慢性病规范化管理对社区居民糖尿病就诊行为与医保费用的影响分析

戈园园+严海风+陆萍+朱杰+高波+苏永强+王珏

摘 要 目的：了解马陆镇社区糖尿病患者的专病管理规范化执行情况。方法：选取2012至2015年纳入马陆镇社区卫生服务中心进行糖尿病健康管理的患者，采集其2012至2015年期间在上海市各级医疗机构的所有费用交易明细，筛选出就诊于马陆镇社区卫生服务中心的糖尿病专病患者2 574人，分析其就诊行为和医保费用的变化。结果：2012至2015年，在马陆镇社区卫生服务中心签约进行规范化糖尿病管理，并在中心进行就诊的患者人数整体呈现缓慢上升趋势，但每年就诊的患者流失率和新增率均超过10.00%；糖尿病专病患者就诊次数以5次及以下为主（占比超过30.00%）；患者报销的次均费用在65～69元之间波动。结论：马陆镇社区糖尿病患者的专病管理不规范，就诊人群波动很大；但在医保费用控制方面做的较好。

关键词 糖尿病；就诊行为；医保费用

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）22-0013-03

Analysis of influence of standardized management of chronic diseases on the medical behaviors and medical insurance expenses of patients with diabetes mellitus in a community

GE Yuanyuan1， YAN Haifeng1， LU Ping1， ZHU Jie1， GAO Bo1， SU Yongqiang2， WANG Jue2（1.Malu Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201801， China； 2.Jiading District Medical Insurance Affairs Center，

Shanghai 201801， China）

ABSTRACT Objective： To understand the standardized implementation of specific disease management in patients with

diabetes mellitus in Malu Community. Methods： The patients with diabetes included in the diabetes health management were selected from 2012 to 2015 in Malu Community Health Service Center， and all transaction details of their fees at all levels of medical institutions in Shanghai were collected. Then 2 574 patients with diabetes mellitus who were treated in Malu Community Health Service Center were selected to analyze their changes in treatment behaviors and medical insurance expenses. Results： From 2012 to 2015， the numbers of the patients who contracted to undergo standardized diabetes management and received the treatment at the center generally showed a slow upward trend in Malu Community Health Service Center. However， both loss rate and new rate of the annual treatment of special diabetic patients were more than 10.00%， and the number of visits of the patients with diabetes mellitus were mainly 5 times and below（accounting for more than 30.00%）， and the average cost distribution showed a fluctuation between 65～69 Yuan. Conclusion： The specific disease management of the diabetic patients in Malu Community Health Service Center is not standardized， and there is a large fluctuation in the treatment population. However， it is better at controlling health insurance costs.

KEY WORDS diabetes； treatment behavior； medical insurance

糖尿病作為社区常见慢性疾病的病种之一，其患者的规范管理和费用控制一直是社区诊疗的重点。随着分级诊疗政策的发布与实施，社区卫生服务中心（简称“中心”）在基层首诊和双向转诊的实践探索中承担着重要角色，通过与中心签约进行规范化慢性病综合管理能够达到有效控制慢性病医保费用的目的。endprint

规范化综合管理后，糖尿病专病患者的就诊行为和医保费用的变化是一个值得商榷的问题，也是本次研究的重点。本文分析2012至2015年马陆镇社区卫生服务中心签约进行规范化社区糖尿病管理，并在中心进行糖尿病专病就诊患者的就诊行为及医保费用的变化情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012至2015年纳入马陆镇社区卫生服务中心糖尿病健康管理的患者，通过嘉定区医疗保险事务中心采集其2012至2015年期间在上海市各级医疗机构的所有费用交易明细。总共获得1 554 697条交易记录，报销患者的总人次为316 790人次，涉及的医保费用总计8 000.83万元。通过费用交易明细筛选出就诊于马陆镇社区卫生服务中心的所有糖尿病专病患者共2 574人作为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 数据内容

数据内容主要包含流水号、医院代码、科室名称，费用类别、明细项目编码、明细项目名称、明细项目单位、明细项目单价、明细项目数量、明细项目金额、明细项目交易费用、明细项目医保结算费用、报销标志、适用医保办法、结算类型标志、交易日期、药品通用名、医院名称、姓名、身份证号、医院级别及区县代码等等。

1.2.2 糖尿病专病数据筛选

（1）糖尿病专病判定逻辑采集

由于原始数据库中无糖尿病专病诊治的直接判断指标，故基于马陆镇社区卫生服务中心医务人员的综合意见，经过2轮判定逻辑采集标准的商定，最终形成糖尿病专病判定逻辑：①检验费用判定，涉及的判断指标包括明细项目编码和明细项目名称，筛选指标为结算类型标志和费用类型；②西药、中成药费用判定，涉及判断指标包括明细项目编码和对应的药品通用名，筛选指标为结算类型标志和费用类型。

（2）糖尿病专病判定结果采集

基于糖尿病判定逻辑，编制交易属性判定采集表，交由马陆镇社区卫生服务中心医务人员进行判定结果填写，经过2轮采集获得关于各条交易是否属于糖尿病诊治的判定结果。

（3）糖尿病专病数据筛选

将糖尿病诊治的判定结果与原始数据库对应字段进行匹配，编码生成“糖尿病专病判断”指标。

（4）数据整理

最终筛选出嘉定区马陆镇社区卫生服务中心就诊的糖尿病专病患者费用交易明细，对其就诊行为和医保费用进行分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0进行统计学分析，医保费用数据为计量资料，其分布不服从正态分布，故采用中位数（四分位数间距）进行统计描述；计数资料用百分率（%）表示；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病专病患者就诊人数变化

2012—2015年每年就诊于马陆镇社区卫生服务中心的糖尿病专病患者流失率和新增率均超过10.00%，糖尿病专病就诊总人数整体呈现缓慢上升趋势，2013、2015年分别为新增患者数较多和流失患者数较多的两年（表1）。

2.2 糖尿病专病患者就诊次数分布

2012—2015年每年就诊于马陆镇社区卫生服务中心的糖尿病专病患者就诊次数以5次及以下为主，其占比每年均超过30.00%，就诊次数为16次以上的患者較少（表2）。

2.3 糖尿病专病患者就诊中位次数变化

2012—2015年每年就诊于马陆镇社区卫生服务中心的糖尿病专病患者就诊中位次数分别为7次、8次、9次、9次，4年期间患者的就诊中位次数由7次上升至9次。

2.4 糖尿病专病患者中位医保费用分布情况

2012—2015年每年就诊于马陆镇社区卫生服务中心的糖尿病专病患者其专病报销中位医保费用分别为312元、378元、404元、446元，呈缓慢上升趋势。

2.5 糖尿病专病患者报销次均费用分布情况

2012—2015年每年就诊于马陆镇社区卫生服务中心的糖尿病专病报销次均费用分别为66.25元、69.05元、65.42元、68.77元，费用基本在65～69元之间波动变化。

3 讨论

本次研究中，每年就诊于马陆镇社区卫生服务中心的糖尿病专病患者人数变动较大，每年就诊的患者流失率和新增率均超过10.00%，患者每年因糖尿病在中心就诊的次数多在5次以下。就诊的糖尿病签约患者人数波动幅度较大，就诊次数也较少，一方面可能与糖尿病专病管理不规范有关；另一方面可能受社区卫生服务中心药品种类和检查项目的限制。同时也有研究[1]发现，不同的家庭医生服务模式所呈现出的效果也有差异，较依托中心门诊和服务站的家庭医生服务模式，依托居委为划块管理的户籍制家庭医生服务模式在家庭医生知晓率、糖尿病控制率、签约率等方面效果更优。

慢性病具有病程长、治愈率低、需长期治疗等特点，且近年来我国慢性病发病率呈逐年递增趋势，导致慢性病的专项检查和治疗费用不断增加，不仅加重了医保基金的支出压力，而且占用了较多的医疗资源。本研究中与马陆镇社区卫生服务中心签约进行糖尿病管理、并在中心进行糖尿病专病就诊的患者，每年的中位医保费用有小幅度增长，但次均费用基本在65～69元之间波动。这说明本中心在控制均次费用方面有一定成果。世界卫生组织认为“80%以上的健康问题可以在基层得到解决”，这样不仅可以缓解二、三级综合性医院的就诊压力，同时对于控制医保费用的过度增长也大有裨益。

随着上海市新一轮医改政策的实施[2]，社区卫生服务中心已普遍实行“1+1+1”家庭医生签约制度，这种服务模式可以逐步引导居民形成良好的就医习惯，促进分级诊疗模式的建立[3]。通过对慢性病的全程干预不仅能够有效控制慢性病发病的危险因素，降低其发病率，对于缓解医保基金支出压力、减少对现有紧缺医疗资源的消耗也具有重要意义。我中心已全面推进“1+1+1”家庭医生签约制度，其对签约患者的就诊行为和医保费用的进一步影响有待今后研究。

参考文献

[1] 陈碧华， 赵立宇， 陈志刚， 等. 多种家庭医生服务模式管理效果评价[J]. 中华全科医学， 2013， 11（11）： 1795-1797.

[2] 国家卫生和计划生育委员会. 卫生计生委关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知关于推进家庭医生签约服务的指导意见[国医改办发（2016）1号][EB/OL]. （2016-06-06）[2017-08-11]. http：//www.gov.cn/xinwen/2016-06/06/ content_5079984.htm.

[3] 国务院办公厅. 国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[国办发（2015）70号][EB/OL].（2015-09-11）[2017-08-11]. http：//www.gov.cn/zhengce/ content/2015-09/11/content_10158.htm.endprint