巨大儿相关因素分析

白力伟 陆强 韩忠厚 王嘉欣 吴红丽 高彩云 华天书

·论著·

巨大儿相关因素分析

白力伟 陆强 韩忠厚 王嘉欣 吴红丽 高彩云 华天书

目的综合探讨巨大儿发生的相关影响因素。方法选取2016年11月至2017年6月在秦皇岛市妇幼保健院产科建档门诊规范建档资料完备的孕妇为研究对象，对114例巨大儿和581例正常出生体重儿的孕母进行回顾性分析，对2组孕妇相关指标，如孕妇一般情况、体重指数(BMI)、孕期增重、糖化血红蛋白、维生素D、葡萄糖耐量试验(OGTT)、甲状腺功能、肝功能、血脂等进行单因素分析。结果巨大儿组孕妇体重指数(孕前、孕28周、产前)、孕期增重、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)与正常体重组产妇比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论针对巨大儿发生的影响因素，加强孕前、孕期、产前体重及孕期增重等危险因素的干预与管理，给予孕妇合理的营养指导，可降低巨大儿的发生。

巨大儿；新生儿；相关因素

巨大胎儿(macrosomia)是指胎儿体重达到或超过4 000 g[1]。随着人们物质生活水平提高，巨大儿的发生率也呈不断上升趋势，而巨大儿的发生严重危害母儿健康，对孕妇可增加其分娩并发症的发生，如头盆不称引起阴道分娩困难，进而导致难产、产伤、剖宫产、产后出血、DIC等严重分娩并发症相应增加。对胎儿近期可导致如新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤等[1]围生期不良结局的发生，远期常导致巨大儿在成年期代谢性疾病如肥胖症、高血压、冠心病、糖尿病等发生率明显高于正常出生体重儿[2]。因此，探讨引起巨大儿发生的影响因素，为临床给予孕妇有效合理的孕期指导，从而降低巨大儿的发生提出依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年11月至2017年6月在秦皇岛市妇幼保健院产科进行规律产检、足月分娩的单活胎、新生儿出生体大于2 500 g的孕妇共695例。收集患者临床资料，包括年龄、身高、孕前体重、行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)时孕周及体重、OGTT 3点血糖值和胰岛素水平、糖化血红蛋白(HbA1c)、妊娠结束时新生儿的胎龄、新生儿的性别及出生体重；除外糖尿病合并妊娠、早产、双胎或多胎妊娠及围产儿死亡的孕妇。

1.2 方法

1.2.1 分组:依据新生儿出生体重，将695例孕妇分为巨大儿组和正常体重儿组。巨大儿组共114例，新生儿出生体重≥4 000 g，正常儿组共581例，新生儿出生体重在2 500～4 000 g。

1.2.2 相关指标:①体重指数(body Inass index，BMI)[体重(kg)/身高的平方(m2)]为反映个体肥胖程度指标。中国成年人BMI分型标准[3]：BMIlt;18.5 kg/m2为低体重个体，18.5 kg/m2≤BMIlt;24 kg/m2为理想体重(正常体重)，24 kg/m2≤BMIlt;28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖。②OGTT：孕龄24～28孕周孕妇，正常饮食3 d，禁食8～14 h后，次日晨(9∶00前)测定空腹血糖；然后口服葡萄糖溶液(75 g无水葡萄糖溶于300 ml水中,5 min内服完)，分别测定1 h、2 h(从口服葡萄糖开始计时)静脉血糖水平。采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖值。

2 结果

2.1 一般情况 2016年11月至2017年6月在秦皇岛市妇幼保健院产科建档门诊规范建档资料完备的孕妇生育的活产单胎新生儿中，114例为巨大儿，581例为正常出生体重儿。所有入组产妇年龄20～44岁，平均年龄(29.19±4.11)岁。

2.2 2组产妇及新生儿一般临床资料单因素分析结果比较 发现巨大儿组孕妇BMI(孕前、孕28周、产前)、孕期增重、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)与正常出生体重儿组孕妇比较，差异有统计学意义(Plt;0.05)。

2.2.1 巨大儿组与正常出生体重儿组孕妇体重指标比较:见表1。

组别年龄(岁)孕前BMI(kg/m2)孕28周BMI(kg/m2)产前BMI(kg/m2)孕期增重(kg)正常出生体重儿(n=581)29.28±4.1722.80±4.0924.35±4.2027.95±3.8313.63±4.93巨大儿(n=114) 28.20±3.3724.55±3.7926.13±3.7530.33±4.0715.53±5.24t(χ2)值1.869-3.048-3.032-4.384-2.717P值 0.0620.0020.0030.0000.007

2.2.2 巨大儿组与正常出生体重儿组孕妇代谢指标比较:见表2。

组别胎儿性别(例,男/女)TGCHOLDL-CHDL-C正常出生体重儿(n=581)261/3191.59±0.774.90±0.781.82±0.372.36±0.71巨大儿(n=114) 28/271.71±0.954.97±0.791.83±0.422.35±0.70t(χ2)值0.803-1.0680.649-0.2390.169P值 0.6690.6340.5170.8120.886

2.2.3 巨大儿组与正常出生体重儿组孕妇糖代谢指标比较：见表3。

组别胎儿性别(例,男/女)空腹血糖1h血糖2h血糖HbA1c正常出生体重儿(n=581)261/3194.64±0.697.55±1.786.53±1.555.15±0.40巨大儿(n=114) 28/274.66±0.447.88±1.616.52±1.225.21±0.34t(χ2)值0.803-0.186-1.3280.032-1.080P值00.6690.8530.1850.9740.281

2.2.4 巨大儿组与正常出生体重儿组孕妇肝功能指标比较：见表4。

组别胎儿性别(例,男/女)ALTGGT正常出生体重儿(n=581)261/31917.95±14.9813.93±8.88巨大儿(n=114) 28/2726.76±22.1317.62±11.56t(χ2)值0.803-3.973-2.859P值 0.6690.0000.004

3 讨论

孕妇孕期肥胖分为两种情况：(1)由于孕妇饮食习惯不合理，未科学备孕，孕前补充大量营养导致超重或肥胖，而后妊娠怀孕。(2)虽然孕妇怀孕前的体重属正常，但由于孕期活动量减少，缺乏科学指导，营养同时增加过多等原因导致孕期体重增加过快引起超重或肥胖。

3.1 孕前BMI过高对巨大儿发生的影响 随着社会、家庭物质生活水平的不断提高，大多数孕妇有强烈的营养保健意识和需求，但由于缺乏科学备孕指导以及传统观念影响，导致孕妇孕前肥胖的发生率逐年递增。1993年英国育龄期女性肥胖发生率为12%，到2006年已上升到18.5%[3,4]；2003年美国20～39岁育龄期女性肥胖率高达28.9%[5]；2002年我国18～44岁育龄期女性超重率21.8%、肥胖率6.1%，到2010年超重率已达24.5%、肥胖率已达9.0%[6]。而胎儿的出生体重与孕妇营养状况密切相关，与之相应，2002年我国巨大儿发生率为5.3%，到2009年巨大儿发生率上升到9.2%[7,8]。外国文献报道，孕妇孕前超重或肥胖，BMI过高导致巨大儿的发生率明显增加，概率是正常孕妇分娩巨大儿发生率的3倍左右[9]。国内张琼等[10]学者发现北京地区孕妇孕前体重越高其巨大儿的危险性越高。本次对我院巨大儿的影响因素分析得出结果与上述研究观点相一致。因此，加强孕前指导干预，科学备孕，及时控制孕妇孕前体重，减少孕妇孕前肥胖超重的发生，对积极预防巨大儿有重要意义。

3.2 孕期增重过快对巨大儿发生的影响 孕期增重反映孕妇孕期营养状况，由于传统观念影响，孕妇孕期盲目补充营养过多过快导致营养过剩的现象较严重，国内李亚云[11]发现孕妇孕期增重过多过快，其巨大儿的发生率及出现其他妊娠并发症可能性明显都高于体重增加适当的孕妇，国外Nomura等[12]报道孕期增重关系到婴儿出生体重。同时Henrik sen等[13]学者报道孕妇孕期增重1 kg，分娩巨大儿的发生率增加3% 。此次我院巨大儿发生的危险因素分析与上述研究观点基本相一致。因此通过规范孕检，严格控制孕妇孕期体重增加，可能会降低巨大儿发生率。

其发生机制可能与目前物质生活水平提高，而孕妇及家属的保健需求随之相应提高，非常重视孕期营养的补充，但由于缺乏科学指导孕妇不断地摄入过剩营养，而活动量不增反减有关。过剩的宫内营养能量对胎儿造成不良的环境刺激，导致胎儿内分泌平衡失调，组织和器官在代谢与结构上出现适应性的克隆选择、分化母细胞增殖，使组织细胞脂肪细胞的数目增多，比例失调，同时可能具有无限生长的能力，进而导致胎儿体重增长过快，巨大儿发生，甚至会影响胎儿远期代谢性疾病的发生增高。

孕妇孕期增重来源涉及多个方面，既有来自妊娠产物如羊水、胎儿、胎盘的因素，又有来自孕妇自身组织增长的因素，同时还受到孕妇人种、年龄、身高、孕产次等个体化差异的影响，截至到目前，国内针对孕妇孕期增重适宜范围尚无衡量统一标准。国内临床依据2009年IOM颁布的新的孕期增重指南进行孕期指导，根据孕妇孕前体重BMI不同范围给予不同孕期增重建议：(1)孕妇孕前体重BMI 18.5～24.9 kg/m2，在孕期体重增加适宜范围为11.5～16 kg；(2)孕妇孕前体重BMI 25.0～29.9 kg/m2，在孕期体重增加适宜范围7.0～11.5 kg；(3)孕妇孕前体重BMI≥30 kg/m2，在孕期体重增加适宜范围为5.0～9.0 kg[14]。但国内研究提出美国IOM推荐范围低于我国孕妇孕期体质量增加范围[15]，这可能是由于饮食结构、人种、营养吸收程度、生活水平的提高有关。

虽然巨大儿的发生可能受多种复杂因素的干扰与影响，但孕妇孕前体重与孕期所增加体重对巨大儿的发生不仅有一定的预测价值，同时还是目前临床能积极控制和干预的两个重要的可控因素，因此通过科学备孕，降低孕妇孕前肥胖与超重的发生率，规范孕期孕检，随时关注孕妇孕期增重，避免孕妇孕期体重增重过多过快，对降低巨大儿的发生，减少母婴不良妊娠结局有积极的指导意义。虽然目前国内对孕妇孕前体重及增重的虽研究报道有很多，但大部分局限于对单纯的影响因素的研究，缺乏针对我国孕妇人群的孕期增重范围推荐。

预防巨大儿的发生涉及诸多环节，从孕前备孕贯穿整个孕期，临床医师首先应加强营养宣教，特别是孕前与孕期的宣教，积极改变孕妇及家属的陈旧观念；合理科学指导孕妇饮食运动安排，既营养均衡、热量适宜又种类丰富使孕妇孕前孕期体重保持在正常范围；规范孕检，动态监测孕妇体重及胎儿宫内生长情况，合理控制孕期增重，同时指导其合理膳食及运动，降低巨大儿及不良母婴结局的的发生。

1 谢幸,苟文丽主编.妇产科学.第8版．北京：人民卫生出版社，2013.116.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.021

项目来源：秦皇岛市科学技术研究与发展支撑计划项目(编号：201501B047)

066000 河北省秦皇岛市妇幼保健院(白力伟、韩忠厚、吴红丽、高彩云、华天书)；河北省秦皇岛市第一医院(陆强、王嘉欣)

韩忠厚，066000 河北省秦皇岛市妇幼保健院；

E-mail:2269720595@qq.com

R 272.1

A

1002-7386(2017)23-3599-03

2017-06-20)