TESSYS椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的近期疗效分析

许三雄，张继源，杨杜明，马雪莹

（大理大学大理教学医院骨科，云南大理 671000）

TESSYS椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的近期疗效分析

许三雄，张继源，杨杜明，马雪莹

（大理大学大理教学医院骨科，云南大理 671000）

目的：评价TESSYS经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：通过大理市第一人民医院骨科自2015年6月至2017年3月应用经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症共23例，疗效评估采用VAS疼痛评分和改良Macnab疗效评定标准评定，入院时和椎间孔镜术后（术后当时、1个月、3个月及6个月），评估经皮椎间孔镜技术（PTED）治疗腰椎间盘突出症的疗效和安全。结果：术后当时、术后1个月、3个月、6个月VSA评分分别为（1．09±0．85）、（1．00±0．67）、（0．91±0．60）、（1．04±0．70），均显著低于术前的（6．00±0．91）（P均＜0．05），根据改良Macnab疗效评定优17例，良3例，可3例，术后优良率均为86．96%。结论：TESSYS经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症安全、有效，掌握适应症是手术成功与疗效的保障。

TESSYS椎间孔镜；腰椎间盘突出症；疗效

腰椎间盘突出症是目前骨科门诊最为多见的疾患之一，也是腰腿痛最为多见的原因。1975年最初由日本Hijikata等〔1〕采用后外侧入路经皮椎间盘摘除，经过前人的不断改进，1997年第三代椎间孔内窥镜系统由Yeung研制成功，即YESS（Yeung Endoscopy Spine System），该技术经椎间盘后外侧“安全三角”入路，在内窥镜直视下将变性的椎间盘髓核摘除〔2〕。以“inside-out”理念为基础，先从椎间盘内开始，然后到椎管，对于包容性的椎间盘突出及后纵韧带内的突出较为有效。随着脊柱内窥镜的飞速发展〔3〕，其治疗也多种多样，有早期的臭氧、经皮激光消融、经皮激光椎间盘减压术等。前几种通过髓核中心减压，至突出物回缩，从而受压部位间接减压来缓解症状。然而这些技术，不能使突出部位完全消除，就增加后复发的可能性。2003年德国学者Hoogland等〔4〕在YESS基础上研究设计出THESYS（Thomas Hoogland Endoscopy SpineSystem），即后来的TESSYS技术，以“outside-in”理念，局部软组织创伤小，能直接减压脊髓和神经根受压部位，真正意义上保持腰椎自身解剖结构和生物力学的稳定性，使内镜技术的使用范围更加广泛，并且减轻了患者操作过程中的痛苦〔5〕。

1 材料和方法

1．1一般资料2015年6月至2017年3月期间的腰椎间盘突出症共23例，L4-5椎间盘突出8例，L5-S1 15例；年龄27～78岁，平均年龄46．1岁；男性9例，女性14例。所有患者均由CT或MRI明确诊断，X线无椎体不稳，无椎管狭窄。术前患者均有腰背部疼痛和（或）伴有相应下肢放射性疼痛，间歇性破行，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，术前VAS（视觉模拟评分）评分5～8分，平均6分。

1．2纳入标准①病史＞6月；②疼痛VAS评分≥5；③腰椎间盘突出症，无椎管狭窄：CT示髓核突出巨大或MRI示髓核突出巨大，压迫硬膜囊，或相应神经根受压，见图1；④经正规保守治疗至少5周无效。

1．3排除标准①疼痛VAS评分＜5；②椎管内占位患者；③血友病或凝血功能异常患者。

1．4治疗方法采用德国Joimax生产的脊柱内窥镜系统，患者俯卧于手术台，穿刺点：首先沿着脊突标记后正中线，然后标记髂脊。如L4-S1进针点为旁开中线12～14 cm；如L2-L4进针点为旁开中线6～10 cm。1%的利多卡因局麻进针点。用22 G专用穿刺针C臂透视下缓慢经安全三角区到达突出髓核的后外侧；用35%碘海醇4 mL+1%亚甲蓝1 mL进行椎间盘造影，美兰通常把髓核组织染成蓝色或蓝绿色。造影剂注射完毕后取出注射器，从穿刺针里先插入18 G的导丝，导丝必须进入盘内，然后固定导丝退出22 G的穿刺针，X光定位确定在椎间盘内，然后用手术刀片切约0．8 cm的小切口，再沿着导丝针插入逐级插入扩张管。环锯咬除部分关节突，将工作套管置入硬膜外间隙，开口朝向突出的髓核；用C臂确定工作套管放置的位置（工作套管深度不能超过椎弓根内缘连线）。连接椎间孔镜到光源和摄像机，调节合适的水流量和压力。取出蓝染变性椎间盘，应用双极射频修复残留髓核和出血点凝血，拔出工作套管，缝合切口，用无菌敷料包扎。见图2。

图1 术前影像资料

图2 术中影像资料

1．5疗效评估采用VAS疼痛评分标准和改良Macnab疗效评定标准进行疗效评估。见表1～4。

表1 VAS疼痛评分标准

表2 改良Macnab疗效评定标准

表3 患者VAS评分

表4 SPSS统计结果

2 结果

纳入标准的23例腰椎间盘突出症患者VAS（xˉ±s）评分术前、术后当时、术后1个月、术后3个月、术后 6 个月分别为（6．00±0．91）、（1．09±0．85）、（1．00±0．67）、（0．91±0．60）、（1．04±0．70），统计结果为P=0．00（＜0．05），差异有统计学意义。根据改良Macnab疗效评定标准优17例，良3例，可3例，术后优良率均为86．96%。见图3。

图3 VAS评分线型图

3 讨论

脊柱内镜技术在近几年得到突飞猛进的发展，手术方式也各种各样。目前公认TESSYS技术，通过“安全三角”将工作套管直接置于椎管内，一方面能充分的减压，另一方面能保证椎体的稳定性，对大部分腰椎间盘突出症患者能够完全解除压迫，缓解症状；对于部分老年患者合并椎体失稳及L5、S1突出患者，虽然疗效肯定〔6〕，但在穿刺过程中，部分患者出现置管困难，导致减压不充分，部分髂棘遮挡，因此优先选择后路镜或后路的全椎板解压融合内固定术〔7-9〕。本研究中1例老年患者术后出现3个月复发，因患者腰椎退变明显，椎间隙狭窄，导致置管困难，减压不充分，择期行后路全椎板切除联合植骨内固定术，术后患者恢复良好。在操作过程中，使用造影剂与亚甲蓝混合液对椎间盘进行染色，可以突出显示退变、受损的髓核组织，染色为蓝色，而对神经根及硬膜囊不染色，同时在注射过程中复制了患者疼痛，就进一步增加了手术操作过程中的准确性〔10-11〕。对于初学者，尤其是对椎管内解剖结构不是很了解的，通过染色，增加了手术的目的性，能保证手术的顺利进行。

国内外有部分学者研究TESSYS技术，其治疗椎间盘突出症患者的优良率为87%～89%〔12〕。在本组研究中23例患者的优良率为86．96%，与文献资料相符。17例患者术后腰背部疼痛和（或）下肢放射性疼痛明显改善，间歇性破行体征消失，极少患者术后腰背部疼痛缓解不明显，给予消肿、止痛对症治疗后好转，2例患者术前患肢麻木，术后麻木改善，术后1个月复查时麻木感消失，多考虑患者病史长，神经根长期受压有关。对于极外侧型、“腋下型”椎间盘突出患者，因椎间盘突出位置特殊，术中应该调整穿刺角度，因此术前CT、MRI检查就显得尤为重要。

综上所述，使用TESSYS椎间孔技术治疗腰椎间盘突出症，首先必须掌握手术适应症，其次熟悉椎间孔的解剖结构。主要有以下优势：①手术过程中使用双极射频电凝对纤维环进行皱缩成型，可最大限度地保留纤维环的完整性，确保椎间隙的高度保证了脊柱的生物力学稳定性，减少术后神经根黏连和瘢痕化，并可避免退变组织和残余髓核的再次突出同时也不影响失败后的补救手术；此外该技术可以很大限度地降低对脊柱骨性结构和周围软组织的破坏，可有效保持脊柱的稳定性减少术后腰椎不稳及滑脱的发生〔13〕。②对后纵韧带射频消融去神经化，可改善术后顽固性腰痛的症状，术中出血少。③该手术还具有创伤小、术后恢复快的优点，术后当天可以下床活动并可早期进行功能锻炼。④手术在局麻下进行，术中能保持与患者互动，能够及时了解患者下肢疼痛情况，可避免医源性神经根损伤从而提高手术安全性。其不足之处，一方面，专业技术和解剖结构要求高，定位穿刺精确，同时术者必须熟悉镜下椎管内解剖结构，需要丰富的内镜操作经验。另一方面，手术过程中需要行C臂透视，因此就增加了患者和医务人员的放射性危害。

TESSYS技术的注意事项：①严格把握手术适应证，注意病史、体征及辅助检查三者相结合；②手术体位：一般采取俯卧位，俯卧位要求腹部局部垫高，侧卧位要求腰部垫高，使脊柱侧屈椎间孔充分张开便于手术操作；③穿刺定位一般选择在旁开中线12～14 cm进入，对于肥胖体型患者，进针点应偏向外侧；对于向后下方脱出的髓核患者进针点应偏向头外侧；对于椎间孔型和极外侧型患者穿刺点偏向内侧一般在棘突旁10 cm左右；此外还应该了解髂棘的高度，尤其是L5、S1患者，甚至需要在髂棘上开窗；④应该间断使用双极射频电凝，避免温度过高损伤神经；生理盐水冲洗时速度维持在55 mL∕min左右，冲洗量以300 mL∕min为宜，冲洗速度太慢会导致术者视野模糊，速度过快则会导致患者术后头痛、头晕等不良反应。

4 结论

脊柱的微创手术各式各样，使用什么合适的治疗方法应该根据患者的实际情况而定。椎间孔镜技术为一种新的微创技术，TESSYS治疗单纯腰椎间盘突出症患者创伤小，术后患者卧床时间短，并发症少，短期内疗效肯定，因本组研究病例数相对较少，其远期疗效还有待进一步研究；随着微创技术的不断改善，对适应症也会更加广泛，此外对术者的专业技术要求较高，因此严格掌握手术适应症是手术成功的关键和疗效的保障。

〔1〕HIJIKATA S，YANGSHI M，NAKAYAMA T，et al．Percutaneous discectomy：a new treatment method for lumbar disc hemiation〔J〕．J TodenHosp，1975（5）：5-13．

〔2〕KAMBIN P，GELLMAN H．Percutaneous lateral discectomy of thelumbarspine〔J〕．ApreliminaryReportClinOrthop，1983（101）：219-221．

〔3〕赵辉，倪才方，唐天驯．腰椎间盘突出症微创治疗进展〔J〕．中国微创外科杂志，2007，7（7）：641-642．

〔4〕HOOGLAND T，SCHUBERT M，MIKILITZ B，et al．Transforminal posterrolateral endoscopic discectomy with or without thecombination of a lowdose chymopapain：a prospectiverandomized study in 280 consecutive cases〔J〕．Spine，2006，31（24）：890-897．

〔5〕 NELLENSLELIN J，OSTELO R，BARTELS R，et al．Transforaminal endoscopic suigery for symptomatic lumbar disc herniations：a systematic review of the literature〔J〕．Eur Spine J，2010，19（2）：181-204．

〔6〕史凡祺，张为，冯硕，等．经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗中央型腰椎间盘突出症〔J〕．临床和实验医学杂志，2014，8（13）：621-625．

〔7〕戴守达，栾修荣，董小雄，等．中央型腰椎间盘突出症的临床特点和手术方法探讨〔J〕．中国脊柱脊髓杂志，2002，12（3）：209-211．

〔8〕廖中东，王兵，杨子坤，等．椎间盘镜改良法治疗中央型腰椎间盘突出症〔J〕．中国内镜杂志，2004，10（12）：73-74．

〔9〕覃智斌，廖德发，张明，等．显微椎间盘镜髓核摘除术治疗中央型椎间盘突出症〔J〕．微创医学，2006，1（5）：420-421．

〔10〕AHN Y．Transforminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy：technical tips to prevent compications〔J〕．Expert Rew Med Devices，2012，9（4）：361-366．

〔11〕TENENBAUM S，ARZI H，HERMAN A，et al．Percutaneous Posterrolateral Transforminal Endoscopic Discectomy：Clinical Outcome，Cpmplications，and Learning Curve Evalution〔J〕．Surg Technol Int，2011（21）：278-283．

〔12〕周跃，李长青，王建，等．椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症〔J〕．中华骨科杂志，2010，30（3）：225-231．

〔13〕AHN Y，JANG I，WK K，et al．Transforminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for high-grade migrated disc hermination〔J〕．Clin Neurol Neurosurg，2016（147）：11-17．

（责任编辑 董 杰）

An Analysis of the Recent Effect of Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy in the Treatment of Lumbar Disc Herniations

Xu Sanxiong,Zhang Jiyuan,Yang Duming,Ma Xueying
（Department of Orthopaedics,Dali Teaching Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To assess the recent curative effects of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniations．Methods:23 patients（Jun 2015 to March 2017）were treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，and their postoperative improvements were evaluated according to the visual analogue scale（VAS）and the modified MacNab criterion．Results:The mean pain scores before the treatment and at one,three and six months after the treatment were（1．09±0．85）,（1．00±0．67）,（0．91±0．60）and（1．04±0．70）,respectively,which was obviously lower than（6．00±0．91）before the treatment（P＜0．05）．According to the modified criterion for grading result,86．96%of these patients had excellent outcomes after the treatment．Conclusion:Percutaneous transforaminal discectomy is safe and effective,and whether to master the indications or not is the guarantee for a successful operation and the following curative effects．

percutaneous transforaminal endoscopic discectomy;lumbar disc herniations;curative effects

R681．5+3

A

2096-2266（2017）10-0047-04

10．3969 ∕j．issn．2096-2266．2017．10．012

2017-03-24

2017-06-02

许三雄，医师，主要从事脊柱四肢肿瘤诊治、脊柱外伤微创治疗、腰椎间盘突出症微创治疗研究．