选择性中央区淋巴结清扫术治疗cN0甲状腺乳头状癌的疗效评价

董树园, 王新军, 郑晓川, 张世杰, 郭 义, 王 伟

(河北省承德市丰宁满族自治县医院 外一科, 河北 承德, 068350)

选择性中央区淋巴结清扫术治疗cN0甲状腺乳头状癌的疗效评价

董树园, 王新军, 郑晓川, 张世杰, 郭 义, 王 伟

(河北省承德市丰宁满族自治县医院 外一科, 河北 承德, 068350)

选择性中央区淋巴结清扫术; 甲状腺全切术; cN0甲状腺乳头状癌; 短暂性甲状旁腺功能低下

本研究采用选择性中央区淋巴结清扫术治疗95例cN0甲状腺乳头状癌患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2015年10月本院收治的177例cN0甲状腺乳头状癌患者。纳入标准: ① 术后经病理检查确诊为甲状腺乳头状癌; ② 符合Kolwaski制定的甲状腺乳头状癌cN0判断标准[1]; ③ 观察组术式为甲状腺全切术或次全切术联合选择性中央区淋巴结清扫术，对照组术式为单纯甲状腺全切术或次全切术。排除标准: ① 术式不符合入组要求; ② 既往有颈部手术史。根据术式将上述患者分为观察组95例与对照组82例, 2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料的比较

1.2 研究方法

观察组接受甲状腺全切术联合选择性中央区淋巴结清扫术治疗，方法如下: ① 做好充足的术前准备，包括控制高血糖、高血压等。② 取仰卧位，给予气管插管全麻，充分暴露颈部术野。③ 在胸骨切迹上方两横指处顺着皮纹方向做一切口，依次将皮肤、皮下组织、颈阔肌切开，游离皮瓣下至胸骨上凹、上至甲状软骨，沿着颈部白线逐层切开直达甲状腺表面。④ 对甲状腺悬韧带进行离断，游离甲状腺腺叶的下极，对甲状腺下极血管、甲状腺中静脉进行离断、结扎。对甲状腺上极进行钝性分离，并对甲状腺上极血管进行双道结扎、离断。掀起一侧甲状腺腺叶，使甲状旁腺、喉返神经得到充分暴露，注意行甲状腺全切术时保留甲状旁腺、保护喉返神经。⑤ 均行选择性中央区淋巴结清扫术，其手术切除范围参考文献[2]。

1.3 指标监测

在手术次日空腹抽取患者静脉血3 mL送检, 3 000 r/min离心5～10 min分离血清，取血清进行全段甲状旁腺素(iPTH)及总钙检测。iPTH测定采用罗氏ECL1010全自动电化学发光仪及配套试剂、校准品、质控品。总钙测定采用贝克曼库尔特公司生产的Olympus AU 5421全自动生化分析仪仪、北京九强生物技术股份有限公司生产的血清总钙试剂盒(偶氮砷Ⅲ法)，英国朗道实验诊断有限公司生产的血清总钙校准品、质控品。血清iPTH<15 pg/mL为iPTH降低，血清总钙<2.09 mmol/L为血钙降低。

2 结 果

观察组有10例患者石蜡病理标本中发现甲状旁腺(10.53%), 对照组有6例患者石蜡病理标本中发现甲状旁腺(7.32%), 2组患者石蜡病理标本中甲状旁腺阳性率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后24 h血清全段甲状旁腺素(iPTH)降低、术后24 h血钙降低等并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。2组患者手口麻木、声音嘶哑等并发症发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

术后甲状旁腺功能低下患者包括石蜡病理标本中甲状旁腺阳性患者、术后24 h血清iPTH降低患者、术后24 h血钙降低患者、手口麻木患者等。给予静脉注射葡萄糖酸钙、口服碳酸钙等治疗直至iPTH、血钙恢复正常，手口麻木症状在治疗3～7 d后均得到缓解。血清iPTH降低、血钙降低患者均在术后1～3个月内恢复，无病例在术后6个月仍然需要口服钙剂及骨化三醇以维持甲状旁腺功能。术后随访12～33个月，观察组有2例患者发生淋巴结复发转移，对照组有9例患者发生淋巴结复发转移，观察组淋巴结复发转移率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

目前，手术是临床治疗甲状腺乳头状癌的首选方案，由于甲状腺是人体重要的内分泌器官，因此术中应尽量对其进行保留[3]。基于上述原则，临床已逐步形成了cN0甲状腺乳头状癌的个体化手术方案，即双侧叶或峡部病灶患者，以及某些单侧叶病灶患者如包膜外侵犯、病灶最大直径>4 cm、腺叶多病灶时，临床考虑甲状腺全切除术治疗，而某些单侧叶病灶患者如病灶最大直径1～4 cm、非腺叶多病灶，且同时合并包膜侵犯但是尚未侵出或者对侧结节病灶时，临床考虑患侧叶及峡部全切术联合对侧叶近全切除术治疗，其余患者则考虑患侧叶及峡部全切术治疗[4]。

在cN0甲状腺乳头状癌患者手术治疗过程中，临床是否给予选择性中央区淋巴结清扫术尚存争议。研究[5]认为，颈部淋巴结肿瘤残留可以影响患者的术后复发率及生存率，因此临床给予其淋巴结清扫术是十分有必要的，而也有研究[6]认为，选择性中央区淋巴结清扫术对改善复发率、生存率的意义不大，但是其可以增加甲状旁腺、喉返神经损伤的可能性，从而给患者术后生存质量带来严重影响。

本研究中, 177例cN0甲状腺乳头状癌患者被分为2组，其中观察组接受甲状腺全切术或次全切术联合选择性中央区淋巴结清扫术治疗，对照组仅接受甲状腺全切除术或次全切术治疗，结果显示观察组术后24 h血清iPTH降低、术后24 h血钙降低等并发症发生率显著低于对照组(P<0.05), 2组患者石蜡病理标本中甲状旁腺阳性率，手口麻木、声音嘶哑等并发症发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。对术后甲状旁腺功能低下患者进行处理，结果显示所有患者均在术后1～3个月内恢复。对所有研究对象进行随访，结果显示观察组淋巴结复发转移率显著低于对照组(P<0.05)。进一步对相关文献进行分析，目前大多数研究均认为选择性中央区淋巴结清扫术可以给cN0甲状腺乳头状癌患者带来积极的作用。胡晓川等[7]报道, cN0甲状腺乳头状癌患者的中央区淋巴结转移率较高，中央区淋巴结清扫术在减少肿瘤复发、改善存活率、降低颈侧区淋巴结转移率、肿瘤准确临床分期、制定术后综合治疗方案方面均有重要作用。宋方彬等[8]报道, cN0甲状腺乳头状癌有较高的中央区淋巴结转移率，肿瘤直径>2 cm、<45岁、男性患者是中央区淋巴转移高危因素，对cN0甲状腺乳头状癌患者施行预防性中央区淋巴结清扫是安全、必要的。

[1] Raffaelli M, De Crea C, Sessa L, et al. Ipsilateral Central Neck Dissection Plus Frozen Section Examination Versus Prophylactic Bilateral Central Neck Dissection in cN0 Papillary Thyroid Carcinoma[J]. Ann Surg Oncol, 2015, 22(7): 2302-2308.

[2] 彭喆, 田文, 姚京, 等. cN0甲状腺乳头状癌临床特征与其中央区淋巴结转移相关性及其行中央区淋巴结清扫术的疗效分析[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2014(5): 618-622.

[3] 郭世伟, 王冬女, 许正国. 甲状腺乳头状癌术中行预防性中央区淋巴结清扫的价值[J]. 浙江临床医学, 2016, 18(4): 610-611.

[4] 龚艳萍, 朱精强, 龚日祥, 等. cN0甲状腺乳头状癌合理手术范围的研究进展[J]. 国际外科学杂志, 2014, 41(2): 107-110.

[5] 逄仁柱, 孟宪瑛, 童岚, 等. 颈淋巴结清扫术在cN0期甲状腺乳头状癌中的应用价值[J]. 中国实验诊断学, 2016, 20(6): 944-946.

[6] Scerrino G, Attard A, Melfa GI, et al. Role of prophylactic central neck dissection in cN0-papillary thyroid carcinoma: results from a high-prevalence area[J]. Minerva Chir, 2016, 71(3): 159-167.

[7] 胡晓川, 吴文明, 胡勇. 颈淋巴结阴性的甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫的临床意义[J]. 中国普通外科杂志, 2015, 24(5): 743-746.

[8] 宋方彬, 翁明哲, 徐军明, 等. cN0期甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移影响因素分析[J]. 中华内分泌外科杂志, 2016, 10(4): 291-293.

2017-05-17

河北省承德市科技局科研课题(201407466)

R 736.1

A

1672-2353(2017)21-105-02

10.7619/jcmp.201721037