张立亭教授辨治小儿重症肌无力经验

李霞

【摘 要】 通过收集张立亭教授辨治小儿重症肌无力的病案，总结概括其治疗小儿重症肌无力的临床经验，介绍辨治小儿重症肌无力的有效治疗方法，以提高临床疗效。

【关键词】 重症肌无力；小儿；针药并用；治疗经验；张立亭

重症肌无力是一种以神经肌肉接头传递障碍为主的获得性自身免疫性疾病，以乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与为主要发病机制，部位在神经-肌肉接头的突触后膜，损伤AchR，减少受体数目[1]。重症肌无力患者骨骼肌易疲劳，活动后症状加重，休息和服用胆碱酯酶抑制劑后明显缓解。目前，西医治疗仍以胆碱酯酶抑制剂等药物为主，但效果不理想。

张立亭教授是全国名老中医药专家张鸣鹤教授学术继承人，善用经络段长针伏刺特色疗法，配合中药内服，针药并用，有效延缓本病的进展，提高患者的生存质量，现举例如下。

1 病案举例

【病案1】患者，女，1岁9个月，2017年2月21日初诊。主诉：重症肌无力3个月。2016年12月，患儿因双侧眼睑下垂就诊于山东某医院，确诊为重症肌无力，住院治疗期间予以醋酸波尼松冲击治疗，出院后继服醋酸波尼松每次10 mg，每日1次，至今已2个月；溴吡斯的明，每次1/6片，每日2次。现症见：眼睑下垂，左眼先天向左外斜视，轻度激素面容，未有四肢无力，行走良好。纳眠可，二便调。诊断：①重症肌无力；②左目斜视（先天）。处方：经络段伏线治疗，C7-T10旁（上午）、T12-L4/S1（下午）。在膀胱经及旁开两侧行针，40～60 min后退针，同时注射玻璃酸钠约2 mL。醋酸波尼松改为双日10 mg·d-1，单日5 mg·d-1，晨服。中药处方：党参15 g、升麻9 g、茯苓15 g、生地黄18 g、金银花20 g、陈皮12 g、法半夏9 g。水煎服，每日1剂，服用6 d，停药1 d。

2017年3月21日二诊，家属诉近3周眼睛没有下垂，仍有阵发性轻度斜视，余无不适。处方：经络段长针伏线C5-T10旁（上午）、T12-L4/S1（下午），行针手法同前。醋酸波尼松改为双日7.5 mg·d-1，单日5 mg·d-1，服用3～5 d，后减量为5 mg·d-1，疗效维持转好继服。中药上方加天麻10 g，服法同前。

【病案2】患者，男，1岁，2016年12月6日初诊。主诉：右眼睑下垂2 d。患者因眼睑下垂于某医院诊断为重症肌无力，家属不愿激素治疗故来就诊。现症见：右眼睑下垂，伴斜视，未发现四肢无力，余无明显不适。诊断：①重症肌无力；②斜视。处方：经络段伏线治疗，T1-T12旁，左3右4（上午）、T12-L4/S1（下午）。在膀胱经及旁开两侧行针，40～60 min后退针，同时注射玻璃酸钠约2 mL。

2016年12月17日二诊，家属诉4～5 d前，患儿右眼睑下垂较前明显减轻80%，近2 d眼睑下垂偶有反复，但总体较前明显减轻，余无不适。处方：经络段长针伏线T1-T10，右3左2（上午）、T12-L4/S1（下午）。行针方法同上。

2 讨 论

2.1 张立亭教授对重症肌无力的认识

2.1.1 病位主在脾（胃）肾二脏 张立亭教授认为，本病病机要点以脾（胃）肾亏损为本，或因先天禀赋不足，或因后天失养，失治误治，致使脾（胃）肾亏虚。脾主运化、统血，胃主受纳腐熟，为后天之本；肾藏精益髓，为先天之本。两者相辅相成，互促互助：先天精气充裕，则脾之阴阳气血健旺；后天化生水谷之精气充盛，则肾之元气精血旺盛，先天得后天培育补充，化生不绝。先后天俱亏损，则精血气津乏源，四肢百骸、五脏六腑皆无以供养，一荣俱荣，一损俱损，休戚相关。

脾主肉轮之眼睑，化生“中气”，主升主运，营养五脏百骸，脾虚则无力抬举而眼睑下垂、肌肉无力；肾主水轮之瞳神，化生“元气”，荣养筋肉血脉，肾气不足则斜视、复视。脾肾两虚，则脏腑百骸失却供养之源，出现喑哑声低、四肢无力、吞咽无力、二便困难等症状。

2.1.2 治疗注重“独取阳明” 古代文献虽无重症肌无力病名的记载，但依据其临床表现、病因病机等，可将其归属于“痿病”范畴。《黄帝内经·素问》单设“痿论篇第四十四”详细解说痿论的病因病机、临床表现和治则治法，提出“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也”，以及“治痿独取阳明”的理论，被后世医家传承。具体又分而言之：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”治疗应“各补其荥而通其俞，调其虚实……”，张立亭教授承习经典，治疗上亦注重“独取阳明”，常于T12-S1，沿膀胱经两侧行针；中药常以补中益气汤为基础加减，意在于此也。

2.1.3 或可兼夹风寒湿热等邪气 重症肌无力患者主要表现为眼睑下垂、四肢无力，亦常伴有纳差、盗汗、畏寒、手足心热、心烦、眩晕、发热、小便黄、便溏或便秘，苔腻，舌胖边有齿痕，脉滑数或弦数等临床症状。张立亭教授认为，本病病机以脾肾双亏为本，同时又可兼见风、寒、湿、热侵袭人体而见以上诸症。如《素问·生气通天论》[2]曰：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”《诸病源候论》[3]云：“夫风寒湿三气合为痹。病在于阴，其人苦筋骨痿枯，身体疼痛，此为痿痹之病，皆愁思所致，忧虑所为。”皆对风、寒、湿、热等邪气入侵，诱发或加重本病进行了论述。

2.2 张立亭教授独创经络段“长针伏线”疗法

2.2.1 操作方法 ①患者取坐位或侧卧位或伏卧位，背对或面向医生，暴露出需要行针的部位，医生由上而下进行常规皮肤消毒。②医生打开严格消毒后的密闭、无菌、纤细而长的心内注射针盒（5号半或6号粗细、5寸长），以≤15°斜角刺入皮下约2 cm（具体深度依据患者的体型调整），初诊或怕针患者，嘱其带针休息2～10 min，再将长针沿皮下浅肌层经络线平直前行，如此完成一个长针的进针过程。③待每针得气（患者行针部位有酸、麻、胀、重感且沿经络方向扩散传导）后留针30～60 min，然后边退针边推注玻璃酸钠2 mL，完成长针伏线的药物留注。④为防止患者晕针，医生每完成1～2个长针的操作后，嘱患者原地休息或自由活动5～10 min，再进行下一组进针操作。⑤待整个长针伏线疗法结束后，嘱患者3～4周后复诊，如有需要可重复治疗，直至患者自觉症状消失和（或）实验室检查等异常指标明显下降或恢复正常。endprint

2.2.2 操作注意事项 ①操作者必须经过严格培训，时刻注意进针的深度及行针方向，以防刺伤内脏。②嘱患者在经络段长针伏线治疗后至少2～3 d须充分休息，保障充足的睡眠。③嘱患者治疗后勿揉、搓针刺部位；1周内针刺部位不可进行推拿、烤电、督灸等治疗，防止布线离开经络段。

④操作前，为防止晕针，嘱患者不可空腹进行针刺操作；还需向患者做好解释工作，帮助患者消除恐惧感。⑤晕针的处理：一旦患者出现头晕、恶心欲吐、多汗、心慌等表现，应立即停止针刺，同时将针全部起出，然后扶患者平卧，头部放低，松解衣带，注意保暖。一般仰卧片刻即可恢复。

2.2.3 中医机制探析 张立亭教授以中医整体观为指导思想，独创经络段长针伏线疗法。中医整体观，指中医学关于人体自身的完整性及人与自然、社会环境的统一性的认识[4]。中医整体观在结构、功能、病理等方面将人体各脏腑官窍互为关联，形成具有多层次结构的有机整体；既使各脏腑充分发挥各自的功能，又可互为制约和协同，防止某脏腑功能太过或不及，形成一种“能量”的动态平衡。

经络是运行全身气血，联络脏腑形体官窍，沟通上下内外，感应传导信息的通路系统[4]。《灵枢·经脉》[5]云：“经脉者，所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”《扁鹊心书》更是直言：“学医不知经络，开口动手便错。盖经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变。”由此可知，前辈医家十分注重经络学说。张立亭教授在学习和总结各医家学说精髓的同时，与时俱进，结合多年临床实践经验，以中医整体观为指导，将脏腑、经络、官窍、形体、四肢百骸等联系为有机整体，尝试性地建立了“经络的浑沌机制”[6]理论体系。

浑沌现象是一种遍历的动态下的整体稳定状态，对微弱的输入亦可产生迅速而超常、广博而温和的变化，恰如经络对机体的整体、快速、双向的调节作用。人体阴阳动态平衡状态即是一种极限的浑沌状态，要达到经络浑沌的稳态，必须连续映射，故张立亭教授主张反复刺激经络，同时加用慢吸收的药物，使其良性持久地按压经络段，从而在短时间内不断地迭代、映射、放大长针伏线的疗效。运用经络浑沌机制调整某些参数而继续迭代地调整其他的参数，逐步“连锁”放大良性的治疗作用，最终呈现出一般治疗难以匹敌的超“强”整体功效。

2.3 张立亭教授辨治重症肌无力的心得体会

2.3.1 顾护脾肾，重取阳明，兼以祛邪 张立亭教授认为，重症肌无力病机以脾（胃）肾两虚为本，或伴他脏虚损，或伴风、寒、湿、热侵袭人体。《素問·玉机真脏论》所谓：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”《脾胃论》[7]又云：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾居中焦，乃气血化生之源；阳明为五脏六腑之海，主润宗筋，脾胃虚则运化失职，气血乏源，出现眼睑下垂、肌肉无力、纳呆、便溏、吞咽困难。肾既为五脏阴阳之本，又是封藏之本，《黄帝内经》所谓：“五脏之阳气，非此不能发……五脏之阴气，非此不能滋。”肾虚则失却本职，肾不纳气导致气不归根，肾不藏精出现五迟五软、遗精早泄等。故临床常用黄芪、白术、升麻、党参、半夏、陈皮、甘草、熟地黄、酒萸肉、柴胡、杜仲、枸杞子、茯苓等达健脾调胃补肾、益气升阳功效。

若兼有风、寒、湿、热外侵之并发症，如发热、寒战、汗出异常、苔白腻、小便频数、便秘等症状，则需辨证论治，随症加减，予以祛风、散寒、除湿、清热之法，临床加用金银花、生地黄、天麻、薏苡仁、猪苓、泽泻、连翘、附子、肉桂、干姜之品。

2.3.2 针药并用，增强疗效 张立亭教授认为，重症肌无力是一种难治性自身免疫性疾病，临床疗效观察结果显示，单纯中药治疗不仅显效慢，而且药效持久性亦有待商榷。但是，在中药基础上，加用经络段长针伏线疗法，针药并用，既大大提高了显效率，又延长了药物的作用时间，使其在药效的“宽度”和“长度”方面均得到优质稳态的提升。例如，针对脾肾阳虚证患者，予以补脾益肾，益气升阳的中药治疗，同时在患者膀胱经、任脉、夹脊穴、脾胃肝肾经及其旁开处，以及各脏腑相对应部位，或局部取穴部位等配合长针伏线治疗，既可通行周身气血，振奋脏腑形体官窍；又可加快和增强中药发挥疗效，从而有效地延缓病情进展和恶化，帮助患者建立信心，提高日常生活质量。

3 小 结

综上所述，重症肌无力是一种难以治愈的获得性自身免疫性疾病，归属于中医学“痿证”范畴。西医尚无根治方法，张立亭教授总结前辈医家辨治痿证的经验，结合西医学发展认识，独创经络段长针伏线疗法，配合中药，针药并用，在增强疗效的同时降低药物的不良反应，提高了患者的生存率和生活质量。

4 参考文献

[1] 吴江，贾建平，崔丽英.神经病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2013：381.

[2] 田代华整理.黄帝内经·素问[M].北京：人民卫生出版社，2009：87.

[3] 南京中医学院，校释.诸病源候论校释[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：1427.

[4] 孙广仁.中医基础理论新世纪[M].2版.北京：中国中医药出版社，2009：154.

[5] 田代华，刘更生，整理.灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，2012：11-16.

[6] 张立亭.经络的浑沌机制[J].山东中医药大学学报，1997，21（5）：354-356.

[7] 李东垣.脾胃论[J].文魁，丁国华，整理.北京：人民卫生出版社，2005：25.

收稿日期：2017-04-07；修回日期：2017-08-21endprint