腹腔镜结肠造瘘术和结肠内支架置入术在晚期结直肠肿瘤治疗中的价值

耿 翔, 钱 峻, 杨豪俊

(南京医科大学附属常州第二人民医院 胃肠外科, 江苏 常州, 213003)

腹腔镜结肠造瘘术和结肠内支架置入术在晚期结直肠肿瘤治疗中的价值

耿 翔, 钱 峻, 杨豪俊

(南京医科大学附属常州第二人民医院 胃肠外科, 江苏 常州, 213003)

腹腔镜; 结肠造瘘术; 肠道支架; 晚期结直肠肿瘤

既往对于无法手术切除的伴有梗阻的结直肠癌患者，结肠造瘘术往往是最终的选择[1-2]。本研究选取2013年1月—2017年2月39例无法手术切除的结直肠癌伴有梗阻患者，分别采用了结肠内支架置入和腹腔镜结肠造瘘的方式进行治疗，现报告如下。

1 资料与方法

选取2013年1月—2017年2月本院22例晚期结直肠癌伴有梗阻的患者，均接受腹腔镜结肠造瘘术，其中男14例，女8例，平均年龄63.7岁，同期有17例晚期结直肠癌伴有梗阻的患者接受了自膨式金属支架置入术，其中男10例，女7例，平均年龄65.3岁。所有患者术前均经结肠镜、钡灌肠、BUS及CT或MR等检查。纳入标准: ① 明确诊断为结直肠癌伴肠梗阻。② 存在肝脏左右叶多发转移或肝外多发转移或肿瘤周围广泛侵润无法切除。2组患者的临床资料、肿瘤分期、合并疾病等情况比较无显著差异(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者的临床资料比较

手术方法：腹腔镜组均采用气管插管全麻, CO2建立气腹后，于脐部戳孔做观察孔置入腹腔镜进行探查，若肿瘤位于直肠则行乙状结肠造瘘，若肿瘤位于乙状结肠及降结肠或横结肠脾曲，则行横结肠造瘘。造瘘前通常在腹腔镜下对拟造瘘的肠管进行适当游离，然后在腹壁拟造口位置做圆形腹壁切口，将造瘘肠管拖出行双腔造瘘。

肠道支架组采用由形状记忆钛镍合金丝编织成的一端或两端为球头或蘑菇头形的圆柱形支架，根据肠道直径及梗阻程度选择直径18～30 mm, 长40～150 mm的支架，均在肠镜及透视下放置。通常在肠镜下观察到肿瘤后，试行将导丝穿过肿瘤中央的狭窄孔道，然后循导丝放置金属支架，支架两端越过肿瘤组织，释放支架后，支架自行膨胀撑开狭窄处。

观察指标：观察2组造瘘手术成功率、支架放置成功率、术后并发症、术后下地活动时间、术后住院时间、术后排气排便时间，术后再发梗阻时间。

2 结 果

由于本研究系回顾性研究，故而所调查放置自膨式金属支架组患者均成功放置了支架，而腹腔镜手术组亦全部顺利完成手术。进一步了解病史则发现，腹腔镜手术组中有4例患者术前曾试行支架置入术，其中3例因导丝不能通过未能成功放置支架, 1例放置支架过程中肠道穿孔，最终都改行了腹腔镜结肠造瘘术。因此可以认为肠道支架放置成功率为80.95%(17/21), 而腹腔镜手术组成功率为100%。自膨式金属支架组的置管成功率低于腹腔镜造瘘组。

腹腔镜造瘘组手术相关并发症有3例, 1例皮下气肿，1例造瘘口出血，1例造瘘口脱垂。其中皮下气肿保守治疗后好转，造瘘口出血经缝扎止血好转，造瘘口脱垂者最后再次手术重建了造瘘口。次要并发症4例，包括肺部感染、尿路感染各2例，均经保守治疗治愈。 自膨式金属支架植入组虽然置管过程中常有肿瘤部位的少量出血，但均在放置支架后自行停止渗血，可以排除在并发症外。只有1例患者因置管穿孔改行了腹腔镜造瘘手术。患者术后均未出现肺部感染、尿路感染等并发症。2组患者均未在住院期间出现死亡。

2组患者术后均有再发梗阻者，腹腔镜造瘘组近期内(3个月内)无再梗阻病例，远期(半年后)有2例再发梗阻者(术后8月及术后11月)，经检查证实均系肿瘤腹腔广泛转移所致小肠梗阻，未再次手术仅给予保守治疗。支架置入组有2例发生近期梗阻，均为粪便嵌塞, 6例发生远期梗阻，分别为支架移位1例、肿瘤生长堵塞支架3例、肿瘤腹腔转移所致2例。其中支架移位、粪便嵌塞及肿瘤生长者再次放置了支架并缓解了肠梗阻，但半年后又有3例因肿瘤生长再次梗阻，家属最终放弃进一步治疗。腹腔镜造瘘组和支架组均在术后立即出现了排气排便，但腹腔镜造瘘组术后首次下地时间明显晚于支架组，而在术后住院时间显著长于支架组，见表2。

表2 2组手术及术后情况比较

与支架组比较, *P<0.05。

3 讨 论

对于晚期不能切除且伴有肠梗阻的结直肠癌患者，应积极的综合治疗，可以争取到手术机会，最终达到根治的效果[3]。

腹腔镜使结肠造瘘术得以微创化，腔镜下可对拟行造瘘的肠管进行适当的游离，并可确定最佳的造瘘位置。术后患者腹壁创伤小，疼痛轻，能早期下床活动[4]。自膨式金属支架目前更多的是作为恶性结直肠梗阻的一种术前过渡治疗，可有效改善患者状态，增加一期手术吻合的安全性，减少手术次数和并发症，显著提高生活质量[5-6]。近年来，该技术也逐渐应用于无法切除的发生梗阻的结直肠癌患者，虽然其治疗效果尤其是远期疗效尚未得到肯定，但似乎已经成为一种有望取代手术的治疗方式[7]。

从2组患者的术前资料看，结肠支架置入术的适应证明显比腹腔镜结肠造瘘术更广。受限于腹腔镜手术需要建立气腹的要求，腹腔镜造瘘术仅仅适合肠梗阻不严重，肠管扩张程度较轻，而结肠支架置入术对肠梗阻的严重程度则无苛刻要求。其次，腹腔镜手术多数需要全身麻醉，这就对患者术前的心肺功能提出了一定的要求，而支架置入术不需要麻醉，对患者全身情况的要求明显低于腹腔镜造瘘术。

腹腔镜结肠造瘘术的成功率为100%, 高于支架组，但接受腹腔镜结肠造瘘术的患者术前肠梗阻的程度均较轻，梗阻程度重的患者一般会选择开放造瘘手术或选择放置肠道支架，因此在治疗成功率方面，二者并不具有可比性。放置自膨式金属支架安全性较高，不仅置管相关并发症少，而且由于患者无需麻醉，术后发生心肺及泌尿系并发症的概率也明显小于腹腔镜手术。而腹腔镜造瘘不仅会出现腹腔镜相关的手术并发症，同时全麻手术必然会对患者心肺功能造成影响。肿瘤晚期且又合并肠梗阻的患者往往体质虚弱，营养状况差，很可能无法耐受手术。两组患者均在造瘘术后或置管成功后即有排气排便，肠梗阻症状迅速得到缓解。但接受支架置入术的患者术后恢复更快、住院时间更短。自膨式金属支架及手术治疗结直肠癌伴梗阻的效果，均认为支架置入术安全、微创，并发症少[8]。在远期疗效方面，作者观察到自膨式金属支架组的远期疗效较腹腔镜手术组差，尤其是远期梗阻的发生率较高，主要的原因是肿瘤组织的生长，也有粪块的堵塞所致，尽管部分患者可以通过再次放置支架解决梗阻，但肿瘤生长所致的再发梗阻仍难以避免[9]。

[1] 万德森. 我国结直肠癌的流行趋势及对策[J]. 中华肿瘤杂志, 2011, 33(7): 481-483.

[2] 刘宝善, 许玉成, 王辉, 等. 大肠肛门肿瘤学[M]. 1版. 成都: 四川科学技术出版社, 1996: 398-406.

[3] 孙宏劭, 封书德. 新辅助化疗治疗不能手术仅肝转移大肠癌32例[J]. 世界华人消化杂志, 2007, 15(3): 310-312.

[4] 鱼国盛, 汤黎明, 朱杰, 等. 高龄晚期结直肠肿瘤患者行腹腔镜结肠造瘘术的体会[J]. 腹腔镜外科杂志, 2011, 16(10): 766-767.

[5] 邹瞭南, 万进, 张北平, 等. 结肠内支架置入联合腹腔镜手术治疗急性左半结肠恶性梗阻[J]. 中华胃肠外科杂志, 2011, 14(11): 903-904.

[6] 黄宣, 吕宾, 范一宏, 等. 肠道支架序贯手术治疗与急诊手术治疗梗阻性左半结肠癌疗效的荟萃分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2012, 29(2): 88-93.

[7] 许建利, 帅垒渊. 支架置入术治疗晚期结直肠癌合并急性肠梗阻的临床疗效[J]. 中国普通外科杂志, 2016, 25(10): 31-32.

[8] 王若愚, 王庆才, 孙华君. 支架置入与外科手术治疗转移性结直肠癌相关结局的Meta分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2014, 23(1): 17-21.

[9] 王志勇, 吴建良, 孙丽伟, 等. 自膨式金属支架植入对75例结直肠恶性梗阻姑息治疗的回顾性研究[J]. 中华消化杂志, 2014, 34(8): 552-554.

2017-05-12

杨豪俊

R 735.3

A

1672-2353(2017)21-122-02

10.7619/jcmp.201721045