假体隆乳术后Ⅲ、Ⅳ级包膜挛缩的综合处理

祝葆华+王永祥+杨伟杰

[摘要]目的：探討针对假体隆乳术后Ⅲ、Ⅳ级包膜挛缩的综合处理措施及其临床效果。方法：选择2014年5月至2017年5月本院收治的假体隆乳术后Ⅲ/Ⅳ级包膜挛缩68例（136侧），采用乳晕切口或下皱襞切口，包膜完整切除、部分切除或腔隙封闭，重新剥离腔隙，置换假体，组织覆盖困难者延期假体置入。观察术后伤口愈合情况、乳房外形、手感、乳头感觉、患者满意度及包膜挛缩复发及其分级。结果：68例求美者中，采取一期包膜处理及假体置换66例（占97.0%），采取一期包膜处理、二期假体置入2例（占2.9%）；采用乳晕切口者60例（占88.2%），下皱襞切口者8例（占11.8%）；术后7d伤口均甲级愈合；6个月随访率为97.0%；术后6个月发生包膜挛缩Ⅲ级2例、Ⅳ级1例（共占4.4%）；求美者满意度95.6%。结论：乳晕或下皱襞切口是假体隆乳包膜挛缩综合处理的理想入路；原假体置入腔隙及乳腺、胸大肌厚度等覆盖组织情况是Ⅲ、Ⅳ级包膜挛缩综合处理策略的重要参考；正确处理挛缩包膜和假体置换是减少包膜挛缩复发和提高患者满意度的关键。

[关键词]假体；隆乳术；纤维包膜挛缩；治疗；效果

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）10-0029-04

Abstract： Objective To discuss the comprehensive treatment and its effect to capsular contracture Ⅲ/Ⅳ afterprostheticmammoplasty augmentation. Methods 68 cases（136 sides） with capsular contracture Ⅲ/Ⅳafterprosthetic mammoplasty augmentation were studied from May 2014 to May 2017. Breast areola or submammary fold approach were selected for operation. The fibrous envelope was resected completely or partially， the original prosthesis was removed and new prosthesis was impeded into new retro-mammary space or posterior pectoralis major space， while cases had not enough tissue to cover prosthesis should have replacement delayed. The wound healing was observed and breast shape， nipple sensation， the degrees of capsular contracture and satisfaction of the patients were followed up after operations. Results Among 68 cases， 66 cases（97.0%）were conducted by envelope operation meanwhile breast prosthesis replacement， other 2 cases（2.9%） were proceeded primary envelope operation and secondary prosthesis implantation. There were 60 cases （88.2%）operated through areola incision， and 8 cases （11.8%）through submammary fold approach. All operative incisions were primary healed in 7 days after operation.The follow-up rate 6 months after operationwas 97.0%， and 2 cases involved in capsular contracture with degree Ⅲ and 1 case with degree Ⅳ（4.4%）.The percent of patient satisfaction was 95.6%. Conclusion The areola or lower fold incision is the ideal approach for the comprehensive treatment to capsule contractureafter prostheticmammoplasty augmentation. The operating strategy to treat degree Ⅲ or Ⅳ of capsular contracture should depend on the original breast prosthesis implantation layers and the thickness of covering tissue. The right comprehensive processing of capsular contracture and prosthesis replacement is the key to reduce the recurrence of capsular contracture and improve patient satisfaction.

Key words： prosthesis； mammoplasty augmentation； fibrous capsules contracture； treatment； effectendprint

长期以来，包膜挛缩是乳房美容和整形手术中最常见的并发症，同时也是隆乳术后修复的首要原因[1]。临床研究表明，对假体置换方法和包膜挛缩的处理方式，是影响手术效果、并发症发生率及包膜复发率的关键因素。2014年5月至2017年5月笔者科室对收治的68例假体隆乳Ⅲ、Ⅳ级包膜挛缩患者，采用乳晕切口或下皱襞切口在直视下根据组织覆盖情况、原假体及新假体置放腔隙的需要综合处理，取得了较满意的临床效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选择2014年5月至2017年5月笔者科室收治的假体隆乳术后包膜挛缩就医者68例为研究对象，共136侧乳房。本组病例均为假体隆乳术后（其中2例为注射隆胸后假体隆乳），年龄19～50岁，平均（27.2±8.2）岁，术前评估为Ⅲ级包膜挛缩39例、Ⅳ级29例，双侧挛缩程度相近；其中既往行单次隆乳术者65例，二次隆乳术者3例；本次手术距上次手术时间为6个月～4年，平均12.4个月。首次手术腋窝切口者54例，乳晕切口14例；病史明确22例假体置入乳腺后间隙，26例置入胸大肌后间隙，20例假体置入间隙不明确。排除曾行乳房缩小、乳房悬吊、乳头乳晕缩小、乳头内陷矫正、注射隆乳或取出注射填充物等病例，按照Baker分类法达到Ⅲ、Ⅳ级为纳入标准。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计：根据就医者原隆乳手术切口位置、本次手术显露要求和医生技术特长，经过教育和知情同意，本组就医者均采用乳晕切口或下皱襞切口。选用乳晕切口者，术前标记乳晕下缘4点至8点处切口线，如原为乳晕切口则切口线应尽量选择原手术瘢痕处；选用下皱襞切口者，将切口设计在新的下皱襞（术前测量、计算、标记）最深的皱褶上，起自乳头内侧缘至下皱襞垂线内侧1.5cm向外延伸2～3cm。本组病例均置换成新假体（与原假体品牌不同），假体型号根据患者身高、乳房基底宽度、皮下及腺体厚度等指标以及患者期望值选定。

1.2.2 术中操作

1.2.2.1 麻醉方法：所有就医者均采用气管插管全身静脉麻醉，配合切口局部浸润麻醉，术中采用乳腺后、胸大肌后肿胀麻醉。

1.2.2.2 手术方法：根据术前假体放置间隙：①在乳腺后间隙者完整去除假体包膜，并在胸大肌后重新剥离腔隙后置入假体；②在胸大肌后间隙者，术中游标卡尺测量下极乳腺组织，平均厚度≥2cm者，于乳腺后间隙置入假体；<2cm者，将乳房假体置于胸大肌后间隙。包膜尽量完整剥离，难以完整剥离者，部分切除前壁、周边的增厚硬化包膜，或缝合封闭原腔隙，将新置入腔隙与原包膜腔分离，以减少包膜挛缩复发几率。对于既往手术胸大肌及乳腺组织损伤严重，术中难以形成较好的软组织覆盖，将假体及包膜组织取出后6个月后再置入新假体。

1.2.2.3 技术要点：①术中尽量采用带假体包膜剥离法，紧贴假体表面钝性剥离包膜组织，直至包膜组织大部分剥离后，切开包膜取出假体；②手术腔隙内操作采用冷光源拉钩，直视下锐性剥离包膜周围粘连、及时止血；③抗生素盐水冲洗手术腔隙 （头孢曲松钠1g+庆大霉素16万单位+生理鹽水500m1）后置入假体，放置引流管，半坐位观察乳房形态满意后关闭切口，即刻于切口处覆盖半渗透水胶敷料；④术区交叉错位包扎固定。

1.3 术后处理：术后留置负压引流管，常规使用抗生素3d，待24h伤口负压引流量少于10ml时拔除，3d后拆除加压敷料，7d拆线。根据指南[2]，使用光面假体者，2周后开始乳房按摩；放置毛面假体术后不建议按摩，10d后开始俯卧硬床，利用体重压迫假体，每日2～3次，每次10～20min，持续1～2个月。

1.4 效果判定：术后观察伤口愈合情况以及有无血肿、感染、乳房下垂及上移、乳头感觉缺失等并发症；术后随访3个月～2年，观察乳房外形包括位置、乳头位置、乳房下皱襞位置、两侧对称性、乳房上下级饱满度以及乳房手感和活动度等，出现包膜挛缩患者按Baker分级标准评估患者包膜挛缩程度。术后定期收集患者对乳房外形、乳房手感、乳头感觉以及有无瘢痕的满意度。

2 结果

68例就医者中采取一期包膜综合处理和假体置换手术66例（占97.0%），采取一期包膜切除、二期假体置入2例（占2.9%）；乳晕切口入路60例（占88.2%），下皱襞切口入路8例（占11.8%）。术后所有就医者乳房切口均无血肿、感染，术后3～7d出院，术后7d均达甲级愈合。术后3个月切口有少许色素脱失，均无明显瘢痕形成；术后半年发生包膜挛缩Ⅲ级2例、Ⅳ级1例，Ⅲ～Ⅳ级包膜挛缩复发率为4.4%（共占4.4%），其它病例均乳房外观均丰满、柔软度好，无诉乳房疼痛、硬块和乳头感觉缺失等，无假体破裂、乳房下垂及上移等并发症。本组就医者6个月随访率97%，就医者满意度95.6%。

3 典型病例

3.1 病例1，女，32岁，假体隆乳术后5年，近来自觉两侧乳房逐渐变硬，可触及假体，偶有疼痛。入院诊断：假体隆乳术后Ⅳ级包膜挛缩。采取原乳晕下缘切口入路，因包膜粘连严重、坚硬，采取条状切除包膜，取出原假体，重新剥离胸大肌后间隙，置入新的解剖型假体，术后双乳外形挺拔、丰满，手感柔软。见图1～3。

3.2 病例2，女，37岁，假体隆乳术后8个月，自觉左侧乳房发紧、变硬，可看到假体外形向上方轻度移位，常出现刺痛；右侧乳房柔软，可触及假体，外形无明显异常。入院诊断为：假体隆乳术后左侧乳房Ⅳ级包膜挛缩，右侧乳房Ⅱ级包膜挛缩。本次行左乳房包膜切除及假体置换术。采取左乳下皱襞切口，游离、打开包膜，取出原假体，切除包膜穹窿部及外缘，保留基底部，适度扩大原腔隙，置入同等大小的新假体，术后外形、手感满意。见图4～6。

4 讨论

假体隆乳包膜挛缩是美容外科常见的并发症，其中Ⅲ、Ⅳ级包膜挛缩临床治疗难度大，需要科学的外科综合治疗。多数学者认为机体对假体的异物反应的个体差异是术后乳房手感差别与包膜挛缩发生的内在决定性因素，已明确包膜挛缩的发生与细菌的存在、血肿、异物、创伤、假体渗漏等诱因有一定关系[2]。关于假体隆乳术后包膜挛缩的综合治疗争议较多，主要集中在切口的选择、包膜的处理方法、重新置入假体腔隙的选择等方面[3]。endprint

关于假体隆乳包膜挛缩综合治疗手术切口、入路的选择，罗盛康等[4-5]认为采取乳晕切口足以达到满意的视野暴露，术后瘢痕不明显，而且经乳晕切口假体隆乳结合局部悬吊及错位包扎塑形的方法，简便易行，安全可靠，效果良好，可有效解决双侧乳房轻度高低不对称的问题。陈育哲等[6]同样报道了乳晕内绕乳头斜形切口双平面隆乳术，可在直视下进行Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型双平面操作，尤其适合轻度、中度乳房下垂者，术中可以精确定位和剥离，手术创伤较小，术后乳晕切口隐蔽，手术效果满意。在隆乳手术中，下皱襞切口在世界范围应用最为广泛，但在国内就医者接受度还不高，近年来采用下皱襞切口隆乳有逐渐增多趋势。Tebbetts JB[7]坚持认为下皱襞入路可提供其它入路无法比拟的直观程度及手术可控性，能使医生对影响结果的手术变量进行最大化的控制，在腔隙分离及假体置入时，对周围组织损伤最小。陈育哲等[8]报道在内窥镜下完成隆乳假体全包膜完整切除或条状剥离的临床实践证明，内窥镜的应用使所有隆乳手术步骤均可在直视下操作，使双平面的构建更确切，术区剥离更精准、微创，止血更彻底，具有安全性高，可控性强，腔隙剥离精准，术后切口隐蔽，恢复快，包膜挛缩发生率低等优势。但操作难度较大，术者需经专业训练，并达到一定的临床积累后，才能完成内镜下的包膜切除术。

关于对包膜挛缩的处理策略，目前主要有两种观点，一是主张包膜完整切除，二是主张包膜部分切除或旷置、闭合。前者认为挛缩的包膜已纤维化，无血管生长，如果留于假体表面会影响乳房的柔软度[1]；认为包膜挛缩和细菌感染存在相关性，包膜是细菌的聚集地，相关研究证实[9-10]在挛缩的包膜中分离出了凝固酶阴性葡萄球菌和丙酸杆菌，这两种细菌均是正常皮肤表面的常驻菌群，其它后续研究也证实了细菌与包膜挛缩存在相关性，为包膜完整切除提供了理论依据。后者认为手术松解包膜时，完整去除包膜创伤大，且术后会重新形成包膜，故不主张包膜整体剥离，而仅作周边切除和扩大腔穴。罗盛康等认为[11]在合适的情况下应尽量完整切除包膜，对于部分原假体放置于胸大肌后间隙，包膜组织与深层组织粘连紧密，估计剥离损伤较大时，可取出假体后保留包膜，紧密缝合封闭包膜腔隙，并更换新假体置入层次。亦有学者[12]强调术中应对包膜的腔隙用抗生素盐水反复冲洗，有利于预防或减轻术后包膜挛缩的发生。

关于重新置入假体腔隙的选择，Tebbetts JB[7]提出的假体隆乳需确保其有长期软组织覆盖是优先原则。多数学者认为如果假体在胸大肌后间隙而乳腺组织厚度足够且相对完整者，由于其能提供较好的乳腺组织对假体的覆盖，可减少假体边缘外露、皱褶等问题，在对包膜组织进行合适处理后，于乳腺后重新剥离形成腔隙，避免了和原有手术相同的置入腔隙，并能减少残留细菌增加包膜挛缩的可能性；如果原假体在胸大肌后间隙但乳腺组织较薄或既往手术损伤明显者，由于乳腺层难以提供较好的覆盖，故应在处理包膜的基础上于胸大肌后间隙置入新的乳房假体。采用新层次置入假体，由于其是对正常组织层次进行剥离，术后损伤小，瘢痕的形成也相应减少，同时使假体处于一个全新的环境，去除了原包膜的细菌残留，减少了细菌污染的机会，另外还去除了包膜钙化僵硬的不良影响，理论上可有效减少再次发生包膜挛缩的机会和程度。赵广生等[13]报道在完成包膜切除术后，原乳腺下间隙置入假体者改为胸大肌下间隙，胸大肌下间隙置入者改为乳腺下间隙，双平面者改为乳腺下间隙置入，胸大肌筋膜下置入者改为胸大肌下间隙，在同等条件下，比未改变新假体置入间隙者同期包膜挛缩发生率和严重程度明显降低。孙中生等[14]在临床包膜挛缩处理中，对于初始假体放置在乳腺后间隙者，采取假体包膜完整去除，并在胸大肌后重新剥离腔隙置入假体；对于胸大肌后间隙而胸大肌厚度足够且相对完整者，采取在原有包膜胸大肌面与胸大肌肋骨面之间重新假体置入；对于假体在胸大肌后间隙但胸大肌较薄或既往手术损伤明显者，如乳腺厚度>2cm，采取将假体取出后保留原有的包膜，直接在乳腺后间隙形成腔隙后放置假体；而乳腺厚度较薄者，则只有将原有包膜的胸大肌面剥离切除并行基底周边松解后沿原有腔隙置入假体。陈光平等[15]认为当原假体放置于胸大肌后间隙时，应根据乳腺组织的完整性及厚度的不同来选择；尤其注重乳房下极的乳腺厚度，因其是覆盖乳房假体、影响乳房外观的主要部位。当乳房下极处乳腺平均厚度≥2cm，于乳腺后间隙置入新假体，因其覆盖组织较厚，不易出现假体边缘外露等情况；当乳房下极处乳腺平均厚度<2cm，由于组织较薄，故仍应在胸大肌后间隙置入假体。如包膜剥离较困难，应对包膜进行部分剥离，取出假体后缝合封闭包膜腔，使置入腔隙与原包膜腔分离，减少包膜挛缩复发的可能性，随访结果表明包膜挛缩复发率较低。

本组假体包膜挛缩的综合处理和假体置入层次与上述处理策略基本一致，也取得了类似的临床效果，但由于本组术后随访时间不够长，远期效果有待观察。笔者在临床实践中体会到：①在切除包膜、假体置入层次等决策中，应在保证假体的基本软组织覆盖的前提下，尽可能切除包膜组织，减少细菌残留，而不应过分强调清除假体细菌集聚而增加过多的组织损伤，以牺牲自体组织覆盖为代价的过分剥离，只会带来假体的外漏可能和更高的包膜攣缩复发率；②除包膜的综合处理、假体以及假体置入层次的选择外，术中精准操作，尽可能地减少创伤，严格止血，抗生素冲洗腔隙，以及术后放置负压引流，胸部错位包扎，术后1周常规乳房按摩（放置毛面假体者除外）等对预防包膜挛缩复发也具有重要意义；③在隆乳及修复临床实践中，应进一步规范、完善病历记录或就医者乳房健康管理档案，重点记录假体的品牌型号、置入时间、置入层次、外形、手感、包膜挛缩及并发症发生情况等，详细记载二次手术的原因，以及隆乳修复或假体置换的具体情况，包括切口选择、包膜处理情况、假体的选择和置入层次等，以便为术后随访和再次手术留下客观的临床参考资料。有条件时最好术中常规留取假体包膜做病理检查和细菌检测、培养，如原假体颜色、外观、质地异常，最好保留，送有关部门做质量分析，以便更好地改进假体的生物相容性等品质。endprint

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[收稿日期]2017-03-18 [修回日期]2017-07-12

编辑/张惠娟endprint