以急性无菌性腹膜炎为首要表现的胃印戒细胞癌1例报道

赵瑞杰， 徐天铭， 张春兰， 倪岳晖， 朱丽明， 肖 雨， 李 骥， 钱家鸣

1.中国医学科学院北京协和医学院临床医学，北京 100730；2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内科；3.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科；4.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院病理科

个案报道

以急性无菌性腹膜炎为首要表现的胃印戒细胞癌1例报道

赵瑞杰1， 徐天铭2， 张春兰1， 倪岳晖2， 朱丽明3， 肖 雨4， 李 骥3， 钱家鸣3

1.中国医学科学院北京协和医学院临床医学，北京 100730；2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内科；3.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科；4.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院病理科

胃印戒细胞癌是一种进展迅速、预后极差的恶性肿瘤，多数患者的首发症状为腹部包块、腹腔积液。本文报道了1例以急性无菌性腹膜炎为首要表现的胃印戒细胞癌伴腹膜转移的少见病例，供临床医师参考。

急性无菌性腹膜炎；胃印戒细胞癌

病例患者,男，29岁，因“腹痛、腹胀伴腹围增加2周”入院。患者2周前无明显诱因出现持续性全腹部胀痛，脐周尤著，体位变换时加重，伴腹围进行性增大，恶心、呕吐胃内容物，尿量减少，无发热，予抑酸药及甲硝唑治疗效果不佳。外院查体全腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。腹部超声及腹部CT平扫提示中—大量腹腔积液。腹腔穿刺示腹腔积液为淡黄色微浑液体，白细胞 4×109L-1，单个核细胞占55%，多个核细胞占45%，总蛋白54.70 U/L (<25)，乳酸脱氢酶324.5 mmol/L (<200)。近2日尿量<500 ml/d。体质量下降约5 kg。既往史：患者3个月前曾有一过性上腹痛，伴恶心、呕吐胃内容物，当地医院行胃镜提示“浅表性胃炎”，予质子泵抑制剂治疗后好转。否认肝炎、结核等特殊病史，吸烟10支/d×10年。否认肿瘤家族史。入院查体：体型消瘦，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未及，心肺查体无特殊，腹部膨隆，全腹肌紧张、压痛及反跳痛，肝浊音界存在，移动性浊音阳性。入院查全血细胞分析正常，粪便常规正常，潜血阳性，尿常规正常。血丙氨酸氨基转移酶 15 U/L，白蛋白(Alb) 42 g/L，肌酐(Cr) 87 μmol/L，；超敏C反应蛋白 36.59 mg/L(0～3)。血糖抗原19-9 57 600 U/L(0～36 000)，癌胚抗原 8 210 ng/L(0～5 000)，血清糖抗原125 750 000 U/L(0～35 000)。抗核抗体及抗中性粒细胞胞质抗体阴性。免疫球蛋白定量及补体C3、C4均正常。狼疮抗凝物、抗磷脂抗体谱均阴性。腹盆增强CT：胃体壁不规则增厚伴异常强化，胃小弯侧多发小圆淋巴结，考虑胃癌伴淋巴结转移可能大；大网膜及横结肠系膜显著增厚伴多发软组织结节，考虑腹膜多发转移；腹盆腔大量积液(见图1)。入院后仍诉全腹胀痛，体位变换受限，伴低热，予禁食禁水、肠外营养支持、胃管减压、经验性抗生素治疗以及每日腹腔积液引流2 L，患者腹胀略减轻，但仍有显著的腹膜炎体征。腹腔积液常规：黄色混浊，比重1.025，pH 7.5，白细胞总数2 388×106L-1，单核 69.4%，腹腔积液Cr 69 μmol/L(<同日血Cr)。腹腔积液生化：总蛋白 48 g/L，Alb 33 g/L。腹腔积液细菌培养、真菌涂片、抗酸染色均阴性。腹腔积液病理学检测可见低分化腺癌细胞。胃镜示：胃体中部大弯侧可见巨大火山口样溃疡，约2 cm，周边堤样隆起，黏膜皱襞有中断，底覆污秽苔(见图2)。活检病理：胃低分化腺癌，大部分为印戒细胞癌(见图3)，免疫组化：Her-2(2+)。因不除外胃溃疡病变穿孔，经胃管注入泛影葡胺，5 min后复查腹部CT平扫未见明确造影剂外溢表现。住院2周后患者腹膜炎体征逐渐消失，而中上腹部触及巨大包块活动度欠佳。综合患者临床表现及辅助检查结果，考虑胃印戒细胞癌、腹膜转移、急性无菌性腹膜炎诊断明确，经积极支持治疗一般情况改善后开始接受规律化疗。

图1腹盆增强CT：腹盆腔大量积液(红色箭头)，胃体壁不规则增厚伴异常强化(白色箭头)，大网膜增厚伴软组织结节(黄色箭头)；图2胃镜示；图3病理可见印戒细胞(HE100×)

Fig1AbdominalandpelvicenchanecdCTshowinglargeamountofabdominalandpelvicascites(redarrow),irregularthickenessofgastricwallwithabnormalenhancement(whitearrow),andgreateromentumthickeningwithsofttissuenodules(yellowarrow);Fig2Thegastroscopeshowed;Fig3Thegastroscopicpathologyshowingsignetringcells(HE100×)

讨论该患者为青年男性，急进性病程，临床表现为全腹胀痛、腹围增加、低热、体质量显著下降，伴腹膜炎体征、移动性浊音阳性，增长迅速的非门脉高压性腹腔积液，腹腔积液病原学检查阴性，细胞学检查提示恶性肿瘤细胞，结合胃镜及病理，患者确诊为胃印戒细胞癌伴腹膜转移，并发肿瘤性的急性无菌性腹膜炎。

患者急性腹膜炎伴非门脉高压性腹腔积液、低热，腹腔积液中多核细胞731×106L-1(>250×106L-1)，需首先除外感染性腹膜炎，包括自发性腹膜炎[1]，给予患者经验性抗生素治疗后效果欠佳，且腹腔积液细菌病原学阴性及后续腹腔积液的转归，考虑感染性腹膜炎证据不足，可诊断为急性无菌性腹膜炎，其鉴别诊断的主要病因为腹腔内存在异常的生理性液体(如胃液、胆汁、胰酶、血液、尿液、肿瘤相关性腹腔积液等)或无菌性异物(如外科海绵或仪器、手术手套上的滑石粉)，或某些罕见系统性疾病的腹膜并发症，如系统性红斑狼疮、家族性地中海热等[2]。该患者无多系统受累表现，无周期性发热等系统性疾病表现，既往无手术史，结合患者腹腔积液性质(pH、Cr等)，腹腔积液中找到了瘤细胞，考虑肿瘤相关性腹腔积液刺激腹膜导致急性无菌性腹膜炎。肿瘤患者出现腹腔积液合并腹膜炎的情况，多发生在肿瘤侵及消化道致穿孔、接受化疗或手术后[3]，而早期以急性无菌性腹膜炎起病的腹腔积液十分罕见。该患者先后行腹盆增强CT及经胃管注入泛影葡胺后腹盆CT检查，均未发现明确穿孔，且后期腹膜炎体征逐渐消失，考虑消化道穿孔的证据不足，肿瘤相关性腹腔积液合并急性腹膜炎诊断明确，其发病机制可能是肿瘤在腹腔腹膜内浸润或转移形成癌结节，造成癌性渗出性腹膜炎[4]。急性腹膜炎迁延会导致大量纤维素渗出，包裹肠道，甚至其他腹腔内器官，未来可能发展为“腹茧症”[5]。该患者2周内腹部体征变化迅速，腹膜炎体征逐渐消失，中上腹部逐渐可触及明确包块，考虑并发“腹茧症”。

据WHO统计，2012年全球约有1 402万例新发肿瘤，其中胃癌占到了6.8%，成为世界第五大恶性肿瘤，而我国约有40.5万例新发胃癌[6]，其中胃印戒细胞癌占6%～15%，且发病率仍在逐年上升。胃印戒细胞癌相比其他类型的胃癌，其在女性中发病率更高(男女比例约为1∶1；胃腺癌的男女发病率大于2∶1)，发病年龄更年轻，高峰发病年龄为55～61岁。病变以胃体受累最多见，往往进展迅速，恶性度高，预后差。腹膜转移是其最常见的转移部位[7]，多数胃癌患者是在出现腹块、腹腔积液后才就诊，此时已处于Ⅳ期，失去了根治性手术的机会。癌性腹腔积液是由癌肿累及腹膜导致，常常较顽固，量大，预后极差，处于该阶段的患者临床多处于恶病质状态，Iwasa等[8]研究认为，这类患者在进行化疗治疗的情况下，中位生存期仅4.6个月。

根治性手术切除或内镜下切除是治愈胃癌的唯一途径。早期胃印戒细胞癌淋巴结转移风险低，可以选择内镜下黏膜剥离术[7]。对于进展期胃癌，NCCN[9]指南提出：围手术期治疗和辅助放化疗的综合治疗模式可以明显改善患者的生存期。因此该患者选择在一般情况稳定后接受规律化疗治疗。

以急性无菌性腹膜炎为首要表现的胃癌非常罕见，而且短期内患者腹部体征的急骤变化亦提示病情进展极其迅速。此外，对于临床怀疑胃部病变的患者，应重视必要的消化内镜复查，有助于尽快明确病因以避免延误疾病的诊治，改善患者预后。

[1] Paul K, Kaur J, Kazal HL. To study the incidence, predictive factors and clinical outcome of spontaneous bacterial peritonitis in patients of cirrhosis with ascites [J]. J Clin Diagn Res, 2015, 9(7): OC09-OC12.

[2] 李骥, 王强, 李景南, 等. 急性无菌性腹膜炎—尿源性腹腔积液—自发性膀胱破裂[J]. 中华医学杂志, 2016, 96(24): 1942-1944.

[3] Kakuta M, Kakikawa F, Chida M. Concerns of patients undergoing palliative chemotherapy for end-stage carcinomatous peritonitis [J]. Am J Hosp Palliat Care, 2015, 32(8): 810-816.

[4] 黄厚章, 胡加海. 以腹水为首发表现的胃癌22例临床分析[J]. 中华全科医学, 2011, 9(9): 1403-1404.

[5] Akbulut S. Accurate definition and management of idiopathic sclerosing encapsulating peritonitis [J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(2): 675-687.

[6] Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 [J]. Int J Cancer, 2015, 136(5): E359-E386.

[7] Pernot S, Voron T, Perkins G, et al. Signet-ring cell carcinoma of the stomach: impact on prognosis and specific therapeutic challenge [J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(40): 11428-11438.

[8] Iwasa S, Nakajima TE, Nakamura K, et al. First-line fluorouracil-based chemotherapy for patients with severe peritoneal disseminated gastric cancer [J]. Gastric Cancer, 2012, 15(1): 21-26.

[9] Ajani JA, D′Amico TA, Almhannak, et al. Gastric cancer, version 3. 2016, NCCN Clinical practice guide lines in oncology [J]. J Natl Compr Canc Netw, 2016, 14(10): 1286-1312.

(责任编辑：李 健)

Signet-ringcellcarcinomaofthestomachwithacuteasepticperitonitisasprimarymanifestation:onecasereport

ZHAO Ruijie1, XU Tianming2, ZHANG Chunlan1, NI Yuehui2, ZHU Liming3, XIAO Yu4, LI Ji3, QIAN Jiaming3

1.Department of Clinical Medicine, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, Beijing 100730; 2.Department of Internal Medicine; 3.Department of Gastroenterology; 4. Department of Pathology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, China

Signet-ring cell carcinoma of the stomach is a kind of malignant tumor with rapid progression and poor prognosis, usually presenting with abdominal mass or ascites. There was a patient suffering from signet-ring cell carcinoma of the stomach along with peritoneal dissemination, who had acute aseptic peritonitis as the primary manifestation. Now we will report it to give reference for clinicians.

Acute aseptic peritonitis; Signet-ring cell carcinoma of the stomach

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.11.013

北京协和医学院2017年教学质量工程项目(2017zlgc0110)

赵瑞杰，博士研究生。E-mail: H1Jerry@163.com

李骥，博士，主治医师，研究方向：消化科常见病及炎症性肠病。E-mail: liji0235@pumch.cn

R735.2

B

1006-5709(2017)11-1250-02

2017-02-22