做好总额预付下的控费文章

■文／刘书芳

做好总额预付下的控费文章

■文／刘书芳

山东滨州医学院烟台附属医院是所在辖区内主要的医保定点医院,承担着辖区内大部分职工、居民的医疗救治任务。医院目前正处于从二级医院向三级综合医院跨越发展的特殊时期，开放床位从600张增至1100张，人才、设备的大力引进，新技术、新项目的开展，带动了医院综合医疗服务水平的快速提升，同时也导致次均费用的较快增长。在面临总额预付的压力下，如何加强医保控费管理成为医院医疗质量管理工作的重中之重。

医院发展面临超总额压力

2012年烟台实行医疗保险市级统筹，对二级医院实行总额预付，测算标准为医院前3年医保患者平均统筹支付额。医院处于二级升三级医院的跨越发展时期，2014年搬迁新院后，次均费用增长明显，将前3年医保患者平均统筹支付额作为总额指标参考数据，直接影响了成长期医院的发展。政策规定，年终综合考核评分达95分以上者，超额部分按60%拨付，未拨付部分由医院承担。因此，医院既要满足病人的医疗需求，又要将医疗费用控制在一个合理的范围内，同时还要弥补费用超额的漏洞，压力非常大。表1和表2分别是近3年医院救治职工、居民的医保定额与报销数据，从中不难看出，无论是职工医保还是居民医保，在医保弹性结算后，超额数字依然不小。

分析超额原因如下：医院新增许多三级医院可开展的诊疗技术、手术，周边县市区前来就诊的患者明显增多，超总额也是预料之中；定额政策按前3年的平均住院报销水平测算，与医院搬迁后的快速发展形势不相符；2015年城镇居民医保与新农合制度整合后，缴费政策分两个档次，2016年二档缴费人数比2015年增加6万多，这意味着居民的人均报销额度增加，这必然也加大了医院超总额的压力。另外，个别医师对总额预付制的意义解读不到位，依然出现入院指征不严格、不合理检查和治疗、超范围用药等现象，增加了参保患者的经济负担，加大了医保基金支付压力。

提升服务加强监管

加强基础管理，提升医保服务内涵。医院成立医保质量管理委员会，临床科室设医保协管员；上级部门的政策规定及时下达，落实到位，将相关政策、出入院流程上墙，让患者一目了然；定期组织院内医护人员进行医保政策培训，做到人人知晓政策；严格审查大病、慢病申请办理流程，成立大病、慢病门诊，设统筹门诊定岗医师，专病专管，有效约束了过度医疗行为。

加大稽查监管力度。一是人、证稽查，保证参保患者实名就医，采取住院处、科室接诊医护人员双重把关，医保处定期下科室稽查等措施，杜绝冒名顶替住院现象的发生。二是通过病情稽查、结算报销流程判断查处违规行为，重点稽查轻症入院、意外伤害病例，不符合入院指征的直接纳入质控扣分；通过核查意外伤害情况说明表及电子病历，个别病案需查询120出诊记录，符合规定方可纳入报销。三是督导临床科室合理用药、合理检查、合理治疗，采取抽查现症及归档病案的方式，并利用信息平台抽调患者的医嘱情况，如超范围用药、超限价耗材及自费项目使用签字情况等。四是加大医保质控监管力度，采用医保质控百分制，通过稽查实名就医、质控专职人员检查病历，上级主管部门检查等方式，将检查情况纳入每月医保质控，轻则扣分，情节严重直接处罚到科室或个人。

表1 2013年—2015年职工医疗保险医保定额与报销情况

表2 2013年—2015年城乡居民医疗保险医保定额与报销情况

住院总额科室二次分配。首先，调取医院各科室前两年的平均报销数据，据年初总额及定额人次情况，进行科室二次分配，同时设定药占比、材料占比等相关指标，半年根据科室的发展情况给予适当定额调整。其次，定期（半个月、全月、季度、半年、全年）统计职工、居民患者住院报销情况，将药占比、材料占比、自费药品占比、全额自费占比、报销率等指标及超定额情况及时上报院级领导，据医院的发展情况在年终结算时适情给予增拨。最后，每季度核算各科室超定额情况，按超定额幅度、质控分数、药占比、材料占比等相关指标核算超定额处罚。对年终核算未超定额的科室给予相应奖励。

查漏补缺促控费

如何科学合理地使用医保基金，让超总额不再成为医院的压力，笔者认识到医院自身存在着不足，这也是未来加强医院内部管理、合理控费的有效抓手。

一方面，2012年定额管理以来，医院未及时调整治疗方案，出现与之不适应的情况及因素，如个别患者单纯为做造影检查、心脏CT、输血等入院，住院费千元左右，入院指征不足，增加了报销总额。另一方面，协议与考核标准未引起临床重视。科室医保质控活动流于形式，质控奖惩力度小、效果欠佳。另外，费用监管信息平台尚不完善。要规避过度用药、超范围用药等现象，智能监控非常重要，但医院现有信息平台不能满足医保质控要求，需与信息科沟通，于内网医院信息系统（HIS）中增加相关查询功能及限制情况提示等。

因此，笔者提出以下加强医保控费管理的举措。

完善内网信息系统，适应智能审核系统的监管。在医疗行为实践中，一旦医师的违规行为造成医保拒付，医院会有直接利益损失。因此，为避免事后拒付，医院应做到事前提醒，在内网HIS系统中对医师开药的适应症、开药量等设置预警提示，为推进此项工作，需进一步与信息科、药学部沟通。

加大药占比、耗材占比的管控。

2016年6月30日实行药品零差价后，对医院而言，药品已无利润可言，药占比、材料占比越高，医保基金支出越多，超总额现象越严重，应从耗材招标进货源头掌控，控制材料价格过高及品种过多的现象。

设定平均住院日指标。建议给每个科室设定平均住院日指标，缩短平均住院日，加快床位周转，有效利用资源，实现效益最大化。

建立医保医师管理平台。医保控费的目的不是控制医院发展，控制的是医疗费用不合理增长，规范医疗服务行为。杜绝过度医疗，关键是管住医师的“一支笔”，让医保医师合理检查、开药，这需要建立医保医师积分制管理，用分值实现对医保医师医疗行为的动态实时监控。

严格入院指征。积极主动与临床科室沟通，轻症及不符合入院指征的患者需在门诊诊治，减轻住院超总额压力。

建立并完善绩效考核评价体系。总额预付制下，医院应建立一套既能满足医保控费目标，又能满足医院发展需要的绩效考核体系，建立科学、量化、适应医保政策需求的激励约束机制，以此作为医师行为的导向。■

作者单位：山东滨州医学院烟台附属医院