超声诊断子宫疤痕妊娠及对治疗方案的指导意义

袁 方，魏 伟，曹庆玲，张晓静

（鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏 宿迁 223800）

◁妇产影像学▷

超声诊断子宫疤痕妊娠及对治疗方案的指导意义

袁 方，魏 伟，曹庆玲，张晓静

（鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏 宿迁 223800）

目的：探讨彩色多普勒超声诊断剖宫产后疤痕妊娠的临床价值，及其对治疗方案选择的指导意义。方法：回顾性分析2014年1月—2016年11月40例超声考虑疤痕妊娠患者经门诊清宫及住院治疗的效果。记录妊娠物大小、是否有卵黄囊及胚芽、局部肌层厚度、治疗方式的选择及治疗后超声图像转归。结果：根据超声图像分为孕囊型和包块型，孕囊型37例，包块型3例，孕囊型根据位置分为部分位于宫腔内和位于疤痕处肌层内。25例部分或大部分位于宫腔内，清宫或者手术后病理证实。12例位于肌层内，口服米非司酮、甲氨喋呤化疗及子宫动脉栓塞术后手术切除治疗，包块型均手术切除。结论：超声对于辨认是否疤痕妊娠及妊娠囊与疤痕嵌合多少有意义，并可指导治疗方案的选择。

妊娠，异位；超声检查

剖宫产术后子宫疤痕妊娠 （Caesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于子宫前壁下段剖宫产切口疤痕处的一种异位妊娠。我国剖宫产率一直位居世界第一，CSP的发生率也较高[1]。且自单独政策放开到全面二胎政策以后，再次妊娠的需求明显增加，CSP的发生也显著增加。由于疤痕处纤维结缔组织较多，正常肌层相对较薄，血管分布不均匀，容易引起绒毛与肌层粘连植入，进而破裂出血，且CSP早期症状没有特异性，不能从临床表现上加以区分，早期明确诊断就变得尤为重要。近几年由于阴道和腹部超声相结合的手段广泛应用，CSP早期诊断率明显升高，发生孕囊破裂引发大出血及子宫破裂的比例明显下降。本文回顾性分析了2014年1月—2016年11月本院40例超声考虑CSP患者的超声声像图特征、临床治疗方式的选择以及治疗后超声图像的转归，探讨超声检查在临床诊治CSP中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月—2016年11月我院经超声考虑CSP 的患者，年龄 20～46 岁，停经 39～63 d，剖宫产术后10月～16年，其中1人为竖切口，39人为横切口，1次剖宫产史37人，2次剖宫产史3人，15人有不规则阴道出血，11人有腹痛，均有尿TT阳性或血HCG升高。

1.2 仪器与检查方法

使用机器为Philips HD I5000、Philips HD15及GE Voluson E8，经腹部超声探头频率为 3.5～5 MHz，经阴道超声探头频率为8～10 MHz。一般常规经腹部超声扫查，嘱患者排空大便，适度充盈膀胱，取平卧位。肥胖者、腹腔胀气者及怀疑CSP经腹扫查不清晰者，且阴道出血量不大，嘱患者排空膀胱及大便后取膀胱截石位。经腹部及经阴道超声均应仔细观察子宫腔及双侧附件区，重点观察子宫前壁下段剖宫产切口疤痕处，注意包块或者妊娠囊的位置，以及其与宫腔下段、前壁肌层及浆膜层的关系，测量局部浆膜下肌层的厚度，观察妊娠囊内有无卵黄囊及胚芽，监测其内部及周边的血流信号及频谱。

1.3 治疗方案选择

妊娠囊位于子宫疤痕处，并且大部分位于宫腔内，门诊宫腔镜下清宫或者米非司酮口服2～3 d后宫腔镜下清宫，术前备血，术中备FOLEY’S导尿管，必要时压迫宫腔止血，术后病理及持续监测血HCG至正常及阴超无残留。若术后阴道出血淋漓不净，血HCG下降不明显甚至降而复升，可予甲氨喋呤化疗或子宫动脉栓塞后腹腔镜下子宫疤痕切除术，随访至血HCG正常及阴超无异常。

妊娠物位于肌层内或者大部分位于子宫肌层内，可选择：①直接米非司酮口服+甲氨喋呤化疗，监测血HCG至正常及阴超无异常；②双侧子宫动脉栓塞24～48h后行腹腔镜下子宫疤痕切除术、经阴道子宫疤痕切除术或经腹子宫疤痕切除术，术后随访血HCG至正常；③米非司酮口服+甲氨喋呤化疗后手术。因甲氨喋呤化疗副反应较大且病程较长，本院临床治疗中基本不予选择，大多作为子宫动脉栓塞时的辅助用药。子宫动脉栓塞术因有一定的时效性，侧支循环很快建立，一般作为清宫大出血后紧急处理方式应用。妊娠物位于肌层的CSP均辅助治疗后手术切除。

妊娠物向浆膜外突出，甚至侵及膀胱壁，直接经腹或者腹腔镜下手术切除。

2 结果

2.1 妊娠物超声资料及治疗方案

40例首次或多次超声检查诊断为CSP的患者，妊娠物大小为 11.7 mm×6.5 mm×9.5 mm～48.7 mm×16.5 mm×46.0 mm，37 例探及低阻动脉频谱，阻力指数为 0.34～0.54。声像图中 3 例为包块型，妊娠物与疤痕及肌层分界不清，均腹腔镜下或经腹手术切除。25例孕囊大部分位于宫腔内的患者，根据出血量选择直接宫腔镜下清宫或者口服米非司酮2～3 d后宫腔镜下清宫，均经病理证实，其中3例因清宫术后大出血或腹痛明显，住院后介入治疗，1例再次清宫愈后良好，2例因术后血肿及HCG升高选择了腹腔镜手术。12例孕囊位于肌层内的患者，最终均选择了手术治疗。所有患者治疗后均持续观察血HCG至正常。现将超声声像图及治疗方案归纳见表1，2。

2.2 CSP 声像图表现

通过对CSP超声声像图的观察，发现其声像图可分为孕囊型和包块型两种类型。①孕囊型（图1）的表现为宫腔内未见妊娠囊回声，宫颈形态正常，内外口紧闭，子宫前壁下段疤痕处内膜层向肌层呈楔形凹陷缺损，局部呈锐角，妊娠囊附着于此处，部分内可见卵黄囊或者胚芽及心管搏动，肌层变薄甚至中断，妊娠囊可向宫腔或膀胱方向突出，CDFI周边可见不规则环状血流信号（图2），来源于疤痕附近肌层，频谱为低阻型动脉频谱。②包块型[2]（又称流产型，通常为孕囊型CSP清宫不全或不全流产并出血所致）（图3）表现为子宫前壁下段疤痕处混合回声包块，内可有片状暗区，包块内部回声紊乱，部分呈蜂窝状，无明显胎芽回声，形态不规则，与周围肌层分界不清，可向膀胱方向隆起，局部与膀胱间的肌层变薄以至消失，层次模糊不清，CDFI周边血流信号丰富，为低阻滋养动脉频谱（图4），也可少许血流信号、或无血流信号，亦可以探及动静脉瘘。在子宫前壁下段瘢痕处探及低阻的滋养层血流是CSP的重要声像学特征之一[3]。

3 讨论

表1 CSP超声表现（例）

表2 CSP治疗方案（例）

CSP是一种特殊类型的异位妊娠，也是剖宫产后严重的远期并发症。WHO对亚洲的母儿健康调查显示我国的剖宫产率高达46.2%，其中无指征者占11.7%[4]，二胎政策之后，我国经产妇CSP的比例明显升高。CSP发病机制为瘢痕部位在手术中及后来的人流时内膜基底层受损，部分区域无子宫内膜覆盖，局部底蜕膜发育不良，形成通向宫腔的裂隙或窦道，再加上缺乏肌层修复，仅有近似肌层的疤痕组织，容易愈合不良或缺血纤维化，当再次发生妊娠时，妊娠囊直接着床种植侵及局部滋养动脉[5－7]。因CSP早期没有特异性的临床表现及血清β－HCG，仅部分可能存在停经后不规则阴道出血或人流后大出血，彩超诊断至关重要。彩超不仅能显示疤痕处妊娠物的大小、形态、着床部位及距浆膜层厚度，通过彩色多普勒还能显示病灶血流，从而判断是否浸润子宫前壁肌层，为临床医生选择治疗方案提供可靠的依据[8]。

图1 孕囊型，黑箭头为孕囊内胚芽及原始心管搏动，白箭头为浆膜下肌层变薄。图2 孕囊型，白箭头周边不连续环状血流信号，来源于前壁肌层，局部肌层呈线状。图3 包块型，孕囊清宫后残留，白箭头示肌层明显变薄，黑箭头为宫腔内絮状回声。图4 包块型，环状低阻动脉频谱。Figure 1.Gestational sac type,the black arrow:the germ of the pregnant sac and the original heart beat,the white arrow:the thin layer of the film under the film.Figure 2.Gestational sac type,peripheral blood flow signal(white arrow)derived from the anterior wall of the muscle layer,local muscle layer is linear.Figure 3.Package block type,the residual gestational sac after curettage,white arrow head:the muscle layer was thinner,the black arrow for intrauterine flocc echo. Figure 4.Package block type,ring low resistance artery spectrum.

在此次40例彩超考虑疤痕处妊娠的情况下，对CSP分型的主要依据是疤痕部位浆膜下子宫肌层的厚度，以及妊娠物向内外凸出的程度[9]。CSP的分型与妊娠的危险程度以及终止妊娠的并发症有关，也是选择治疗方案的最重要依据。根据2016年CSP诊治专家的共识，现分型见表3[10]。

表3 CSP超声分型

根据超声显示妊娠物与疤痕的关系，临床多选择多种方案联合治疗。Ⅰ型CSP风险相对较低，临床多选择药物治疗后宫腔镜下清宫。Ⅱ型CSP可选择性较多，可以在考虑患者需求的前提条件下选择药物+宫腔镜下清宫、子宫动脉栓塞术、单纯药物加甲氨蝶呤化疗或者直接手术切除。Ⅲ型风险极高，临床多辅助治疗后切除病灶。

超声对于临床辨认是否CSP及妊娠物与子宫疤痕嵌合部位多少有重要意义，并且对于指导临床治疗方案的选择有决定性意义，特别是对于完全植入性的子宫疤痕处妊娠可作为诊断金标准，避免了术前清宫出血等损失，可以一步到位指导临床化疗和手术，避免走弯路。对于妊娠囊附着于疤痕部位但主要向宫腔内生长的部分病例，避免了经腹手术等创伤，利用清宫+水囊+必要时的术后辅助化疗就可以达到临床治愈的目的。现在多数学者认为手术治疗CSP出血少，清除完整，HCG下降快，病程短，恢复迅速，是一种更安全有效的治疗方法，且更符合患者的需求。总而言之，CSP是剖宫产后较严重的一种并发症，临床需早诊断、早治疗，而彩超检查对其诊断治疗有着决定性的意义。

[1]Shen L,Tan A,Zhu H,et al.Bilateral uterine artery chemoem bolization with methotrexate for cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(5):386.

[2]廖彩华，陈禄英，林丽.子宫疤痕妊娠的经腹及经阴道彩色多普勒超声诊断价值分析[J].中国临床医学影像杂志，2016，27（1）：42－44.

[3]钱鹭葵，陈文龙.经腹和经阴道联合彩超检查对剖宫产子宫疤痕妊娠的诊断价值[J].中国超声医学杂志，2011，27（12）：1138－1141.

[4]张丽珍，水旭娟.多普勒超声在早期诊断及治疗剖宫产疤痕妊娠的临床价值[J].医学影像学杂志，2012，22（9）：1587－1588.

[5]Stammberger HR,Kenney DW.Paranasal sinuses:anatomic terminology and nomenclatre[J].Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl,2011,167:7－16.

[6]Wormald PJ.The agger nasi cell:the key to understanding the anatomy of the frontal recess[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2011,129(5):497－507.

[7]纪颖，贺晓，来利娟.17例疤痕子宫妊娠所致急重症超声表现分析[J].医学影像学杂志，2016，26（1）：173－174.

[8]曾景玲.彩超对剖宫产疤痕子宫妊娠的意义[J].医学信息，2015，28（24）：195－195.

[9]袁岩，戴晴，蔡胜，等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2010，19（4）：321－324.

[10]中华医学会妇产科学分会计划生育组.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）[J].中华妇产科杂志，2016，51（8）：568－572.

Ultrasonographic diagnosis of uterine scar pregnancy and its guiding significance for treatment

YUAN Fang,WEI Wei,CAO Qing-ling,ZHANG Xiao-jing
(Suqian Hospital,Drum Tower Hospital,Suqian Jiangsu 223800,China)

Objective:To investigate the clinical value of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of scar pregnancy after cesarean section and its significance in the selection of treatment regimen.Methods:To retrospectively analyze 40 cases of ultrasound consideration of scar pregnancy in patients undergoing outpatient suction curettage and hospital treatment from Jan 2014 to Nov 2016.We recorded the size of the pregnancy,whether having yolk sac and germ,the thickness of local muscle,choice of treatment,and ultrasound image outcome after treatment.Results:According to the ultrasound image,there were 37 cases of gestational sac type and 3 cases of mass type.Thirty－seven cases of gestational sac type included two parts:scar layer or most of it was intrauterine,of which 25 cases located in part or most of the intrauterine,confirmed by postoperative pathology after curettage,and 12 cases located in the muscle layer,which were surgical resected after taking oral mifepristone,methotrexate chemotherapy and uterine artery embolization.Three cases of mass type were surgical resected.Conclusions:Ultrasonography can be used to identify whether having scar pregnancy,and the embedment of gestational sac and scar mosaic,so as to guide the option of treatment.

Pregnancy ectopic;Ultrasonography

R714.22；R445.1

A

1008－1062（2017）08－0574－03

2016－12－05；

2017－01－03

袁方（1982－），女，江苏泗洪人，主治医师。E－mail：56926703＠qq.com

魏伟，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院超声科，223800。E－mail：18012186530＠163.com