体位管理对中度急性脑梗死患者早期临床结局的影响

朱荣彦 李丽 柳晓锋 刘翠平 侯永革

·论著·

体位管理对中度急性脑梗死患者早期临床结局的影响

朱荣彦 李丽 柳晓锋 刘翠平 侯永革

目的研究体位管理对中度急性脑梗死患者早期临床结局的影响。方法选择2015年7月至2016年12月发病gt;6 h、lt;24 h的急性脑梗死患者70例，5分≤NIHSS评分≤20分，随机分为体位管理组和对照组，每组35例；治疗2周后，将卒中相关性肺炎、坐位平衡功能、改良的Rankin Scale(mRS)评分作为评价指标，评价体位管理对中度急性脑梗死患者早期临床结局的影响。结果(1)对照组患者平均年龄(66.71±8.2)岁，发病时间(10.66±4.5)h，NIHSS评分(9.06±4.7)分。体位管理组患者平均年龄(64.90±8.1)岁，发病时间(11.29±4.2)h，NIHSS评分(10.11±4.1)分。2组年龄、发病时间、基线NIHSS评分比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。(2)2组患者治疗2周内，对照组患者发生卒中后肺炎12例，占同组34.3%，体位管理组患者发生卒中后肺炎10例，占同组28.4%；2组患者卒中相关性肺炎发生率比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。(3)2组患者治疗2周，对照组坐位平衡功能的再建立平均为(7.97±3.40)d，体位管理组坐位平衡功能再建立平均(6.06±2.99)d。体位管理组坐位平衡功能再建立明显早于对照组，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。(4)对照组患者mRS评分(2.80±1.43)分，体位管理组患者mRS评分(2.11±1.30)分。2组患者比较，体位管理组mRS评分低于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论对中度急性脑梗死患者加强患病早期体位管理，能有利于卒中患者早期坐位平衡功能的再建立，有效改善患者早期临床结局。

体位管理;急性脑梗死;卒中相关性肺炎;平衡功能;mRS评分

中度急性脑梗死患者早期常伴有生命体征不稳、吞咽困难等，患者多采用平卧位休养，这将直接影响患者足量肠内营养的摄入，易导致误吸，使卒中相关性肺炎的风险增高，神经科重症监护病房留滞时间延长，早期康复延迟，医疗费用和病死率增加[1,2]。 因此，减少重症神经疾病患者的误吸和卒中相关性肺炎的发生，对于改善患者的预后具有重要意义。目前尚缺乏规范、有效的体位管理方式来预防胃食道反流、误吸的发生，并促进早期坐位平衡功能的建立。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年7月至2016年12月在我科住院的中度急性脑梗死患者70例。入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)脑梗死患者，符合1995年第四届全国脑血管疾病会议修订的脑血管病诊断标准，并经颅脑计算机断层扫描(computed tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查证实；(3)卒中首次发病gt;6 h并且lt;24 h；(4)5≤NIHSS评分≤20。 排除标准：(1)病情严重死亡者；(2)脑出血、蛛网膜下腔出血者、硬膜下血肿；(3)合并合并原发性脑肿瘤；(4)合并癫痫、脑外伤者。随机分为对照组35例，男30例，女5例；年龄52～83岁，平均年龄(64.90±8.1)岁。体位管理组35例，男29例，女6例；年龄49～81岁，平均年龄(66.71±8.2)岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：2组患者均给予抗血小板、调脂、降糖、控制血压、清除自由基、改善循环、扩容等标准药物治疗方案，并均给予摆放良肢位、保持抗痉挛体位、被动运动等早期康复指导。对照组：常规药物治疗+早期康复；不限定患者体位。体位管理组：严格体位管理+ 常规药物治疗+早期康复。体位管理内容：每天早6∶00至晚22∶00，所有入组患者采用半卧位(床头抬高45°)，陪护人员每半小时为患者调整1次体位，确保患者总能处于标准体位。

1.2.2 卒中相关性肺炎的诊断标准：卒中发病后72 h内出现：①发热；②咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸道症状；③胸部听诊可闻及干湿性啰音或叩诊发现局部浊音；④胸部X线检查新发现的肺部渗出病变或症状进行性加重；同时还伴有以下其中一项：①新发脓痰或原有痰液性质改变；②急性期抽血行血培养检查发现病菌；③吸痰时深部支气管抽吸液、纤维支气管镜下支气管刷检或活检标本发现病菌。

1.2.3 坐位平衡功能评价：患者能保持独立坐位30 min以上。

1.3 观察指标 将卒中相关性肺炎、坐位平衡功能以及mRS评分作为中度急性脑梗死患者早期临床结局的观察指标。由一名经过培训的临床医师对入组患者在卒中后第2周进行临床资料收集。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 对照组平均年龄(66.71±8.2)岁，发病时间(10.66±4.5)h，NIHSS评分(9.06±4.7)分。体位管理组平均年龄(64.90±8.1)岁，发病时间(11.29±4.2)h，NIHSS评分(10.11±4.1)分。2组年龄、发病时间、基线NIHSS评分比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表1。

指标对照组体位管理组t(χ2)值P值年龄(岁)66.71±8.264.90±8.1-0.2800.780发病时间(h)10.66±4.511.29±4.2-0.7000.484NIHSS评分(分)9.06±4.710.11±4.1-1.1040.269

2.2 2组患者治疗2周内发生卒中相关肺炎比较 2组患者治疗2周内，对照组患者发生卒中后肺炎12例，占同组的34.3%，体位管理组患者发生卒中后肺炎10例，占同组的28.4%；2组患者卒中相关性肺炎发生率比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗2周内发生卒中相关肺炎比较 n=35

2.3 2组患者治疗2周坐位平衡功能再建立比较 2组患者治疗2周，对照组坐位平衡功能的再建立平均(7.97±3.40)d，体位管理组坐位平衡功能的再建立平均(6.06±2.99)d。体位管理组坐位平衡功能的再建立明显早于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表3。

组别坐位平衡功能的再建立对照组 7.97±3.40体位管理组6.06±2.99F值0.591P值0.015

2.4 2组患者治疗2周后mRS评分比较 治疗2周对照组患者mRS评分为(2.80±1.43)分，体位管理组患者mRS评分为(2.11±1.30)分。2组患者比较，体位管理组mRS评分低于对照组，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗2周时mRS评分比较 n=35,分

3 讨论

卒中后患者常常合并吞咽困难，为保证营养摄入多需要安置保留胃管，胃管影响了食管下端括约肌作用下的食道末端的密闭性，易出现胃食道反流，而增加误吸及隐匿性吸入的风险，使卒中相关性肺炎的发生率大大增加。研究表明，卒中相关性肺炎的发病率在5%～30%[3-15]。卒中后肺炎明显延长患者的住院时间、增加住院费用，延迟患者的早期康复。同时也是影响卒中后死亡率的一个重要因素。

一项随机对照试验研究显示：仰卧位是医院获得性肺炎(HAP)的独立危险因素；与仰卧位相比，半卧位(床头抬高45°)可降低呼吸机相关肺炎(VAP) 发生。因此，我国神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识提出体位是HAP的独立危险因素。HAP高风险患者应尽可能将床头抬高30°～45°，以减少HAP发生(A级推荐)[16]。

本研究显示，严格的体位管理，在减少患者卒中相关性肺炎方面未能显示更好的临床效果。分析其原因，虽然患者采取半卧位，由于重力的作用，食团反流减少、降低了误吸及隐匿性吸入的风险，但误吸与吞咽困难、咽反射关系更密切，故未见体位管理造成的卒中相关性肺炎的发生率降低。

脑卒中发病初期，患者处于软瘫期，其身体直立平衡功能失调，正常有效的平衡能力无法调控，患者的姿势控制能力下降，不能维持坐位和站立位。主要临床表现为患者躯体(在所有体位下)强力向偏瘫侧倾斜，并抵抗任何被动校正其姿势的尝试，使患者不能维持正常坐位及立位，严重影响其康复进程，影响患者日常生活活动能力，严重影响患者生存质量。

本研究中，体位管理组患者卒中早期坐位平衡功能的再建立明显早于对照组(Plt;0.05)。分析原因，保持半卧位，有利于维持背部肌肉张力，有利促进患者早期坐位平衡功能的再建立。体位管理组患者mRS评分比对照组有所降低，2组比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。mRS评分的改善，主要与卒中超早期血管再通、脑缺血组织再灌注有关；同时坚持康复锻炼，也能促进mRS评分的改善。此结果与本组患者观察时间短，早期康复对神经功能恢复的影响较小也有关。

严格体位管理，能有效降低卒中相关肺炎的发生，促进卒中早期坐位平衡功能的再建立，缩短患者住院时间，降低治疗费用，促进患者早期康复，对患者早期临床结局有明显的改善作用。但体位管理的技术手段有待进一步改善，以便于临床推广。

但由于重力作用，患者体位易下滑。本研究中，体位管理组患者每天床头抬高45°持续16 h(6∶00～22∶00)，平均每30分钟为患者调整1次体位，大大增加了陪护人员的工作量。因此维持患者头高位45°的技术方法有待进一步改进。

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2017-07-08)