正常成人前心膈角区肺内斑片影的原因探讨

蔡文君，舒 健，唐光才，兰永树

（西南医科大学附属医院放射科，四川 泸州 646000）

◁胸部影像学▷

正常成人前心膈角区肺内斑片影的原因探讨

蔡文君，舒 健，唐光才，兰永树

（西南医科大学附属医院放射科，四川 泸州 646000）

目的：统计正常成人前心膈角区肺内局灶性斑片状高密度影（Focal patchy clouding opacity in lung adjacent to the anterior cardiophrenic angle，FPCOLACA）的发生率，探讨其影响因素。材料和方法：回顾性分析2015年1月—2016年4月我院行胸部平扫CT的常规体检人员。所有人员均无咳嗽、咳痰等肺部相关症状；无肺部肿瘤、结核及大片渗出病灶等疾病；无心脏疾病；既往无肺部、心脏手术史；无心、肺、胸廓发育畸形。最后在符合标准的受检者中随机抽取了500例作为研究对象，包括女 269例，男 231例，年龄（53.8±15.5）岁。统计 FPCOLACA 的发生率，利用 Logic回归分析其与心型、心胸比、性别、年龄、肥胖程度及局部胸膜增厚之间的关系，以P＜0.05为有统计学意义。结果：500例受试者中右侧FPCOLACA为15.6%；左侧19.6%。Logic回归分析显示FPCOLACA和年龄、心型有关（P＜0.05），和性别、肥胖程度和局部胸膜增厚无关（P＞0.05）。右侧FPCOLACA常见于≥55岁者，左侧常见于＞56岁者。横位心更易出现FPCOLACA（P＜0.05）。结论：正常成人可以出现FPCOLACA，它是没有重要病理生理及临床意义的影像征象，其出现和年龄、心型有关。

肺疾病；体层摄影术，螺旋计算机

随着多层螺旋CT的发展，薄层CT已广泛用于胸部疾病的体检、诊断及治疗后的评估[1－2]。在观察这些薄层CT图像时，有时会发现一些体检者或者患肺部以外疾病的患者，前心膈角区肺组织内会出现局灶性斑片状密度增高影[3－4]或/和局限性胸膜增厚，其余肺野未显示异常且受检者无临床相关症状。这些前心膈角区肺组织内局灶性斑片状高密度影（Focal patchy clouding opacity in lung adjacent to the anterior cardiophrenic angle，FPCOLACA） 可能是一些影响因素如肥胖、年龄或心膈运动等导致的无临床和病理意义的“异常征象”[3－6]，有时会被认为是肺部炎症，导致不必要的治疗或者随访复查[3，7]。为了提高对FPCOLACA的认识，本文回顾性分析了500例正常体检人员的低剂量薄层胸部螺旋CT图像，探讨其FPCOLACA的存在情况及影响因素。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年1月—2016年4月于我院行胸部平扫CT的连续性常规体检人员，按照胸部CT平扫的先后顺序纳入合格样本。纳入标准包括：行胸部CT平扫的体检人员；无咳嗽、咳痰等肺部相关症状者。排除标准包括：患肺部肿瘤、结核及大片渗出病灶等疾病者；患心脏疾病，心脏增大、心包积液者；既往有肺部、心脏手术史者；心、肺、胸廓发育畸形者。最后在符合纳入和排除标准的受检者中随机抽取了500例作为研究对象。500例受试者中，女269例，男231例，性别之间差异无统计学意义（χ2=2.888，P=0.089），年龄（53.8±15.5）岁（18～87 岁），心胸比例为 0.50±0.07（0.326～0.687），胸骨前皮下脂肪厚度为（1.53±0.57） cm（0.20～3.34 cm）；垂位心 52例，横位心97例，斜位心351例。

1.2 成像设备及参数

使用Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT机，管电压 100 kV，管电流 50 mAs，旋转时间 0.5 s/转，螺距 0.99，采集层厚 0.67 mm，重建层厚 1 mm，重建层距 1 mm，矩阵 512×512，视野 350 mm，肺重建算法iDose 4。所有受试者均为吸气后屏气进行扫描，扫描范围为胸廓入口至双侧后肋膈角。

1.3 图像分析

调节窗宽、窗位（肺窗：窗宽1 500 HU，窗位－600 HU；纵膈窗：窗宽 350 HU，窗位－20 HU），仔细观察每一例受检者双侧FPCOLACA及局部胸膜增厚的出现情况，去除可以鉴别的小血管、小支气管影，有者记录为正，无者记录为负；同时记录相应检查者的年龄、性别、心型，测量并记录心胸比和肥胖程度。肥胖程度用胸骨前皮下脂肪厚度进行评估。

心型分为垂位型心、斜位型心及横位型心：在正位胸部CT定位像上，心脏纵轴与水平面的夹角在43°～47°之间者为斜位心（45°增加或减少 5%），＞47°为垂位心，＜43°为横位心。心胸比：在正位胸部CT定位像上，心脏最大横径与经膈肌最高点的胸廓内径之比。胸骨前皮下脂肪厚度：纵膈窗横断面第一肋软骨前下缘平面，胸骨前缘中点到皮肤表面的垂直距离。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 前心膈角区异常CT征象

500 例受试者中，70.4%（352/500）无 FPCOLACA 存在（图1）。29.6%（148/500）存在 FPCOLACA，表现为前心膈角区肺组织内边缘不清的斑片状高密度影（图2），可出现于单侧，也可同时出现于双侧，其中右侧 FPCOLACA 78 例（15.6%，78/500），左侧FPCOLACA 98 例（19.6%，98/500），28 例（5.6%，28/500）两侧均有FPCOLACA出现。多平面重组显示FPCOLACA在不同平面上可以呈斑片状、线状或索条状高密度影（图3，4），提示FPCOLACA为线状或索条状影在不同平面上的表现。左侧和右侧FPCOLACA的存在无统计学相关性（配对卡方检验P=0.082，binomial distribution used）。

500 例受试者中，87.8%（439/500） 前心膈角区无胸膜增厚（图5）。12.2%（61/500）出现前心膈角区局限性胸膜增厚，表现为该区胸膜呈小片状增厚，密度增高（图6），其中右侧前心膈角区出现胸膜增厚者 4.8%（24/500），左侧 8.2%（41/500），左侧和右侧前心膈角区均出现者占 0.8%（4/500）。

2.2 FPCOLACA 和性别、年龄、心型、心胸比例、胸骨前皮下脂肪厚度及心膈角区局部胸膜增厚的关系

分别以右侧FPCOLACA和左侧FPCOLACA存在与否为因变量，性别、年龄、心胸比例、胸骨前皮下脂肪厚度、心型（以斜位心作基准）和心膈角区局部胸膜增厚为自变量建立Logic回归模型（选择Enter模型）（表1）。其中右侧FPCOLACA对应右侧前心膈角区局部胸膜增厚，左侧FPCOLACA对应左侧胸膜增厚。

表1 前心膈角区肺内局灶性斑片状高密度影和各可能影响因素间的Logic回归分析结果

表1中可以看出，右侧FPCOLACA的出现受年龄、心型的影响，标准化B值显示右侧FPCOLACA的出现受年龄影响更大。无FPCOLACA组年龄（53.07±15.53）岁，其 95%的可信区间上限为 54.56岁；有 FPCOLACA 组年龄（57.94±14.86）岁，其 95%的可信区间下限为54.58岁，两组间年龄差异有统计学意义（t=2.557，P=0.011）。提示年龄大于等于 55岁者更易出现右侧FPCOLACA。垂位心组右侧FPCOLACA 为 13.46%（7/52）， 斜位心 14.52%（51/351），横位心 20.62%（20/97），从表 1 中可看出斜位心与垂位心比较差异无统计学意义（P=0.052），横位心较斜位心更易出现FPCOLACA （P=0.033）。右侧FPCOLACA的出现不受性别、心胸比例、皮下脂肪厚度和右侧心膈角区局部胸膜增厚的影响。

图1 肺窗轴位显示前心膈角区肺组织内无异常发现。图2 前心膈角区肺组织内局灶性斑片状高密度影。肺窗轴位显示双侧前心膈角区肺组织内边缘不清的斑片状高密度影 （→）。图3 右侧前心膈角区肺组织内斑片状高密度影。肺窗轴位显示右侧前心膈角区肺组织内斑片状高密度影（图3a，→），冠状位：索条状高密度影（图3b，→），矢状位表现为斑片状高密度影（图3c，→）。图4 另一病例右侧前心膈角区肺组织内斑片状高密度影。肺窗轴位显示右侧前心膈角区肺组织内斑片状高密度影（图4a，→），冠状位（图4b，→）和矢状位（图4c，→）：索条状高密度影。图5 轴位纵膈窗显示前心膈角区无局限性胸膜增厚。图6 右侧前心膈角区局限性胸膜增厚。表现为该区胸膜呈小片状增厚，密度增高（→）。Figure 1. No abnormal findings in the lung adjacent to the anterior cardiophrenic angle area.Figure 2. Focal patchy high density lesions in the lung tissue of the anterior cardiophrenic angle region.The patchy high density opacity with the indefinite edge in lung adjacent to the anterior cardiophrenic angle on CT image with the lung window.Figure 3. The patchy high density opacity in lung adjacent to the right anterior cardiophrenic angle.Lung window on axial image display the patchy high density opacity in lung adjacent to the right anterior cardiophrenic angle(Figure 3a, →).On coronal image:the cable bar high density shadow(Figure 3b, →).Sagittal image show as patchy high density opacity(Figure 3c, →). Figure 4. The patchy high density opacity in lung adjacent to the right anterior cardiophrenic angle is showed in another case,Lung window axial iamge display the patchy high density shadow in lung adjacent to the right cardiophrenic angle area(Figure 4a,→).Coronal(Figure 4b,→)and sagittal(Figure 4c,→)image:the cable bar high density shadow. Figure 5. There is no localized pleural thickening in the anterior cardiophrenic angle region showed with mediastinal window.Figure 6. The localized pleural thickening of the right anterior cardiophrenic angle area.In this area,the pleural show as flake thickening,and the density increased(→).

左侧FPCOLACA受年龄、心胸比例和心型的影响，标准化B值显示左侧FPCOLACA的出现受年龄最大；尽管心胸比例大者左侧FPCOLACA出现更多，但标准化 B 值 Exp（B）=0.005，提示心胸比例增大对左侧FPCOLACA的出现影响很小。左侧心膈角区无 FPCOLACA 组年龄（52.48±15.84）岁，其 95%的可信区间上限为54.03岁；有FPCOLACA组年龄（59.38±12.72）岁，其 95%的可信区间下限为 56.83岁。提示年龄大于56岁者更易出现左侧FPCOLACA。垂位心组左侧 FPCOLACA 为 9.62%（5/52），斜位心 19.37%（68/351），横位心 25.77%（25/97）。左侧FPCOLACA 的存在和心型有关（P=0.008 和 0.043），横位心较斜位心更易出现左侧FPCOLACA（Exp（B）=0.468）。左侧FPCOLACA的出现不受性别、皮下脂肪厚度及左侧心膈角区局部胸膜增厚的影响。

3 讨论

随着薄层螺旋CT在肺部的广泛运用，肺内微小病变的显示得到了极大的提高[1，3，5]。但随之而来也发现了大量的没有重要病理生理及临床意义的弥漫性或局限性“异常”影像征象，如双肺坠积效应，斑片状磨玻璃影，局限性空气滞留等[3，5，7－8]。这些征象可能和呼吸或心脏运动有关[4，6－7]，也可能和年龄、解剖变异、物理现象、CT 扫描参数或者吸烟等有关[3，5，7－10]，或者本来是正常征象但位于95%的可信区间之外而被作为随着薄层螺旋CT在肺部的广泛运用，肺内微小病变的显示得到了极大的提高“异常”[3]。这些征象都没有重要的病理生理或临床意义，对其正确的认识可以避免不必要的治疗和进一步检查。

前心膈角区指纵隔前下部，其前界为前胸壁，下界为横膈，后界为心包[11－12]。其毗邻的肺组织即为心膈角区肺组织，主要由右肺中叶或左肺上叶舌段构成。该区域肺组织位于支气管末梢，处于心脏、横膈和前胸壁之间的相对狭小区域，呼吸活动受到一定限制，呼吸动度相对较小。同时，心脏搏动和膈肌运动的机械性压迫可能导致该区域的肺组织血液循环不稳定、通气功能异常及胸膜下肺组织的肺泡萎陷，导致前心膈角区肺组织出现局灶性的不张[3]，这可能是形成FPCOLACA的原因之一。心脏的搏动也会导致心膈角区肺组织内小血管和小支气管的模糊，参与了FPCOLACA的形成，尤其是在扫描速度较慢或者层厚较厚时。施加心电门控后可以消除这种影响[2，4，6，10]。有报道显示胸椎骨缀的慢性压迫和刺激可使邻近胸膜下肺组织肺泡萎陷，肺局限性胶原纤维和弹性纤维增生，CT图像上表现为斑片状密度增高影和线网状影[13－14]。同理，心脏搏动和膈肌运动的机械性压迫和刺激也可能使前心膈角区的肺组织早期形成局限性肺泡塌陷，后期出现小范围的纤维化，CT表现FPCOLACA。本研究利用多平面重组显示FPCOLACA为线状或索条状影在不同面上的表现，也验证了FPCOLACA可能是局灶性的肺不张或纤维化。

研究利用低剂量薄层CT对正常成人进行体检筛查，发现正常无症状的人群中前心膈角区肺组织内有部分人会出现斑片状密度增高影，其中右侧FPCOLACA15.6%，左侧 19.6%，左右两侧 FPCOLACA的出现并无统计学相关性。

研究发现左右侧FPCOLACA的出现主要与年龄有关，也受心型的影响。文献显示[3，5，15]年龄大者（＞60～70岁）肺内可能会出现磨玻璃样密度增高影，这些征象被认为属于正常范围。在本研究中年龄分别为＞56岁、≥55岁者更易出现左或右FPCOLACA，提示FPCOLACA可能为正常人在一定年龄阶段呈现在CT图像上的正常表现。这可能与老年人呼吸肌收缩力减弱导致胸廓的节律性扩张和缩小幅度减小，从而引起肺组织张缩能力的下降有关。此外肺泡Ⅱ型上皮细胞功能降低可致肺表面活性物质分泌的减少，肺泡回缩力增强。这些原因都可加剧肺泡通气不良和肺泡萎陷，从而更易形成FPCOLACA。

研究显示横位心者较之斜位心和垂位心更易出现FPCOLACA，进一步验证了心脏搏动的机械性压迫是导致FPCOLACA的原因之一。

FPCOLACA的出现不受性别、肥胖程度和局部胸膜增厚的影响。

总之，正常成人前心膈角区肺组织内可以出现局灶性斑片状高密度影，右侧FPCOLACA常出现在≥55岁者，左侧＞56岁时更易出现，横位心较其它心型更易出现FPCOLACA。FPCOLACA无重要病理生理及临床意义，无临床症状。对此征象的正确认识，可以避免患者不必要的治疗和进一步检查。

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The investigation of the influence factors for the focal patchy clouding opacity in lung adjacent to the anterior cardiophrenic angle in normal adults

CAI Wen-jun,SHU Jian,TANG Guang-cai,LAN Yong-shu
(Department of Radiology,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou Sichuan 646000,China)

Objective:To investigate the influence factors and incidence rate for the focal patchy clouding opacity in lung adjacent to the anterior cardiophrenic angle(FPCOLACA)in normal adults.Materials andMethods:Five hundred cases(age range 18～87 years old;mean age (53.8±15.5)years old)without relevant symptoms,tumor and sugery(including cough and sputum production),were analyzed retrospectively by using health examination chest CT scan.The FPCOLACAs incidence and its relationship with mental type,cardiothoracic ration,sex,age,obesity and focal pleura thickening were studied statistically.Results:Of all patients,there were 78 cases(15.6%)with the right FPCOLACA and 98 cases(19.6%)with the left FPCOLACA.Logic regression analysis showed that the FPCOLACA correlated significantly with the age and mental type(P＜0.05),and not with the sex,obesity and focal pleura thickening(P＞0.05).There were the higher incidence rates for the right FPCOLACA in the subjects with 55 years old or more and for the left FPCOLACA in the subjects more 56 years old.There were the higher incidence rates for the FPCOLACA in the subjects with horizontal heart.Conclusion:The FPCOLACA displays in the healthy adults,and is not pathophysiology or clinical medicine significance,and it correlated with the age and mental type.

Lung diseases;Tomography,spiral computed

R563；R814.42

A

1008－1062（2017）08－0556－04

2016－11－11；

2016－12－14

蔡文君（1992－），女，四川雅安人，在读硕士研究生。E－mail：shujiannc＠163.com

舒健，西南医科大学附属医院放射科，646000。E－mail：shujiannc＠163.com