以客观结构化临床考试方式为导向的临床本科生临床能力训练教学方式的研究

张婧，徐德武

（江南大学附属医院，江苏 无锡 214062）

以客观结构化临床考试方式为导向的临床本科生临床能力训练教学方式的研究

张婧，徐德武*

（江南大学附属医院，江苏 无锡 214062）

通过对临床医学专业学生采用客观结构化临床考试模式进行培训及考核，研究OSCE模式在临床医学生临床思维能力培养的作用，提升临床实际运用能力及实际操作能力，目前取得了良好的效果。

客观结构化临床考试；临床本科生；能力训练

0 引言

我院自2012年起成为江南大学直属附属医院，不断探索临床本科生临床能力训练教学新模式，从传统的纸笔考试和病房床边考试形式转变为客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）模式，其基本思想是“以操作为基础”的测验，主要由标化患者(Standardized Patients，SP) 通过临床环境的逼真模拟，来训练考核医学生的交流沟通能力、病史采集体格检查的能力、咨询能力和职业技能等[1-3]。

1 创新教学理念，建立OSCE考核体系

1.1 教学理念转变

随着目前我国医疗卫生体制改革及医疗模式的不断深入，医疗行业的法制化建设的逐步完善，对医生的临床思维能力要求越来越高，传统的医学教育体系和能力训练模式将不再适应时代发展的要求，医学教育体系和能力训练改革是时代发展的必然要求。作为一家新的直属附属医院，培养新的教学理念和制定新的培养目标是必然要求。我国传统的医学教育仍是以教师为主导的教学方式，教学过程中缺乏对学生进行科学的临床思维能力的培养及技能训练，仅单一的理论授课及经验传授。考核过程中也经常存在主观性和偶然性，不能很好的体现学生临床思维能力及技能水平。OSCE是一种客观的、有序的、有组织的考核结构，是一种目前较全面的、广泛连续的评价体系，其考核标准是统一的，但又是一种灵活的考核体系，可以根据每一个医学院、医院自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。OSCE考核将是今后医学生临床能力评价考核的重要方法及趋势。

1.2 培养目标的制定

临床医学是一门具有很强的实践性的学科，是直接关系到人类生命健康的学科。临床思维能力培养是医学教学过程中的重要组成部分。在临床医学教学中只有采取科学、有效的教学方法和管理模式，培养医学生正确的临床思维能力及技能操作能力，使医学生能适应新形式下医学教育发展的需求。学校以“厚德、博学、勤业、济世”的精神为引领，通过小规模、精英化的培养模式，力求培养具有良好专业素养、初步临床工作能力和终身学习能力，立足服务无锡地区，辐射全国的医疗卫生人才，造就“高素质、厚基础、强技能”的临床应用型医学生。

1.3 建立OSCE培养考核体系，加强考核管理

建立科学的考核体系，加强考核管理，能有力地促进学生临床实际运用能力及实际操作能力。2002年，“全球医学教育最低基本要求”(global minimum essential requirements in medical education，GMER)的发表，对各医学院校教育理念产生了深远的影响。GMER是指从医学院校毕业的学生都必须具备的基本素质，包括医学知识、临床技能、职业态度、行为和职业道德等。医学知识和临床技能是最基础、最根本的要求，而职业态度、行为和职业道德则是医疗实践的核心[4]。根据美国医师考试委员会(NBME)研究认为医学生应当具备下列临床能力：收集病史；体格检查；运用诊断性辅助检查；诊断能力；做出医疗决策能力；执行医疗决策能力；继续医疗决策能力；继续治疗护理能力；正确处理医患关系；职业态度。结合能力要求及教学大纲要求，我院将OSCE分为三部分9小站式考核，即第一部分包括第1站检查判读，含放射读片及心电图诊断；第2站检验报告分析。第二部分包括第3站接诊病人；第4站体格检查；第5站病例分析；第6站病历书写；第7站医患沟通技巧；第8站医德医风评定。第三部分：第9站基本技能操作，操作项目主要为《中国医学生临床技能操作指南》中的60项临床技能，并根据临床常见操作情况加强培训。其中3站接诊病人和第4站体格检查均外请标准化病人(Standardized Patients, SP)，一方面有效规避了临床诊疗过程及考试过程中可能发生的伦理问题, 使学生学习过程更接近临床实际；另一方面,运用标准化的病人及病例，学生考核标准也相同，考官也能根据标准化评分予以客观公正地打分，避免了传统考试的偶然性和变异性，减少了主观性。

根据临床医学专业三年级、四年级课程安排，以及学生的学习进度，分段分站式的培训，要求在进入五年级实习前将各站内容均能得到全面学习，培养学生基本临床思维能力。在进入五年级的临床实习时前进行为期一个月的强化训练，要求学生在进入实习前能通过教育科组织的OSCE考核。五年级实习过程中要求各内、外、妇、儿轮转出科考试均须按OSCE考核流程，未能通过考核将不得出科。毕业考试也由传统的纸笔考试和病房床边考试转变为OSCE考核。

具体培训流程见下图：

2 扩大基础建设，积极开展OSCE工作

2.1 加强配套设施建设

2014年我院成立临床技能中心，根据OSCE考核要求布局，并配备相应教学模型和教学设备，如：心肺听诊模拟人、穿刺虚拟系统、四大穿刺模拟人、创伤急救超级模拟人、妇产分娩模拟人、心肺复苏模拟人、新生儿心肺复苏模拟人等，并配备临床相同呼吸机、除颤仪、心电图机、心电监护仪等，培训内容涵盖所有科室。2016年根据全国技能大赛的要求，新购置500万模型供学生培训、考核使用。2017年继续计划投入3000万用于技能中心的扩建及新型教学模型、教学设备的采购工作。技能中心采用开放式管理模式，为学生提供了反复训练的机会，有利于学生建立科学的临床思维能力，提高学生实际操作能力。

2.2 积极开展OSCE考核工作

我院在学生培训考试工作中开展OSCE模式的同时，2014年我院创建成为国家级住院医师规范化培训基地， 2015年起连续承担了内科无锡市住院医师规范化培训技能考试，考试均运用OSCE考核模式。

3 带教师资队伍的培养

3.1 OSCE理念宣教

我院要求各教研室开展针对本教研室的带教老师及相关管理人员进行业务培训以及注意事项的讲解。做到带教考试人人清楚OSCE考核标准，管理人员规范组织，确保OSCE流程顺利开展。

3.2 加强教师队伍建设

医院专门成立教学办公室，负责教学管理工作，并成立教学委员会、教学督导队伍，使教学工作有了可靠的组织保障。作为直属附属医院，严格教师资格的准入十分重要，不仅限于满足教师资格证的条件，重点是教学能力的考核，要求各带教老师通过院内组织的OSCE考试，通过考核后方能带教学生。同时积极组织带教老师参加国家、省、市级组织的考官培训，目前我院有执业医师技能考官15人，住院医师规范化培训技能考官16人。

3.3 提升教师教学能力

医院每年制订“教师培养园丁计划”，针对临床教学中存在的问题开展专题培训，每月进行1-2次专题培训。并通过外聘专家进行OSCE、教学查房、案例分析、临床技能等培训。我院每年分批多次组织教学骨干至国内一流院校及境外知名教学学府进行教学专项培训和学习。

4 成果

2017年4月我院率领的江南大学无锡医学院学生代表队，作为办院时间最短的医学院代表队，首次参加第八届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛—华东分区赛，从29只队伍中脱颖而出，取得华东分区赛团队三等奖，并荣获“甲状腺术后出血处理”单项奖。

2017年6月，江南大学无锡医学院30名首届临床本科生毕业，其中研究生初试上线率82.8%，研究生录取率72.4%，其中985高校录取率54.5%；211高校录取率13.6%。

5 实践与体会

5.1 科学规划OSCE站点，加强题库建设

客观结构化临床考试(OSCE)是一种将不同考试方法整合在一起客观测评医学生临床技能的组织框架，它通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估方法[5]。我国自上世纪90 年代起引进OSCE用于测试学生的临床能力，开展医学生临床能力评价。我院自2012年医学院建立起就开始了OSCE的探索性建设，以培养一名合格的医学生为目的，成立了技能中心，并根据OSCE站点需求进行装修布置。OSCE的标准考点一般设立20个考站，所有考生均须通过相同的考站。我院根据我院现有情况及各教研室的实际情况，并结合执业医师考试及住院医师规范化培训考试的要求，制定了适合我院学生的三大站9小站的考核流程。考虑现代科学的飞速发展，站点的设置应进行动态调整，确保学生能学习并掌握最新的医学技能。建立OSCE考试题库，以执业医师考试为基础，由各教研室不断对题库进行更新整合，剔除不合时宜的题目，加入新型热点题目，保持题库的新颖性。目前随着我国住院医师规范化培训的开展，我院将住院医师规范化培训相关内容也加入到题库中来。

5.2 进一步加强SP的队伍建设

随着我国社会的发展，我国医疗体系和法律体系的完善，再加上我国医疗体制改革，医学伦理的发展，国民自我意识的不断提高，医学生很少有机会能亲自在病人身上进行操作。SP是OSCE 的核心要素，其培养质量和训练水平直接关系到考核体系的准确性、科学性[6]。客观结构化临床考试主要由标化患者(SP) 通过临床环境的逼真模拟来评价训练临床人员，故而SP 对于客观结构化临床考试评价的结果的有效性起着举足轻重的作用[7-8]。目前我院考试均从南京医科大学聘请专业SP，计划明年建立我院自己的SP队伍。

5.3 进一步加强医学人文及医患沟通课程建设

目前OSCE考核过程中，虽已设立了第7站医患沟通技巧及第8站医德医风评定，但考核仍以理论知识考核为主，未能充分体现医学人文关怀和医患沟通技巧。如何加强学生医学人文关怀精神，提高医患沟通能力，发扬医德医风教育，这是在今后OSCE考站建设中需要改进的地方[9]。

[1] Harden M R，Stevenson M，DowIlie W W，et al.Assessment of clinical competence using an objective structured clinical examination (OSCE)[J].British Medical Journal，1975，1(5955)：447-451.

[2] Davis M H.OSCE：the Dundee experience[J].Medical Teacher，2003，25(3)：255-261.

[3] Swar tsz M H，Co1liver J A，Robbs R S，et al.Effect of Multiple Standardized patients on Case and examination means and passing rates[J].Academic Medicine，1999，74(10)：S131-S134.

[4] 罗辉,林春.以需求为导向构建多元化的临床技能训练体系[J].高校研究，2015,16(17)∶474-475.

[5] 王斌全.客观结构化临床考试的产生及发展[J].护理研究，2008(5)：1221-1222.

[6] 于凤秀.标准化病人在临床教学中的应用及思考[J].中国实用医药 ,2012(17)∶272-273.

[7] 张伟,王海平,袁佳英,等.我国客观结构化临床考试(OSCE)的现况分析[J].医学教育,2013,11(10)∶143-144.

[8] 闫妍,时钢,张媛媛,等.OSCE临床考核实践价值及应用体会[J].医学理论与实践,2015,28(16)∶2265-2266.

[9] 吴玉蓉,傅晓敏,唐继志，等.国内外客观结构化临床考试现状及改进设想[J].中国高等医学教育,2016,12(11)∶13-14.

The Study of Teaching Methods for Clinical Competence Training of Clinical Undergraduates Guided by Objective Structured Clinical Examinations

ZHANG Jing, XU De-wu*

(Affiliated Hospital of Jiangnan University, Wuxi, Jiangsu, 214062 )

Through using objective structured clinical examination (OSCE) mode for training and assessment of the clinical medical students, we investigate the effect of the clinical thinking ability training, improving the clinical practical ability and the practical skills of the clinical medical students under the OSCE mode. Good results have been achieved at present.

Objective structured clinical examination (OSCE); Clinical undergraduates; Competence training

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.20.17

徐德武。