伤椎置钉短节段椎弓根螺钉内固定在不稳定性胸腰椎骨折中的临床疗效

王家明，唐锡章，刘应良，李 江，赵晓祥，张玉辉，王志华

（1．大理大学第四附属医院，云南楚雄 675000；2．昆明医科大学第二附属医院，昆明 650101）

伤椎置钉短节段椎弓根螺钉内固定在不稳定性胸腰椎骨折中的临床疗效

王家明1，唐锡章1，刘应良1，李 江1，赵晓祥1，张玉辉1，王志华2

（1．大理大学第四附属医院，云南楚雄 675000；2．昆明医科大学第二附属医院，昆明 650101）

目的：研究伤椎置钉短节段固定治疗胸腰椎骨折。方法：28例胸腰椎骨折患者伤椎及临近上下椎植入椎弓根螺钉短节段固定，记录神经功能Frankle分级情况，骨折复位丢失情况，内固定情况。结果：平均随访15月，27例神经功能Frankle C或D级恢复至Frankle E级，1例从Frankle C至Frankle D级；椎体复位高度无丢失，无内固定物断裂、失效。结论：伤椎置钉治疗胸腰椎骨折较好的矫正骨折椎体前后缘高度，避免内固定物断裂，其机制是减少应力集中，避免了“悬梁”效应。

伤椎置钉；椎弓根螺钉；胸腰椎；内固定

脊椎后路短节段固定技术（spinal short-segment posterior instrumentation，SSSPI）有其创伤小，出血少，固定节段少，术后丢失运动节段少等优点，广泛应用于脊柱骨折的治疗；近几年，不少学者提出在SSSPI基础上附加伤椎置钉，可增加伤椎高度的恢复，可增加固定节段的稳定性，本文对我院骨科收住院伤椎置钉治疗胸腰椎骨折病人进行总结报道。

1 资料和方法

1．1一般资料患者男21例，女7例；年龄31～65岁，平均年龄39．7岁；患者手术前均行X线片，CT及MRI检查，手术前AO骨折分型：A型21例，B型7例；TLICS评分：4分3例，5分18例，6分4例，7分2例，8分1例；患者神经功能评分参照Frankel分级：B级2例，C及6例，D级9例，E级11例。

1．2手术指征手术时间均在伤后1周内进行（2～7 d）；术前X线伤椎前缘高度丢失大于40%，或矢状位Cobb角大于或等于15°；CT显示：椎管有占位且伤椎至少有一侧椎弓根完好；或MRI图像有后方韧带复合体损伤，有脊柱骨折内固定指征的骨折粉碎但载荷分享评分小于8分；或TLICS评分大于4分，有后路指征。

1．3手术方法手术均由一组医生完成，全麻或硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空并行体位复位，以伤椎为中心，后正中入路，显示骨折伤椎及邻近1-2节椎板，及双侧关节突，胸椎采用Roy-Camile法进钉，腰椎采用“人字嵴”顶点定位进钉，完成伤椎上下各1对椎弓根钉置入，伤椎选择根据术前CT检查情况：①双侧椎弓根均完好的置入两侧椎弓根钉；②如果双侧椎弓根损伤、术前有神经症状，选椎弓根相对完好侧及神经损伤症状轻一侧单侧置入椎弓根螺钉；③合并神经症状，根据损伤情况行椎板减压或半椎板减压，伤椎椎弓根螺钉为单轴向钉，长度选30 mm或35 mm，螺钉常选择直径小于5．5 mm；④置钉方向，朝向塌陷终板方向，利于撬拨复位，以利于调整方向避开粉碎骨折中柱骨块影响中柱骨块复位。对椎管占位及没有神经症状的，根据脊柱生理弧度进行预弯钛棒，放入钛棒和脊柱弧度方向反弓状，利用钛棒对伤椎进行顶椎向后牵拉螺钉拧紧伤椎螺母将上下螺钉撑开后锁紧（先行伤椎置钉侧，后行对侧）。合并脊髓或神经功能症状的患者，在安装伤椎置钉连接预弯棒行并撑开复位后实施半椎板切除减压或扩大半椎板减压，并探查椎管前缘有骨折块者将骨块向前推挤，尽可能将骨折块复位，然后对侧另行撑开复位锁紧椎弓根螺钉，后外侧植骨融合。C臂机即刻透视观察骨折复位和螺钉情况，对不满意者及时调整。

1．4术后处理手术后用抗生素1次预防感染，负压引流球3 d内拔出，手术后床上尽早抬腿，手术后2～4 d腰背肌训练，术后伤口疼痛减轻或能耐受疼痛佩戴腰围支具下床站立，术后3周佩戴腰围或支具行走，同时逐步加大腰背肌功能锻炼的幅度及强度，手术后肌力恢复正常者在手术后2月逐步恢复正常行走，肌力恢复不足以支撑行走者用步行器帮助行走，3月后去除支具。

1．5随访及评估记录手术时间，手术中出血及术中透视骨折复位情况，手术中并发症，术后下床时间，神经功能恢复，分级及手术后并发症，骨折愈合后二次取内固定时间。末次随访视觉模拟评分（VAS），有神经功能损伤的Frankle评分，功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）；手术后即刻或术后3 d内，1、3、6、12月及末次随访行X线片或CT检查，观察伤椎骨折愈合情况，测量矢状面Cobb角及前缘高度比（伤椎前缘高度与上、下邻椎前缘固定平均值的比值）。

1．6统计分析应用SPSS 19．0软件处理分析数据，对矢状面Cobb角及前缘高度比，行方差分析，随访的不同时间节点比较采用Dunnett-t检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

手术时间65～145 min，平均95 min，失血量200～550 mL，平均（250±50）mL，手术前MRI未发现有棘间或棘上韧带损伤在手术中证实断裂的有3例（手术前MRI发现有16例有损伤），半椎板减压有5例，扩大半椎板减压的有8例，双侧置钉的有8例，20例单侧置钉，术中伤椎置钉顺利，无意外发生。

随访时间12～36月，平均15月，术后无神经功能损害加重，术前Frankel B级2例1年后恢复至E级，Frankel C级6例中，1例恢复至D级，其余5例恢复至E级、Frankel D级9例，1年后8例恢复至E级，1例17月复查时恢复至E级。

骨折愈合时间3～6月，平均4．8月，随访中无断钉或拔钉，断棒内固定失效，无椎体复位高度丢失大于或等于10°病例。典型患者女性，54岁高处坠落伤致L1爆裂骨折。手术前正侧位X线片，Cobb角23°，前缘高度比45%（图1，2，4），椎管占位50%（图3），后纵韧带复合体损伤（图5）；手术后第2天复查复位好（图6），手术后6月复查，Cobb角-4．0°，前缘高度比96%（图7），显示骨折复位无丢失。见图1～7，表1。

图1 正位X线片

图2 侧位X线片

图3 CT横断扫描

图4 CT三位重建

图5核磁共振扫描

图6 手术后正侧位X片

图7 6个月后复查的X线正侧位片

表1 X线测量结果

手术后12月至36月内取出内固定，平均19．1月。

3 讨论

脊柱骨折约占全身骨折的5%～6%，其中胸腰椎骨折占脊柱骨折中比例30%～60%，骨折以椎体损伤为主，胸腰段指T11-L2脊柱段，因从下胸椎至中段腰椎，肋骨对椎体活动的限制逐渐消失，椎体活动度逐渐增大，胸腰椎有其独特的生物力学特点〔1〕。其骨折发生极易在此脊柱段处发生，1983年Denis提出的脊柱“三柱”理论认为，只要有两柱损伤，即为不稳定性骨折，前柱损伤可以导致70%扭转强度减少。脊柱损伤患者恢复其前柱和中柱是保证脊柱稳定的必要条件，胸腰椎骨折是临床常见的类型，对于不稳定性骨折进行手术治疗已经达成共识〔2-3〕。1963年Lsaacs等首先报道了椎弓根螺钉系统在胸腰椎骨折治疗中的应用。1986年有学者应用椎弓根螺钉固定治疗脊柱骨折并取得良好的临床效果后，椎弓根螺钉技术得以广泛开展，椎弓根螺钉固定技术是根据脊柱三柱理论，将螺钉的前、中、后柱全部固定，进而获得脊柱稳定的一种修复方式，虽然跨伤椎置钉（间接复位法）进行固定，短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折在近期随访功能学评价获得了相当满意的疗效〔3〕，但随着病例的积累，在影像学评价时发现了椎体复位再丢失，局部后突畸形角（Cobb角）加大或复位不满意，后期出现断钉及短棒等并发症〔4-6〕。2001年Shen等应用伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折，提出“三平面固定”的概念，近年来伤椎置钉技术的报道在国内越来越多，2010年王洪伟、周跃等报道经伤椎置钉固定的生物力学对比〔6-7〕，同年王红伟等报道脊柱骨折经伤椎椎弓根置钉附加横连短节段固定的稳定性测试〔7〕，临床应用经伤椎置钉法内固定治疗胸腰椎骨折的过程中发现经伤椎置钉能够较好的矫正伤椎前后缘高度，且能够更好地维持矫正的效果〔8-9〕。

本研究回顾性分析了短节段联合伤椎椎弓根螺钉置钉内固定治疗TLICS大于4分的胸腰椎骨折（但载荷分享评分小于8），我们经放射学及患者功能恢复评价，手术中伤椎置钉方便、安全、简单，手术即刻骨折均能满意复位，手术后随访无脱钉或断钉、断棒，无内固定失效。矢状面Cobb角从手术前平均（15．3±7．0）°恢复至（2．3±3．8）°。椎体前缘高度比由手术前（69．0%±9．3%）恢复至（91．1%±3．4%），术前与术后差异有统计学意义，随访不同节点差异无统计学意义。患者功能恢复满意。

伤椎置钉联合短节段椎弓根螺钉内固定可以获得足够维持稳定性力量，保持骨折复位状态，有利于脊柱生理载荷的合理分布，减少应力集中，避免“悬梁”效应〔10〕，有利于恢复椎旁肌及脊柱周围韧带张力，避免内固定物松动、失效或断裂，同时可以减少固定节段，提供更好的维持骨折复位能力。

综上所述，本次回顾性研究可以发现，伤椎椎弓根置钉联合短节段椎弓根螺钉内固定远期效果显著，获得良好的治疗效果，恢复了骨折复位状态，但对于是置入单钉或是双侧置钉未做分组进一步观察分析，需进一步探讨。

〔1〕曾至立，程黎明，钱列，等．单侧伤椎置钉联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗轻中度不稳定性胸腰椎骨折〔J〕．中华外科杂志，2012，50（3）：234-237．

〔2〕昌耘冰，范志丹，夏虹，等．应用伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的生物力学研究与临床应用〔J〕．中国临床解剖学杂志，2009，27（3）：470-472．

〔3〕侯树勋．胸腰椎骨折的治疗〔J〕．创伤外科杂志，2003，5（4）：241-243．

〔4〕李晶，吕国华，王冰，等．胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究〔J〕．中华骨科杂志，2005（25）：293．

〔5〕吕豪珍，林红，张绍昆，等．经伤椎椎弓根置钉技术在胸腰椎骨折的临床应用〔J〕．中国组织工程研究，2012，16（9）：1680-1683．

〔6〕王红伟，周跃，李长青，等．经伤椎与跨伤椎万向钉置钉固定脊柱骨折的生物力学对比研究〔J〕．中华创伤杂志，2010，26（12）：1105-1108．

〔7〕王红伟，李长青，周跃，等．脊柱骨折经伤椎椎弓根置钉附加横连短节段固定的稳定性测试〔J〕．中国脊柱脊髓杂志，2010，20（9）：745-748．

〔8〕李想，洪毅，唐和虎，等．短节段椎弓根钉内固定结合经伤椎椎体强化治疗胸腰椎骨折临床疗效的Meta分析〔J〕．中国康复理论与实践，2012，18（5）：440-443．

〔9〕曾红生，陈子华，陈建威，等．经伤椎椎弓根螺钉置入内固定修复胸腰椎骨折：远期效果及生物力学分析〔J〕．中国组织工程研究，2016，20（4）：571-575．

〔10〕鲁世保，孔超，海涌，等．单节段与双节段经伤椎椎弓根钉固定治疗轻中度不稳定胸腰椎骨折的疗效〔J〕．中华骨科杂志，2013，33（6）：615-620．

（责任编辑 董 杰）

The Clinical Efficacy of Short Segment Pedicle Screw Fixation for Unstable Thoracolumbar Fractures

Wang Jiaming1,Tang Xizhang1,Liu Yingliang1,Li Jiang1,Zhao Xiaoxiang1,Zhang Yuhui1,Wang Zhihua2
（1．The Fourth Affiliated Hospital of Dali University,Chuxiong,Yunnan 675000,China;2．The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650101,China）

Objective:To study the vertebral pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar fracture．Methods:28 patients of thoracolumbar fracture were fixed with vertebral pedicle screw short segment in the vertebral and adjacent．The nerve function Frankle grade was recorded as well as loss of reduction of fracture and internal fixation．Results:The mean follow-up period was 15 months．In the 27 cases the nerve function Frankle C or D level recovered to grade Frankle E,and in one case from Frankle C to Frankle D;there was no vertebral height loss and internal fixation failure fracture．Conclusion:Pedicle screws for the treatment of thoracolumbar fractures are effective in the correction of fracture vertebral body height and helpful in avoiding the breakage of internal fixation;the mechanism is to reduce the stress concentration and avoid the“cantilever”effect．

nailing of injured vertebra;pedicle screw;thoracolumbar spine;internal fixation

R274．1

A

2096-2266（2017）10-0043-04

10．3969 ∕j．issn．2096-2266．2017．10．011

2017-06-06

王家明，主任医师，主要从事创伤骨科、脊柱创伤及关节外科研究．