湖北：盯住“保大病”本位

■文／戴伟 张霄艳 李曦

湖北：盯住“保大病”本位

■文／戴伟 张霄艳 李曦

大病保险，作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，是当前我国守护困难群众生命健康的一项重要医疗保障制度。自国务院2012年《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台以来，各地积极探索并不断完善城乡居民大病保险制度。湖北2013年出台大病保险方案，并在实践中不断调整，保障水平不断提高，基金使用效率也有明显提升。

初期 “保大病”效果欠佳

2013年湖北省人社厅出台了《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》，在全省范围内统一启动实施城乡居民大病保险制度。按照方案，大病保险的资金来源全部从城镇居民医保基金划拨。政策标准全省统一，基金实行市级统筹。起付线标准统一为8000元，起付线不含基本医保起付标准以下个人负担部分。采用累进分段比例支付，年度内符合大病保障范围的累计个人自付费用在8001—30000元部分赔付50%；30001—50000元的部分赔付60%；50000元以上部分赔付70%。

但初期方案存在以下几方面问题。

保“大病”的制度设计未有效体现。湖北省91.25%的大病保险受益患者集中在个人自付费用小于1.5万元的人群，91.54%的大病保险基金补偿给个人自付费用低于3万元的人群，只有10%的大病保险基金用于个人自付费用高于3万元的患者。表明由于起付线较低，大病保险基金主要被低费用段的患者消费，而高费用段患者受合规范围、封顶线等条件限制，保障力度有限。

个人负担随医疗总费用的增加而增大。在个人负担达2万元后，随着医疗费用的增加，患者个人负担费用呈指数上升趋势。表明高额费用患者的报销比例偏低。当医疗总费用超过5万元后，个人自费占比明显上升，主要是因为合规目录范围已不能满足这部分病人的医疗需求。同时，大病患者在后期有过度医疗现象。

防止灾难性医疗支出的效果有限。

大病保险补偿前，湖北省各地灾难性医疗支出发生人数占总受益人数的比例为57.2%。经大病保险补偿后，减少幅度仅为9.5%。许多经过补偿后的家庭，仍然处于灾难性支出的范围内。

商业保险公司承办服务不规范。大部分商业保险机构并未参与医疗服务管理，仅承担大病保险事后报销支付的“出纳”工作。有的地方因商保机构二次审核，反而使报销变得麻烦。

方案更新旨在提待增效

为更好实现大病保险的制度宗旨，2015年湖北省政府办公厅出台了《关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》，从省级层面确定了全省大病保险的政策调整思路和具体方案。

首先，提高起付线。为避免大病保险与基本医疗保险功能的混淆，提高大病保险基金的成本效益，从2016年起湖北省大病保险的起付线从原8000元提高到1.2万元。

其次，提高报销比例。调整方案确定，各累进分段支付比例在原基础上分别提高5个百分点。12001—30000元部分赔付55%，30001—100000元部分赔付65%，10万元以上部分赔付75%。另外，与商业保险公司修订了合同范本，由各市（州）通过招标确定承办商业保险公司，同时将大病保险的筹资标准从每参保人27元提高到34元，将封顶线额度从 29万元提高到33万元。

方案调整后，改革效果明显。首先，大病保险筹资额度稳步增长。截至2016年底，全省城镇居民大病保险参保人数达1000万人，各地按照新的筹资标准，居民大病保险基金收入3.4亿元，同比增长15.65%，占当年居民基本医保基金收入的6.23%。其次，大病保险的保障水平不断提高。在享受待遇人次方面，2016年，享受大病医保待遇3.34万人，占同期居民医保住院人次的4.76%，占参保人数的0.33%。与政策调整前的2014年相比，由于大病保险的起付线提高，受益人次从7.1万减少至3.3万，将有限的大病保险基金集中用于保障医疗费用数额巨大的困难群众。可见，在起付线从8000元上调至1.2万元后，受益人次在3万元以下费用段的占比较2014年减少约2.44个百分点，而3—5万元和5万元以上费用段的受益人次占比均上升，说明政策调整的实际效果正趋近于目标设计（见表 1）。

值得注意的是，根据世界卫生组织（WHO）的灾难性卫生支出标准、2016年湖北省城镇居民人均可支配收入29386元以及平均每个家庭户的人口为3.06人的经济和社会水平，粗算湖北省2016年灾难性卫生支出标准为3.6万元。可见湖北省大病保险基金目前仍主要用于保障非灾难性卫生支出的患者，2016年3万元以下费用段的受益人次占比仍高达87.74%。这直接影响到真正大病患者的保障水平的提高，今后进一步提高湖北省大病保险起付线的空间仍较大。

表1 湖北省大病保险各费用段受益人次占比（%）

在报销比例方面，2016年享受大病保险人群的医疗总费用为25.57亿元，人均费用为7.66万元。基本医保政策内报销比例为55.3%；大病保险基金支付近3.28亿元，平均报销比例提高到了70.5%，整体上保障水平较2014年的68.9%有所提高（见表2）。

最后，大病保险的管理水平逐步提高。经过测算，2016年，大病保险基金使用率由2014年的104.63%调整为96.47%。一般来说，结余过多即基金使用率小于85%，使用合适即基金使用率在85%—100%。2014年大病保险建立之初，由于改革处于探索阶段，各地基金使用率差别较大，其区间在42.40%—167.51%。2016年，通过调整起付线和报销比例，大病保险基金的使用率开始趋向合理，基金使用率的区间分布为46.53%—139.43%，管理水平逐步提高。

政策调整仍有空间

合理控费是实现大病保险制度目标的最关键环节。湖北省近3年来，大病保险的筹资规模、支出总额、政策范围内报销比例均不断增加，但从表2可见受益人群的医疗负担却不降反增。究其原因，根源在于人均医疗费用的增长过快，年均增幅达34.73%，远较大病保险基金筹资和支出规模的增幅大（其二者分别是16.62%和24.65%）。从而造成大病保险虽提高了报销比例，但大病患者的人均自付费用仍从2014年的1.31万元增长到2.26万元，年均增幅达31.35%。因此，不能仅依靠增加大病保险的筹资水平和报销比例来实现对患大病的群众的保障水平。只有推进三医联动，切实通过完善综合监管制度，合理控制医药费用的增长，才是实现大病保险制度解决“因病致贫、因病返贫”社会问题的关键。

表2 大病保险政策调整前后受益人群待遇水平情况

建立大病保险的报销目录是有效保障大病患者的紧迫任务。表2数据表明，虽然大病保险政策调整后，整体报销水平在提高，但受益人群的自费比例仍明显上升。这说明沿用基本医疗保险的报销目录已严重制约了当前全民医保体系中大病保险的保障作用。而大病患者由于疾病的严重性，其所需的药品和诊疗服务与常见疾病必然有较大差别。目前的大病保险仍采用基本医疗保险的报销目录显然不能有针对性地满足大病患者的实际需求，因此在大病保险政策进一步上调报销比例后，受益人群的自费率仍大幅提升，年均增幅达28.41%。自费率过高是大病患者就医负担未能有效减轻的主要原因之一，也是大病保险基金未能真正保障高额医疗费用支出的患者的制度层面根源。建立符合大病患者需求，体现大病特点的有针对性的报销目录，是大病保险制度急需改革的重要内容。

提高起付线，建立科学动态调整机制。湖北省大病保险政策虽在2016年上调了起付线，一定程度上减少了大病保险基金的低效支出，但目前绝大部分的基金仍被用于未发生灾难性卫生支出的患者，这使得真正就医负担重的大病患者的保障水平难以有效提高。因此，后续政策调整仍需进一步上调起付线。另外，政策调整后，湖北省各地大病保险基金的使用率虽在向合理区间集中，但基金使用率合适的统筹地区仍为少数。目前湖北省虽然在起付线和报销比例上统一了全省的政策，但各地可在科学分析的基础上，自行设计合理的筹资标准和起付线，在有效控制基金风险的同时，提高基金的使用效率，更好地保障大病患者的权利。

探索与商业保险公司的合作共赢机制。目前，仍有约30%的统筹地区未实现商业保险公司与人社部门的合署办公。二者的协作仍多停留在补充人力的较浅层次。为提高大病保险的管理水平，充分发挥商保承办的优势，需在政策设计、数据共享、综合监管等更深层次建立协同机制，最终实现参保人群、商保公司和人社部门的共赢。■

作者单位：湖北省人力资源社会保障厅湖北大学
贵州省人力资源社会保障厅