膝关节周围骨巨细胞瘤合并病理性骨折行肿瘤型假体治疗疗效分析

马峰 才智

·论著·

膝关节周围骨巨细胞瘤合并病理性骨折行肿瘤型假体治疗疗效分析

马峰 才智

目的探讨人工假体在成人膝关节周围骨巨细胞瘤合并病理性骨折治疗中的应用价值。方法回顾性分析膝关节周围骨巨细胞瘤合并病理性骨折患者56例，其中膝关节骨巨细胞瘤病理性骨折行瘤段广泛切除和肿瘤型假体置换术24例。刮除灭活填充物填塞术32例，假体置换组24例与灭活填塞组32例进行临床对比研究。结果假体置换组与灭活填塞组局部复发及远处转移比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)；术后感染率差异无统计学意义(Pgt;0.05)；术后骨折发生率及膝关节功能评分比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论膝关节骨巨细胞瘤病理性骨折患者行肿瘤型假体置换术与灭活填塞术疗效不同;肿瘤型假体置换是一种治疗成人膝关节周围骨巨细胞瘤合并病理性骨折的较好方法,能降低复发率及提高临床疗效。

骨巨细胞瘤；病理性骨折；人工假体；膝关节

骨巨细胞瘤以多核巨细胞以散在形式分布于纺锤形或圆形单核细胞中的原发性骨肿瘤，有潜在恶性并具有一定的侵袭性。骨巨细胞瘤好发于长骨骨端，约 50%的病变位于股骨远端及胫骨上端。骨巨细胞瘤多为单发，累及长骨骨端，以溶骨破坏为主，容易出现病理性骨折(pathological fracture，PF)。PF发生部位以股骨远端最为常见。因其有较高的局部手术复发率(20%～ 50%)[1，2]，临床治疗效果不理想。保肢手术治疗目的为广泛切除肿瘤，有效减少复发，保留关节功能。膝关节肿瘤型假体置换术具有切除肿瘤彻底、术后复发率低、近期肢体功能优良率高等优点而被临床广泛应用。我科自2004年10月开始开展人工假体治疗成人膝关节周围骨巨细胞瘤合并病理性骨折，我们回顾性分析我院2004年10月至2014年10月成人膝关节周围骨巨细胞瘤合并病理性骨折病例，对比分析假体置换术与灭活填塞术的疗效。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集我院骨科2004年10月至2014年10月经穿刺活检病理学确诊并行手术治疗的成人膝关节周围骨巨细胞瘤合并病理性骨折患者共56例。临床主要症状有局部肿胀、疼痛或、病理性骨折、关节活动受限等。术前所有入组患者均行影像学检查(X线、CT、MRI )以明确肿瘤范围及病理骨折情况。假体置换组24例，男14例，女10例;年龄27～59岁，平均年龄(35.34±7.82)岁；骨折发生在股骨远端16例，胫骨近端8例。灭活填塞组32例，男20例，女12例;年龄36～53岁，平均年龄(41.43±7.43)岁；骨折发生在股骨远端20例，胫骨近端12例。术后 12～48个月门诊定期随访，对2组患者疗效进行对比分析。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。将选出病例建立数据库。

1．2 手术方法 根据影像资料(X线、CT、MRI)，选取膝关节内侧或外侧切口，逐层进入，分离肌间隙，按照“无瘤技术”操作，在距离肿瘤边缘约2 cm处截断股骨或胫骨，在正常组织中将瘤段切除，保护神经、血管。去除另一端关节面后，依次用大量20%高渗盐水及蒸馏水分别浸泡冲洗30 min，可对残存肿瘤细胞进行有效杀灭。安装定制旋转铰链型人工全膝假体，常规于膝关节腔及皮下软组织深层留置负压引流，术后2～3 d内，引流量lt;30 ml/24 h拔除引流管。术后第1天即行股四头肌等长收缩训练及被动活动。术后约1个月后行主动屈伸膝关节功能锻炼，扶助行器负重行走练习。

1．3 疗效标准 术后采用 Enneking 骨肌肉肿瘤术后下肢功能评定标准进行评定：(1)保留肢体疼痛与否；(2)活动功能；(3)患者满意度；(4)承重方式；(5)行走能力；(6)步态。并进行评分[3]，评价以优良为满意：≥23分为优，15～22分为良，lt;15分为差。

1.4 统计学分析 应用SPSS 15.0统计软件，计数资料采用χ2检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术后感染率、术后骨折发生率及膝关节功能评分比较 术后感染率差异无统计学意义(Pgt;0.05)；术后手术部位骨折发生率及膝关节功能评分比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表1。

表1 2组术后感染率、骨折发生率及膝关节评分比较 例

2.2 假体置换组与灭活填塞组术局部复发率、远处转移率比较 假体置换组与灭活填塞组局部复发及远处转移比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)。见表2。

表2 2组术局部复发率、远处转移率比较 例

3 讨论

临床中，骨巨细泡瘤是好发于长骨干骺端的良性骨肿瘤，尤其以股骨、胫骨及桡骨干骺端常见。Jaffe于20世纪40年代，对骨巨细胞癌的阐述中，明确分析了其肿瘤特征与构造，是与其他骨组织肿瘤完全不同的病变[4-6]。1960年后，骨巨细胞瘤逐渐被公认为不仅仅是良性骨肿瘤，并且有向半恶性或潜在恶性发展趋势的肿瘤[7,8]。骨巨细胞瘤60%～80%的病例常好发于20～40岁的青壮年，较少发生于骨垢未闭合之前。好发于长骨骨端，约50%的病变位于膝关节周围的上下两骨端。 好发部位依次是股骨远端、胫骨近端、桡骨远端、胫骨远端、肱骨近端、股骨近端及腓骨近端，极少发生于长骨骨干[9]。

刮除灭活填充物填塞术与瘤段切除重建都是骨巨细胞瘤伴病理性骨折治疗的选择。采用刮除灭活填充物填塞手术术式，对于期待生存期长、肢体运动功能要求相对较高的患者，局部病灶刮除复发率高，远期随访病例出现肺部转移及恶变。肿瘤瘤段切除术式，复发率仅为6.3%。骨巨细胞瘤的早期临床症状不明显，仅有不被重视的轻微疼痛感。就诊主要症状为疼痛、局部肿物或病理性骨折。发展为病理性骨折时，病理分级常为 Campanacci Ⅲ级。采用刮除、灭活、植骨，扩大切除手术治疗复发率较高，远期疗效不甚理想。行瘤段切除复发率低。骨巨细胞瘤肿瘤瘤段切除指征为部分CampanacciⅡ级及多数CampanacciⅢ级病例，肿瘤已膨胀性广泛破坏病变骨端，甚至有病理性骨折发生[10,11]。

肿瘤瘤段切除术后，骨组织及关节重建的方法主要有：同种异体骨移植、瘤骨灭活再植、人工假体置换等手术方式[12,13]。人工膝关节肿瘤型定制假体置换具有可帮助术后患者做到早期负重，早期功能锻炼，减少术后并发症的特点。对术中骨缺损的处理，关节重建方式更具有优势。本组研究共24例患者，其中22例(均为单侧膝关节)膝关节功能康复良好，无明显疼痛感及跛行。其中2例患者因术后疼痛控制不佳，膝关节主动屈伸功能锻炼欠佳，膝关节屈伸活动度约为0°～60°，轻微跛行，效果不甚满意。人工定制膝关节假体置换术主要并发症为局部肿瘤复发、假体周围感染、假体松动及折断、假体周围骨折、下肢深静脉血栓形成等。总结手术经验，在术中将活检穿刺通道及肿瘤瘤段一并切除，保留安全边界，切除后术区依次用大量20%高渗盐水及蒸馏水分别浸泡冲洗30 min，可对残存肿瘤细胞进行有效杀灭。术中不过分分离皮肤及皮下软组织，避免过度牵拉健康肌肉及肌腱，术后膝关节腔及软组织分别置管充分引流，是防止发生术后皮肤软组织坏死，膝关节周围软组织液化、积液的有效保证。缝合切口前采用切口周围“鸡尾酒”方法镇痛、氨甲环酸注射止血[14]。术后延长预防性应用抗生素静脉滴注3～5 d，去除易感因素。本组患者因围手术期措施得当，无1例术后感染、皮肤切口坏死、皮下积血积液及假体外露。

我们注意到，术后发生膝关节假体松动、折断多由于髓腔固定不牢固，术后指导患者功能锻炼不到位不完善。在功能锻炼期间，不注意助行器或支具的保护，进行过早、过于激烈的活动。术中应保证假体柄足够的髓内长度，术后向患者讲明人工假体的局限性，禁止患者过早、过度剧烈活动，能有效减少假体松动、折断的现象发生。人工膝关节假体松动是肿瘤型假体置换术后的主要长期并发症，本组患者目前尚无假体松动、折断现象。如果存在假体松动、假体周围骨折，在治疗骨折的同时，必须同期行肿瘤假体翻修手术[15]。

总之，研究中发现,传统的局部手术相比较，肿瘤型假体置换是一种治疗成人膝关节周围骨巨细胞瘤合并病理性骨折的较好方法,能降低复发率及提高临床疗效。因此我们认为，对于关节周围骨巨细胞瘤合并病理性骨折患者行肿瘤型假体置换术是必要的，这不仅给骨巨细胞瘤患者的治疗提供了理论依据，并为手术方式的选择指明了方向。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.032

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1002-7386(2017)23-3632-03

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