隐匿性上消化道出血1例报道

徐 莹，俞骁珺，周郁芬，朱时燕，袁晓琴，吴云林，陈 平

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院消化内科，上海 201801

个案报道

隐匿性上消化道出血1例报道

徐 莹，俞骁珺，周郁芬，朱时燕，袁晓琴，吴云林，陈 平

上海交通大学医学院附属瑞金医院北院消化内科，上海 201801

食管贲门黏膜撕裂综合征(又称Mallory-Weiss综合征，MWS)常于剧烈干呕、呕吐或其他原因致腹内压力或胃内压力骤然升高，导致食管下段与胃连接部的黏膜发生纵行撕裂而形成上消化道出血的病变，是上消化道出血少见的原因之一，当患者无明显典型症状时，极易漏诊、误诊。现将我院收治的1例隐匿性MWS报道如下。

食管贲门黏膜撕裂综合征；上消化道出血；食管静脉曲张

病例患者，男，31岁，因“突发黑便4 d，呕血3 d，伴头晕”于2015年3月18日入院。患者2015年3月15日饮酒后出现中上腹不适，解黑便2次，量不多。3月16日上午患者再次解黑便，量多，400～500 g，伴恶心不适，腹胀，头晕乏力，当日下午突发呕吐咖啡色样液体数次，量较多。3月17日行急诊胃镜提示：慢性浅表-萎缩性胃炎，食管贲门黏膜撕裂综合征(又称Mallory-Weiss 综合征，MWS)(见图1)。既往有乙肝小三阳病史。长期饮酒史，平均饮白酒100～150 g/d。

2015年3月17日，入院后查血常规，红细胞计数1.99×1012L-1，血红蛋白75 g/L，血小板计数80×109L-1，中性粒细胞46.6%，单核细胞14%↑，肝功能：谷草转氨酶75 IU/L，谷丙转氨酶38 IU/L，前白蛋白228 mg/L，总胆红素33.1 μmol/L↑，白蛋白33 g/L，白球比例1.06，胆汁酸29.2 μmol/L。HBV DNA(-)，上腹部CT肝内局灶性脂肪浸润，肝右叶囊肿；肝左叶钙化灶。左肾微小结石。左肾上腺结合部结节状增粗。下腹部CT阑尾中远端略增粗，伴管腔内粪石形成可能；前列腺增大钙化。治疗：予以卡络磺钠、酚磺乙胺止血，奥美拉唑抑酸，还原谷胱甘肽，易善复保肝，氨基酸、维生素等补液支持后，患者无呕血、黑便，出院随访。嘱出院后2个月复查胃镜，患者未予重视。

图1急诊胃镜检查考虑为MWS(2015-03-17)；图2胃镜：贲门左侧见黏膜破损，血迹溢出(2016-05-19)；图3胃镜：贲门左侧见黏膜破损，予钛夹1枚夹闭创面，血止(2016-05-19)；图4～5胃镜：食管中段延伸至贲门可见4条曲张静脉，呈蓝色征，其中1条中度，3条轻度，下段有交通支形成，贲门处可见残留金属钛夹(2016-06-03)；图6门脉CTA:脂肪肝，未见明显肝硬化影像学表现(2016-05-23)

Fig1ThepatientwasdiagnosedasMWSafterthefirstemergencyuppergastrointestinal(2015-03-17);Fig2Uppergastrointestinalendoscopyrevealedmucosaldamageandactivebleedingfromtheleftsideofthecardiaofstomach(2016-05-19);Fig3Themucosaldamagewastreatedwithonehemoclipandthenthebleedingwasstopped(2016-05-19);Fig4-5Uppergastrointestinalendoscopyshowed4columnsofesophagealvarices(1columnof2nd-degreeesophagealvariceand3columnsof1st-degreeesophagealvarices)fromthemidesophagustothecardia.Thevesselbranchesanastomoseintheloweresophagus.Ahemoclipwasseeninthecardia(2016-06-03);Fig6PortCTAshowedfattyliverwithoutanyfestinationofcirrhosis(2016-05-23)

2016年5月18日，患者因“反复中上腹不适1个月余，突发黑便、呕血2 d”再次入我院治疗。此次入院前1个月起患者反复出现中上腹不适，伴反酸，与进食无明显相关，无恶心、呕吐等症状。当时患者未予重视，未进一步治疗。2016年5月17日晨患者突发解不成形黑便，先后共解6次，每次50～100 ml，伴头晕乏力、冷汗，后呕吐1次，量约300 ml，含鲜血块及胃内容物。即至我院就诊。入院体格检查：体温36.9 ℃，脉搏81次/min，呼吸20次/min，血压112/58 mmHg。轻度贫血貌。心肺未及异常，腹部平坦，未见腹壁静脉显露。腹软，无明显压痛，无反跳痛，无肌卫，未触及包块。肝脾肋下未及。移动性浊音(-)。入院后查血常规：白细胞计数4.49×109L-1，中性粒细胞55.8%，淋巴细胞35.4%，血红蛋白75 g/L↓，血小板计数75×109L-1↓。肝功能：谷丙转氨酶29 IU/L，谷草转氨酶57 U/L，直接胆红素8.4 μmol/L↑，白蛋白30 g/L↓。HBV DNA病毒载量<5×102IU/ml，乙肝病毒核酸定量(COBAS)：1.70×102IU/ml，2016年5月19日行胃镜检查，术中见食管黏膜光滑柔软，血管纹理清晰，扩张度好，齿状线清晰。贲门左侧见黏膜破损，血迹溢出，8%去甲肾上腺素冰生理盐水止血，钛夹夹闭创面，未见活动性出血，治疗顺利，胃内未见明显异常。胃镜诊断：食管贲门黏膜撕裂伴活动性出血止血术(见图2～3)。经治疗后，患者未再解黑便，无恶心、呕吐，无腹痛等症状，逐步开放饮食。考虑病灶与出血量呈不一致性，2016年6月3日查胃镜：食管：食管中段延伸至贲门可见4条曲张的静脉，蓝色征，其中1条中度，3条轻度，下段有交通支形成，贲门处可见残留金属钛夹(见图4～5)。诊断：食管中-下段静脉曲张；慢性浅表-萎缩性胃炎。后行门脉CTA：脂肪肝，肝左叶钙化灶，肝右叶小囊性灶可能，增强后脾脏稍低密度灶可能，拟灌注不良可能；贲门-胃底壁伴金属密度影，胃窦壁稍增厚(见图6)。出院诊断更正为：食管贲门黏膜撕裂合并食管静脉曲张伴出血；急性失血性贫血；血小板减少症；肝功能异常；慢性乙型病毒性肝炎；脂肪肝；肝囊肿。予恩替卡韦抗病毒治疗，建议戒酒，定期复查肝功能、HBV DNA等，目前随访中。

讨论MWS常于剧烈干呕、呕吐或其他原因致腹内压力或胃内压力骤然升高，导致食管下段与胃连接部的黏膜发生纵行撕裂而形成上消化道出血的病变，是上消化道出血少见的原因之一，当患者无明显典型症状时，极易漏诊、误诊，该病是Mallory和Weiss于1929年首先在尸体解剖时发现[1]，1956年Hardy首次用内窥镜作出诊断[2]。MWS是指各种原因致腹内压力或胃内压力骤然升高，导致食管下段与胃连接部的黏膜发生纵行撕裂而形成上消化道出血的病变。引起MWS的原因有呃逆、干呕、剧烈呕吐、食物中毒等，酗酒后呕吐是最常见的病因，Hastings等[3]报道,65%的患者有干呕史。频繁剧烈呕吐或干呕，呕血和(或)黑便并胃镜下纵行黏膜撕裂是其诊断要点。MWS引发的消化道出血占上消化道出血的5%～15%[4]。该患者临床症状隐匿，先后2次消化道出血均以黑便为首发症状，无剧烈呕吐、咳嗽等典型前驱症状，故需进一步查找诱因避免再次消化道出血。

该患者出血稳定后于6月3日复查胃镜提示食管中下段静脉曲张；慢性浅表-萎缩性胃炎。食管静脉曲张是门体侧支循环的重要标志，是门脉高压的重要表现。该患者既往慢性乙肝病史，长期饮酒史，入院后查肝功能轻度异常，为进一步明确肝脏病变及门脉压力情况，予完善门脉CTA检查，结果提示脂肪肝，肝左叶钙化灶，肝右叶小囊性灶可能，增强后脾脏稍低密度灶可能，拟灌注不良可能；贲门-胃底壁伴金属密度影，胃窦壁稍增厚。CT下虽未见明显肝硬化等影像学表现，但患者内镜下有食管静脉曲张表现，且有血小板减少的脾功能亢进表现，因此仍考虑存在早期肝硬化、门脉高压，其乙肝病毒核酸定量(COBAS)：1.70×102IU/ml，参照中国乙肝防治指南，建议开始恩替卡韦抗病毒治疗。

MWS合并门脉高压和凝血功能障碍的患者增加了食管贲门撕裂出血的危险性，高龄患者常出血量大或反复出血[5]。MWS占肝硬化上消化道出血病因的3%～10%，与一般人群中的发病率相似[6-7]。Paquet等[8]发现，纳入的339例门脉高压患者中，其中16.2%的患者消化道出血的病因与MWS有关。进展期肝病患者MWS出血的发生率较高，尤其是Child-Pugh B级和C级患者。

综上，本文报道1例患者初次发病考虑MWS出血，后证实为食管贲门黏膜撕裂合并食管静脉曲张伴出血，并对既往文献进行复习。本例患者消化道出血病因误诊原因主要为：(1)MWS多有呃逆、干呕、剧烈呕吐、食物中毒等明显引起腹内压力升高诱因，反复追问病史，该患者无明显上述诱因，故应思考是否存在其他诱因。(2)食管静脉曲张破裂出血后血管形态发生变化，导致前2次胃镜检查过程中未见食管曲张静脉显露，建议患者第1次出血平稳后门诊复查胃镜，患者未予重视，错过检查时机，应在今后临床工作中吸取教训。明确该患者MWS发病诱因后，应指导患者避免粗糙坚硬饮食，通过抗病毒治疗，积极治疗肝脏原发病，加强戒酒宣教等可降低再次消化道出血风险。

[1] Mallory K, Weiss S. Hemorrhages from lacerations of the cardiac orifice of the stomach due to vomiting [J]. Am J Med Sci, 1929, 178: 506-515.

[2] Hardy JT. Mallory-Weiss syndrome; report of case diagnosed by gastroscopy [J]. Gastroenterology, 1956, 30(4): 681-685.

[3] Hastings PR, Peters KW, Cohn I Jr. Mallory-Weiss syndrome. Review of 69 cases [J]. Am J Surg, 1981, 142(5): 560-562.

[4] Katz PO, Salas L. Less frequent causes of upper gastrointestinal bleeding [J]. Gastroenterol Clin North Am, 1993, 22(4): 875-889.

[5] 李益农, 陆星华. 消化内镜学[M]. 2版. 北京: 科学出版社, 2004: 296-297.

[6] Lecleire S, Di Fiore F, Merle V, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis and in noncirrhotic patients: epidemiology and predictive factors of mortality in a prospective multicenter population-based study [J]. J Clin Gastroenterol, 2005, 39(4): 321-327.

[7] Di Fiore F, Lecleire S, Merle V, et al. Changes in characteristics and outcome of acute upper gastrointestinal haemorrhage: a comparison of epidemiology and practices between 1996 and 2000 in a multicentre French study [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2005, 17(6): 641-647.

[8] Paquet KJ, Mercado-Diaz M, Kalk JF. Frequency, significance and therapy of the Mallory-Weiss syndrome in patients with portal hypertension [J]. Hepatology, 1990, 11(5): 879-883.

(责任编辑：陈香宇)

Occultuppergastrointestinalbleeding:onecasereport

XU Ying, YU Xiaojun, ZHOU Yufen, ZHU Shiyan, YUAN Xiaoqin, WU Yunlin, CHEN Ping

Department of Gastroenterology, North Hospital of Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 201801, China

Mallory-Weiss syndrome (MWS), vomiting-induced mucosal lacerations in the region of the gastroesophageal junction, is one cause of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. However, when the clinical symptoms is untypical, patients may be missed and misdiagnosed. The diagnosis and treatment of one case of occult MWS were reported in this article.

Mallory-Weiss syndrome; Upper gastrointestinal bleeding; Esophageal varices

徐莹，硕士，医师，研究方向：肝脏与胃肠疾病的诊断与治疗。E-mail：xuying1987@126.com

陈平，博士，副主任医师，研究方向：肝脏与胰腺疾病的诊断与治疗。E-mail：chenping714@aliyun.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.11.030

R57

B

1006-5709(2017)11-1317-02

2017-02-06