狼疮性肾炎病因病机探析

李丽丽

【摘 要】 通过对狼疮性肾炎中医病因病机文献的总结，认识狼疮性肾炎的中医病因病机主要是正虚为本，即先天禀赋不足，外感与内伤合而为病，邪毒久伏而发，湿、热、瘀为标，先后天因素相互影响，本虚标实，病变过程中虚实夹杂，病因病机错综复杂。

【关键词】 狼疮性肾炎；系统性红斑狼疮；中医；病因病机

狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是自身免疫性疾病系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）最常见的并发症之一。几乎所有SLE患者病程中都合并肾损害，25%～50%的患者接受诊断时有肾病临床表现[1]。对本病发生机制的研究，西医学已经取得了一些突破，认为LN主要存在肾脏的免疫性损伤，肾脏的病理改变包括系膜细胞及基质的增加、毛细血管增生、肾小球免疫复合物沉积、炎性细胞浸润等免疫活动性，进而通过多种机制对肾小球造成损害，最终导致肾间质纤维化和肾小球硬化[2]。根据肾脏病理分型以及轻型和重型的区别，采用急性期诱导治疗和缓解期维持治疗相结合，能够有效提高LN患者生存率，但是仍然有一部分患者最终进入终末肾病期，常规西药还存在药物毒性和感染等副作用[3]。中医学无狼疮性肾炎病名记载，但根据其活动期皮疹、关节炎、发热、高血压、蛋白尿、水肿等主要症状表现，将其归属于“水肿”“肾着”“阴阳毒”“虚劳”等范畴。《灵枢·百病始生篇》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚。故邪不能独伤人。”本病病位在肾，肾虚是LN发病的内在因素[4]。近现代中医根据西医学对LN发病机制、临床表现的认识，结合临床诊治经验，对本病中医病因病机进行了丰富的论述，并发挥中医辨证论治的优势积累了宝贵的治疗经验，本文总结了其中得到普遍认可的、对临床有重要指导意义的几个方面。

1 病 因

LN的临床表现和病理改变具有不均一性和多样性[5]，这可能与本病复杂的发病机制有关。中医学认为，先天禀赋和体质因素导致的人体正气不足是LN发生的内因。外邪侵入，后天摄养失常，如外感六淫，七情内伤，劳累过度，阳光紫外线照射，湿热浊毒，饮食失节等是重要外因，病程演变变生痰热瘀毒湿等病理产物，且加重病情呈恶性循环。各种病因常交互作用，形成各种LN的特征表现，如患者长期蛋白尿、血尿等精微物质泄露，进一步导致血清蛋白减少、贫血等；湿浊导致血尿素氮、肌酐增高；尿纤维蛋白降解产物（FDP）含量增高及血液流变为特征的高黏血证“血瘀”；肾病理检测发现的肾小球毛细血管内微血栓和血栓样物质为特征的“肾络瘀痹”；球囊黏连、肾瘢痕形成、胞外基质积聚与肾小球节段硬化的肾脏“癥积”。

2 病 机

2.1 正气不足说 《黄帝内经》指出：“正气存内，邪不可干。”“不得虚，邪不能独伤人。”正气维持人体正常的生理功能，抵御邪气对人体功能平衡的破坏；邪气与身形，两虚相得，疾病乃发生。现代研究LN的小鼠模型，主要分为先天遗传缺陷的自发性狼疮鼠和通过人为损害诱导发病的狼疮鼠两种类型，模拟了先天或后天虚损对本病发病的影响[6]。中医理论认为，肾为先天之本，肾虚时五脏六腑之阴阳皆不足，反之，五脏六腑的虚损也会影响肾的功能。有学者认为，五脏痹与SLE的系统性脏器损伤表现相似[7]，肾痹则是在SLE的基础上发展而来，临床最常见为水液气化和精微物质代谢失常的症状，如水肿、蛋白尿、血尿。脾为后天之本，蛋白等精微物质的生成与脾主运化水谷有关，其固藏与肾有关。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢气，上输于脾，气散精，上归肺，通调道，下输胱，精四布……。”水谷精微、津液由脾肾两脏吸收并输布全身各脏腑，体内的代谢废物和浊液有赖于脾肾功能正常而排出。病理状态下，脾虚失运，肾失气化，精微物质消化吸收减弱，精微下泄而成蛋白尿、血尿、肌肤发斑，水谷精微不能化生为精、气、血、津液，导致水湿停滞，甚至水湿泛滥四肢发为水肿[8]。根据LN正虚标实的机制，江华桥[9]在西药常规治疗基础上加中药辨证分型治疗，结果表明中药能提高LN的有效率。

2.2 风湿外感与内扰说 《儒门事亲·汗吐下三法该尽治病诊》指出疾病皆由邪气所触发：“病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由内而生，皆邪气也。”有研究发现，风湿证是LN最常见的辨证分型[10]。王永钧等[11]通过分析2000余例慢性原发性肾小球疾病患者的共性、特殊性和内在客观规律，证实“风湿”干预肾主封藏、主水、司开阖的职能，是慢性肾病共同的病因病机。其实，在中医古籍中有与LN临床症状十分相近的记载，《普济方·肾脏门》曰：“夫肾脏风毒流注腰脚者，其状腰脚沉重，筋脉拘急，或作寒热、或为疼痛、或发疮疡是也。”《和剂方》记载：“肾脏风毒上攻头面浮肿……瘾疹生疮，百节疼痛，皮肤麻痹。”肾和肌肉、筋骨、关节部位由于风湿久客，经络闭阻，这些部位气血运行不畅出现屈伸不利、或寒或热、酸麻肿痛、疮疡等症状。湿为阴邪，其性驱下，湿与风邪相合不仅外感机表而且还常内扰位于下焦之肾，风湿内扰则干扰“肾主水、司开阖”的功能，“风性开泄”干扰肾之闭藏，肾精不能固摄，LN患者最常见蛋白尿，且尿中的大量泡沫，正是风邪犯肾之特征表现[12]；临床祛风除湿的中药如雷公藤制剂对LN的治疗作用也是风湿理论的有力支撑。《素问·吴注》曰：“风淫木胜，克胜脾土。”风邪久客入里内扰致使脾阳受损。时振声[13]将蛋白尿、血尿等精微物质的泄漏概括为“精气下泄”，认为源于脾肾统精藏精功能失常，可出现人体精微物质丢失。总之，善行数变的风邪与缠绵难愈的湿邪相结合，表现为LN患者“湿”为特征的慢性病程中，隐藏着“风”的活动性病变，使病情复杂，变化多端，迁延不愈。

2.3 湿瘀交阻说 《血证论》曰：“血水同源。”“血与水本不相离。”湿浊阻滞气机、損伤阳气导致血瘀，血不利则为水；反过来瘀血又影响脏腑气机，水液运行输布失常，湿浊内停。水血为病既可以作为致病因素引起急性病变，又可以是多种慢性疾病和病理因素的产物。《内经》最早提出“去菀陈莝”水血并治的治则，张仲景在此基础上创制了桂枝茯苓丸、当归芍药散、猪苓汤、真武汤等一系列血水同治方。LN引起长期或大量的蛋白尿，使得血液黏度高，形成血高凝状态和血栓倾向；久病耗伤正气，肾虚水湿停聚成水肿、小便不利；湿、瘀壅结，浸淫肌表而见皮疹红斑，瘀阻血脉或湿扰脾统血出现血尿；湿瘀交阻肾精失固，精血随小便下泄而成蛋白尿。因此，有学者认为，“湿、瘀”与“虚”共同为LN的主要病机[14]。根据这一病因病机特点，戴凤洁等[15]紧扣病机，运用益肾祛瘀化湿汤治疗肾气亏虚、湿瘀内阻型LN，以补肾扶正固本，同时兼祛瘀、化湿，达到减轻肾脏损害的目的。苏晓等[16]用中药组方加静滴环磷酰胺治疗阴虚内热、水瘀互结型LN，能显著改善患者的临床症状、体征及24 h尿蛋白定量、红细胞沉降率、免疫相关指标，减少激素的用量及不良反应。endprint

2.4 阴虚热毒说 《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治。”即认为阴阳平和体质的人不易患病；但是先天禀赋不足或者后天失养，导致阴阳失去平衡，形成偏阴或偏阳体质，则容易被邪气所感，甚至预后不良，“阴阳离决，精气乃绝”。孟如[17]认为，LN患者在内素体阴虚或阳盛，在外感受热毒，两热相加，发为热毒证。朱云利等[18]进一步强调在肾虚和热毒内侵基础上发为瘀热互结，形成血瘀证。本病好发于女性，周仲瑛[19]从女子以肝为先天以及“乙癸同源”理论出发，分析其原因为肾阴不足，水不涵木，木失条达，郁而化火，进一步耗伤肝肾之阴。聂莉芳[20]认为，紫癜性肾炎毒热迫血妄行型见于本病急性初发阶段，病程较短，治以清热解毒、凉血化斑为法。肖敬等[21]收集并观察了68例LN患者发现，与其他证型患者的病程比较，病程最短的是热毒炽盛型，阴虚内热型次之，更加佐证了阴虚热毒为疾病急性期，该期表现为热毒邪实、热毒“壮火食气”耗伤阴液，故阴虚火旺亦为常见证候，直至随病程延长而阴损及阳。高祥福等[22]采用滋阴解毒祛瘀法给予狼疮定颗粒剂（由生地黄18 g，白花蛇舌草、蚤休各15 g，首乌、丹参各12 g，牡丹皮、赤芍、炙鳖甲、青蒿各9 g，升麻6 g组成）联合西药治疗LN，防止西药对患者外周血淋巴细胞协同刺激分子的过度抑制，使机体免疫功能既不过度亢进，也不被过度抑制，而是维持在一个相对平衡的“自稳”状态。

2.5 邪毒伏藏说 《内经》云：“冬伤于寒，春必温病。”历代医家将其阐发为一类体内感受外邪后伏藏于里、过时而发的疾病。本病初起发病就以里热证候为主要特征，若由里达表，疾病向愈；若内陷深入，则病程延长。钟嘉熙[23]提出LN发病的伏气温病学说理论，认为本病表现出慢性病程的病机与邪毒伏藏，类似于肾精日久耗伤的伏气温病学说。林宁[24]在伏气阴虚理论指导下，以养阴清热佐以补肾祛邪法治疗MRL/lpr狼疮鼠，结果能有效减缓早期肾脏病变，很好地佐证了伏气温病理论。周仲瑛[25]进一步补充了伏气温病学说理论外感湿热内伏，强调“伏毒”既可外感亦可内生。毒邪分内邪和外邪，外邪如病毒、六淫等环境因素，内生毒邪则由脏腑功能失调所生的病理产物。无论外感还是内生之毒邪，在体内久蕴郁不化，可迁延呈慢性发作。LN为风、湿、燥、火等四淫阳邪内伏于肾，瘀阻肾络，致肾脏气化不利而酿成水瘀毒热等病变。因此，本病先天体质阴阳偏胜偏衰，尤其肝肾之虚火偏盛，又与外在的实火共同伏藏体内，久而发病。

3 讨 论

充分认识LN中医病因病机，有利于更好地指导患者有针对性地进行养生，《素问·上古天真论篇》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”早在《灵枢·本神》就有“智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜乐而安居处，节阴阳而调刚柔”的记载，因此可根据患者各自不同病机和不同证型表现，通过饮食的五味偏性调理阴阳偏盛[26]。

LN是由SLE引起的肾脏并发症，且病情复杂、预后不佳，是一类综合的难治性自身免疫性疾病。其发病受先天个体因素和后天环境因素的影响，遗传背景、自身免疫状态、环境和性腺功能等被认为在LN发病中起到重要作用。目前，虽然对其发病机制的研究已经有了很多深入的成果，但至今仍然未完全明了。中医根据LN症状表现的不同分为不同证型，各医家对LN病因病机的认识也不尽相同。“邪之所凑，其气必虚”。本病的根本为先天禀赋不足，肝肾阴虚，湿、热和瘀则为重要病机。肝肾精血亏虚，在邪气外感与内扰共同作用下，合而为病；或温病内伏，热灼营血而阴虚日久，气血凝滞成瘀，瘀阻肾络；瘀血作为病理产物又使水液运行输布障碍，湿浊内停，湿瘀蕴结于肾络，肾络受损失于封藏。总之，LN以肾为病变中心，本虚为本，邪毒蕴结、瘀血阻络为标，湿、热、毒、瘀不可截然分开。

4 参考文献

[1] Maroz N，Segal MS.Lupus nephritis and end-stage kidney disease[J].Am J Med Sci，2013，346（4）：319-323.

[2] Davidson A.What is damaging the kidney in lupus nephritis？[J].Nat Rev Rheumatol，2016，12（3）：143-153.

[3] 李海瑞，李建华.狼疮肾炎的药物治疗进展[J].医学综述，2014，20（24）：4514-4516.

[4] 潘艳丽，张立亭.张鸣鹤教授治疗狼疮性肾炎的经验介绍[J].风湿病与关节炎，2012，1（5）：53-55.

[5] 蒋昆.狼疮肾炎病理分型与临床表现及实验室诊断的相关性[D].石河子：石河子大学，2016.

[6] 阎雨，方莲花，杜冠华.系统性红斑狼疮动物模型研究进展[J].中国实验动物学报，2015，23（4）：428-433.

[7] 朱月玲，范永升.系统性红斑狼疮并发五脏痹中医辨治探析[J].中華中医药杂志，2014，29（3）：754-756.

[8] 刘毅，冯晓桃，王文健.“脾主运化”理论再认识：“脾主运”与“脾主化”之辨析[J].中医杂志，2011，52（15）：1264-1266.

[9] 江华桥.中西医结合治疗狼疮肾炎40例疗效观察[J].实用医技杂志，2014，21（3）：302-303.

[10] 严小倩，鲁盈，林京莲.狼疮肾炎中医风湿证候与活动性指标的相关性研究[J].中国中西医结合杂志，2015，35（2）：147-150.

[11] 王永钧，周柳莎.进一步提高慢性肾脏病的辨证水 平[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11（2）：95-97.

[12] 黄为钧，赵进喜，王世东，等.慢性肾脏病风邪因素的临床表现及证候类型文献研究[J].中医杂志，2017，58（7）：601-604.endprint

[13] 肖相如.著名肾病学家时振声教授系列经验之三：慢性肾炎蛋白尿的证治经验[J].辽宁中医杂志，1998，25（3）：99-100.

[14] 朱月玲.从“虚、湿、瘀”论治狼疮肾炎[J].湖南中医杂志，2013，29（6）：94-95.

[15] 戴凤洁，宋卫国，祝小波，等.益肾祛瘀化湿汤治疗 肾气亏虚、湿瘀内阻型狼疮性肾炎临床观察[J].中医药通报，2017，16（2）：52-54，58.

[16] 蘇晓，夏嘉，杨旭鸣，等.中药组方部分替代免疫抑制剂治疗狼疮性肾炎的研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（3）：37-42.

[17] 吉勤，魏敏.孟如教授治疗狼疮性肾炎的经验[J].云南中医中药杂志，2005，26（3）：66.

[18] 朱云利，李强盛，黄慧敏，等.清热活血方对狼疮性肾炎热毒血瘀证患者血清PAF含量的影响[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（13）：58-59.

[19] 苏克雷，皇玲玲，万秀贤，等.周仲瑛教授治疗狼疮性肾炎的经验[J].时珍国医国药，2010，21（7）：1784-1785.

[20] 张晶晶，聂莉芳.聂莉芳教授治疗慢性肾脏病验案分析[J].中国中西医结合杂志，2017，37（9）：1139-1140.

[21] 肖敬，史伟，吴金玉，等.狼疮肾炎中医证型与肾脏病理类型及实验室指标相关性研究[J].时珍国医国药，2013，24（12）：3012-3014.

[22] 高祥福，黄继勇，张艳.中药狼疮定对狼疮性肾炎患者LN淋巴细胞协同刺激分子表达的影响[J].浙江中医杂志，2014，49（2）：92-94.

[23] 张志明，钟嘉熙.钟嘉熙教授运用清养透解法治疗系统性红斑狼疮经验介绍[J].新中医，2009，41（10）：17-18.

[24] 林宁.养阴清热法对MRL/lpr狼疮鼠调节性T细胞、Th17细胞和肾脏病理的作用[D].广州：广州中医药大学，2014.

[25] 周仲瑛.“伏毒”新识[J].世界中医药，2007，2（2）：73-75.

[26] 陈健，范永升，林胜友，等.《内经》养生理论与系统性红斑狼疮的饮食起居[J].辽宁中医药大学学报，2007，9（1）：28-29

收稿日期：2017-06-28；修回日期：2017-09-07endprint