腹腔镜改良阴道悬吊术治疗子宫切除术后阴道穹窿脱垂的研究

孟津 金海红 王智文 张军

·论著·

腹腔镜改良阴道悬吊术治疗子宫切除术后阴道穹窿脱垂的研究

孟津 金海红 王智文 张军

目的评估腹腔镜改良阴道悬吊术治疗子宫切除术后阴道穹窿脱垂的的临床应用价值。方法对2008年1月至2012年1月于秦皇岛市第一医院和北京安贞医院接受腹腔镜改良阴道悬吊术的15例子宫切除术后阴道穹窿脱垂患者进行回顾性研究。腹腔镜下用网片将阴道残端经腹膜外隧道固定于腹壁，客观结果评价采用盆腔器官脱垂定量分类法(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)。以症状评价主观效果。结果15例患者均成功完成腹腔镜手术，未见副损伤、血肿形成、手术病率、网片侵蚀及暴露、性交困难、性交痛及新发尿失禁发生。腹腔镜手术平均时间(35.0±12.6)min(25～70 min)。术中平均出血量(40.0±21.9)ml(20～100 ml)，平均住院时间(3.0±1.4)d(3～8 d)。术后6个月主观和客观成功率均为100%。随访未见复发病例。结论腹腔镜改良阴道悬吊术治疗子宫切除术后阴道穹窿脱垂是一种安全、有效的手术方式，手术创伤小，时间短，短期效果满意。

腹腔镜；阴道穹窿脱垂；阴道悬吊术；网片

盆腔器官脱垂(pelvic organ propalse，POP)严重影响患者生活质量，是全球女性的健康难题，其中包括子宫切除术后阴道穹窿脱垂。仅在美国，每年约有60万女性接受子宫切除手术[1]，而每21例子宫切除术就有1例发生术后阴道穹隆脱垂[2]。国际尿控协会将子宫切除术后阴道穹窿脱垂定义为：阴道断端下降至低于处女膜水平上方阴道全长2 cm处[3,4]。治疗该病的常用手术有骶骨阴道固定术(sacrocolpopexy，SC)、骶棘韧带固定术、穹窿成形术、高位骶韧带悬吊术、经阴道后路悬吊带术及全盆底重建术等。多样的手术方式说明，人们尚没有找到获得一致认同的理想术式。为寻找效果理想、并发症少、操作简单、创伤小的手术方式，秦皇岛市第一医院和北京安贞医院于2008年1月至2012年1月采用改良腹腔镜阴道悬吊术治疗子宫切除术后阴道穹窿脱垂共15例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2016年1月收入秦皇岛市第一医院和北京安贞医院的子宫切除术后阴道穹窿脱垂患者共15例。入选标准：有症状的POP-Q≥Ⅱ度子宫切除术后阴道穹窿脱垂，合并不同程度阴道壁脱垂。术前评估：病史资料，盆腔检查(包括POP-Q评分)和尿流动力学检查，盆腔超声。除外标准：盆腔器质性病变，恶性肿瘤病史，存在手术禁忌的全身性疾病，子宫切除术前盆腔器官脱垂病史。见表1。

一般资料平均值范围年龄(岁)50.9±10.7941～71婚次(次)1.00±0.261～2产次(次)2.00±1.161～5体重指数(kg/m2)27.60±5.3315.8～39.8子宫切除术病史(年)10.00±6.452～25

1.2 手术材料 采用不可吸收的PROLENE*柔软网片(大孔径聚丙烯单纤丝网片)，大小10 cm×15 cm。将网片修剪缝合为26 cm×2 cm的长条形。

1.3 方法

1.3.1 术前准备：术前3 d常规用1∶5 000高锰酸钾坐浴，0.025%碘伏阴道擦洗。绝经后阴道黏膜萎缩和(或)溃疡者术前阴道涂抹雌激素乳膏(1～2次/d，连用2～4周)，溃疡不愈者延长至完全愈合。

1.3.2 手术步骤：全身麻醉后常规消毒，留置尿管，取截石位头低足高30°。取脐孔穿刺并建立气腹，气腹压力设定为14 mm Hg。经此孔刺入10 mm Trocar，置30°腹腔镜，在两侧髂前上棘内上方分别穿刺5 mm Trocar，剪开阴道顶端腹膜及两侧腹膜，游离阴道顶端、双侧输尿管及子宫骶骨韧带残端。7-0丝线缝合阴道顶端、两侧子宫骶骨韧带残端及直肠前壁浆膜以封闭后陷凹。网片置入腹腔，7-0丝线间断缝合、固定网片中部于阴道顶端(助手将手指置阴道内，避免穿过阴道粘膜)。撤出两侧下腹部Trocar，分离钳经切口处向后下方分离腹膜外隧道，最终到达盆底腹膜切口，牵引网片两端分别自同侧腹膜外隧道达腹壁切口外，牵引过程中保持网片展平。检查创面无活动性出血，2-0可吸收线连续缝合盆底腹膜，将网片完全置于腹膜外。排空腹腔气体后牵拉网片两端使阴道顶端达理想位置，同时手指置阴道内确定阴道顶位置，避免过度提拉造成网片张力。修除网片外露部分后7-0丝线缝合网片尾端与腹壁切口周围肌肉腱膜及筋膜层。2-0可吸收线缝合脐部及两侧腹壁穿刺孔，手术结束。

1.4 合并症处理 完成腹腔镜手术后再次行阴道检查，对于阴道前后壁膨出未能矫正者行相应阴道壁修补术(行阴道前壁修补术3例，行阴道后壁修补术4例)。术前合并压力性尿失禁3例(包含术前尿动力学检查发现隐匿性压力性尿失禁1例)同时行无张力尿道中段悬吊术。

1.5 随访 术后随访时间定于术后1、3、6个月。随访内容包括常规妇科检查行POP-Q评分，了解复发及并发症情况。客观疗效判定按照POP-Q≥Ⅱ度盆腔器官脱垂判定为复发。主观疗效判定按照阴道脱出肿物或有脱垂相关症状为失败。术后疼痛程度评价采用数字评分法(numeric rating scale，NRS)，即以0～10的数字表示疼痛的不同程度，0代表无疼痛，10代表最痛，分数与疼痛程度成正比。

2 结果

2.1 手术效果 全部15例患者均在腹腔镜下成功完成手术，腹腔镜手术平均时间(35.0±12.6)min(25～70 min)，术中平均出血量(40.0±21.9)ml(20～100 ml)，术后平均保留导尿时间(1.0±1.4)d(1～6 d)，术后肛门排气时间(1.0±0.35)d(1～2 d)，平均住院时间(3.0±1.4)d(3～8 d)。见表2。

表2 患者手术情况 n=15

2.2 随访情况 完成术后6个月随访，POP-Q各指示点与术前比较显著升高，差异有统计学意义。术后阴道长度(7.13±0.72)cm，与术前阴道长度(7.30±0.73)cm比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。全部患者未见Ⅱ度及以上脱垂，无阴道脱出包块及下腹坠痛等脱垂症状，主观、客观成功率均为100%。最长随访48个月未见复发病例。见图1,表3。

2.3 并发症情况 全部15例患者无术中脏器及神经损伤，无血肿形成及手术病率。1例74岁患者术后1 d 拔除尿管后出现尿潴留，再次导尿至术后6 d，拔除尿管后排尿顺利，其余患者于术后1～3 d顺利拔除尿管。6例患者诉术后下腹部牵拉样疼痛，1例患者诉腰骶部坠痛，术后3 d及术后1个月对患者进行NRS评分，均在0～3分，未予特殊处理，至术后3个月随访时全部缓解。术后6个月随访无网片暴露、侵蚀，无新发张力性尿失禁，无阴道弹性减低及阴道缩短，术后患者及配偶均无性交痛、性交困难症状(其中6例于术后3～6个月恢复性生活，余9例因丧偶、年龄或心理因素，术后未恢复性生活)。见表4。

表3 患者手术前后POP-Q各标志点变化

标志点术前术后P值Aa-1.07±2.19-2.87±0.300.00Ba+3.07±1.76-2.83±0.360.00C+2.90±1.72-7.07±0.730.00Ap-1.03±2.05-2.97±0.130.00Bp+3.00±1.68-2.97±0.130.00

3 讨论

子宫切除术后阴道穹窿脱垂是中盆腔缺陷的一种，每年因此病需要手术的几率约3.6‰[5]。手术方式多种多样[6]，因患者已失去正常的盆腔解剖结构，无论何种手术方式均要求提供有效的顶点支持，并保障盆底功能。SC因其良好的解剖及功能效果、少并发症得到多数医生认可。有经阴道，腹部及腹腔镜三种途径，其中经腹腔镜完成的SC创伤小，并发症少，患者满意度高[7]。但该术式技术难度高，创伤大，手术时间长，需要术者有娴熟的腹腔镜手术技巧，并熟练掌握盆底及骶前解剖，在我国临床推广受到一定限制。也不适合年老或手术耐受力差的患者。

腹腔镜改良阴道悬吊术采用腹腔镜微创技术，应用网片将阴道残端无张力悬吊于前侧腹壁肌肉腱膜及筋膜，使阴道固定于正常解剖位置，向两侧横向悬吊不改变阴道正常轴向，损伤神经、肠道和出血的风险低。根据“阴道三个支持水平”学说[8]，理论上手术提供了强有力的第一水平的支持，对第二水平也有作用，对阴道穹窿脱垂有良好效果。Papadopoulos等[9]报道了与本研究类似的经腹阴道悬吊术，应用无张力吊带将阴道残端悬吊于侧腹壁，术后C点高度和阴道长度与SC比较无显著差异，且手术时间短，失血量少。腹腔镜视野清晰，有充分的操作空间，进行分离腹膜外隧道、分离阴道残端和缝合的操作均较简单。有学者采用腹腔镜将阴道或子宫悬吊于腹壁治疗盆腔器官脱垂218例，复发率13.76%，仅发生1例与悬吊技术相关的并发症(膀胱损伤)，发生率0.46%[10]。本研究中全部15例患者无术中神经及器官损伤，腹腔镜手术平均时间(35.0±12.6)min(25～70 min)，术中平均出血量(40.0±21.9)ml(20～100 ml)，平均住院时间(3.0±1.4)d(3～8 d)。随访6个月，见POP-Q各指示点较术前显著升高，未见复发，短期内主观和客观效果均满意。复发率低于其他研究可能是由于同时行传统的阴道前后壁修补术弥补对第三水平支持的缺乏。但病例数及随访时间有限，仍有待进一步研究。

表4 患者手术并发症情况 n=15

目前认为，应用网片可以降低POP术后复发的风险，但对于网片的应用，尤其是阴道网片的应用存在争议[11]。Stanford等[12]报道，应用网片的POP手术患者，网片侵蚀、性交痛等并发症的发生率可达19%。池余刚等[13]对国内385例全盆底重建手术进行研究，膀胱损伤、网片侵蚀、新发尿路症状及性交痛的总发生率5.2%，其中网片侵蚀的发生率为2.3%。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组[14]指出：对于阴道内大面积放置人工合成网片的盆底重建手术对性生活的影响，目前尚无循证医学结论，故在年轻、性生活活跃的患者，选择时应慎之又慎。临床医师应增强风险意识，充分了解并高度警惕网片相关及网片植入方法带来的并发症，并应重视非经阴道网片手术的作用和应用。本研究经腹腔镜将网片固定于阴道残端，并完全置于腹膜外，避免切除阴道组织，缝合网片时避免穿过阴道黏膜并注意保留足够的阴道壁厚度，降低了网片外露的危险，对阴道长度和阴道弹性没有影响，术后继续阴道涂抹雌激素乳膏(每2～3天1次)，随诊6个月未见网片相关并发症发生，6例恢复性生活患者的性生活质量满意。

新发压力性尿失禁也是盆底重建手术的并发症之一。研究发现，POP手术同时行抗压力性尿失禁手术有利于改善术后症状[15]，而预防性抗尿失禁手术的必要性存在争议[16]，故本次手术仅对术前合并压力性尿失禁的患者行手术纠正，未行预防性手术。本研究中无新发尿失禁可能与横向悬吊避免尿道的过度下拉、阴道前壁张力有益尿道和膀胱的支持、尿动力学检查发现隐匿性尿失禁并加以纠正及阴道前壁修补手术有关。

腹腔镜改良阴道悬吊术治疗子宫切除术后阴道穹窿脱垂安全、疗效满意，具有手术时间短、创伤小、并发症发生率低的特点，操作简单，易于推广。腹腔镜改良阴道悬吊术不能替代骶骨阴道固定术，但可以考虑应用于年老、手术耐受力差的和要求性生活质量的子宫切除术后阴道穹窿脱垂患者。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.23.015

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：20100159)

066001 河北省秦皇岛市第一医院妇科(孟津、金海红、王智文)；首都医科大学附属北京安贞医院(张军)

金海红，066001 河北省秦皇岛市第一医院；

E-mail:mtx50mg@aliyun.com

R 711.23

A

1002-7386(2017)23-3579-04

2017-05-15)