85%），担心药物不良反应自行停药者18例（22.78%），患者自认为疾病好转不愿坚持服用者14例（17.72%），相信活血化瘀类中成药物者14例（17.72%），就医不便者10例（12.66%），经济原因者1例（1.27%）。

3 讨论

随着人口老龄化，脑卒中成为老年人群死亡和致残的主要疾病，脑卒中急性起病，且复发率、致残率高，花费大量资金和耗费大量人力。大量临床试验证明，二级预防可有效降低再发脑卒中的危险，因此二级预防工作至关重要，而抗血小板药物预防缺血性脑血管病复发已获得循证医学证据[6]。

有研究结果认为，长期应用氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗在脑卒中二级预防中增加出血风险而不减少脑卒中复发风险[7-8]。本研究中11例氯吡格雷联合阿司匹林患者均及时调整用药，改为单用阿司匹林抗血小板聚集治疗，说明医生已经认识到此联合用药可增加出血风险。

本研究中出院时94.72%的患者服用了以阿司匹林为主抗血小板药物，且基本达到了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南》[3]规定的剂量，不但说明专科医师在临床实践中基本能够规范使用医学证据，而且也提示阿司匹林的价格较便宜且疗效肯定，易被医师及患者所接受而坚持应用。但出院6月后服药的比例明显下降。其原因可能为：（1）部分患者自己担心有不良反应。目前二级预防方面指南尚未对阿司匹林的用药时间统一规定，但药学专家认为餐前服用为宜，这是因为阿司匹林肠溶片中含有纤维素即包膜成分，酸性环境中相对稳定，进食后患者胃内环境碱化，造成此肠溶片胃内溶解，对胃产生一定刺激，增加出血概率[9]。为此，需加强患者用药指导，提高患者阿司匹林用药合理性。（2）对抗血小板药物作用认识不足。部分患者自认为疾病好转不愿坚持服用或不知道应该长期服用。缺血性脑血管病进展隐匿，二级预防见效慢，疗效很难从症状及特征的改善来反映，使患者对该病缺乏全面的认识[10]；同时中成药等非循证医学药物的使用，一方面是患者医疗耗费巨大，另一方面对二级预防抓不住重点，使二级预防效果大打折扣[11]。（3）我们的研究发现TIA患者的停药比例较缺血性脑卒中患者高，考虑TIA患者因无明显神经功能缺损，故对疾病重视程度不够。（4）社区医生的意识有待提高。社区医生认为患者不需要服药者占27.85%，可能对患者进行指导上有误。针对此情况，提示应加强对全科医师进行抗血小板规范化治疗的培训，提高他们的认识程度。而全科医师则需要建立良好的医患沟通，这样才能切实有效进一步提高患者服用抗血小板药物的比例。endprint

对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南》[3]建议给予抗血小板药物以预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。本研究发现，抗血小板药物在缺血性脑血管病二级预防中应用与指南尚有差距，还需要专科医师和全科医师共同努力，提高患者用药依从性和健康水平。但本研究是现状调查，样本量较小，有待进一步扩大样本量研究。

参考文献

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