PET-CT诊断巨细胞动脉炎4例并文献复习

高恺言，袁风红，胥 魏，刘 婷，邹耀红

(南京医科大学附属无锡人民医院风湿免疫科，江苏无锡 214023)

论著·临床研究

PET-CT诊断巨细胞动脉炎4例并文献复习

高恺言，袁风红，胥 魏，刘 婷，邹耀红

(南京医科大学附属无锡人民医院风湿免疫科，江苏无锡 214023)

目的探讨PET-CT在诊断巨细胞动脉炎(GCA)中的临床意义。方法回顾性分析该院收治的4例GCA患者的临床表现、实验室器械检查及PET-CT结果，并予相关文献进行复习。结果该院4例及文献中29例患者年龄都大于50岁；临床上主要表现为发热、体质量下降、肌痛等非特异性症状；实验室检查主要表现为ESR、CRP升高；PET-CT提示主动脉及其一级分支管壁连续性弥漫性代谢升高；该院4例患者最大摄取标准值(SUVmax)2.5～9.6。结论PET-CT对诊断GCA尤其是早期或临床表现不典型者有一定临床价值，对病变范围的确定和疗效判断有一定的意义。

PET-CT;巨细胞动脉炎;回顾性分析;临床价值

巨细胞动脉炎(GCA)又称颞动脉炎，表现为主动脉及其主要分支的肉芽肿性炎症，主要累及起源于主动脉弓的分支动脉，但其他主动脉也可受累。发病年龄多在50岁以上，典型的三联征表现为颞部疼痛、间歇性下颌运动障碍和失明，但临床上大部分患者早期症状不典型，仅表现为发热、消瘦、乏力及关节和肌肉疼痛；无特异性实验室检查；多数患者来院时，或处于疾病早期无特征性临床表现或已有血管狭窄、栓塞或动脉瘤形成等晚期表现，因此需要寻找一种新的检查方法以期能快速、早期诊断GCA。近年来PET-CT逐步被用于诊断GCA，本文回顾性分析本院2014年PET-CT诊断的4例GCA患者情况，并予相关文献复习。

1 资料与方法

1.1一般资料 本院2014年PET-CT诊断的4例GCA患者。病例1：女性，53岁，因“持续发热1个多月”收治入院。现病史：患者1个月多前反复发热，晨低幕高，体温最高38.4 ℃，服用“布洛芬”体温可降至正常。期间多次血培养(-)，予抗感染治疗无效。入院时阳性体征：左侧桡动脉较右侧弱。检查结果：血红蛋白(Hb)97 g/L，红细胞沉降率(ESR)85 mm/h，C反应蛋白(CRP)73 mg/L；CT血管造影(CTA)：两侧锁骨下动脉远端局部管壁毛糙，管腔中-重度狭窄，右侧锁骨下动脉近端局部轻度狭窄，见图1；PET-CT：双侧腋动脉、双侧锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉管壁FDG代谢异常增高，最大摄取标准值(SUVmax) 3.1、平均摄取标准值(SUVmean)1.7,见图2。治疗：甲泼尼龙每天40 mg、CTX每2周0.4 g。体温降至正常，2周后随访复查Hb 94g/L，ESR 55 mm/h，CRP 5 mg/L。

病例2：女性，72岁，因“颈肩、腰背痛1年余”收治入院。现病史：1个年来反复感颈肩及腰背部疼痛不适，近出现双上肢发麻疼痛。入院时阳性体征：双侧桡动脉搏动不能扪及。检查结果：Hb 126 g/L，ESR 20 mm/h，CRP 4 mg/L；CTA：双侧锁骨下动脉、腋动脉及肱动脉显影不佳，见图3；血管彩超：双上肢动脉闭塞；PET-CT：双侧锁骨下动脉及腋动脉对称性FDG代谢升高，SUVmax 2.5、SUVmean 1.4，见图4。治疗：泼尼松每天30 mg，MTX每周10 mg。出院后失访。

病例3：女性，75岁，因“发热3个月”收治入院。现病史：3个月前出现午后发热，体温最高38.0 ℃左右，伴有头昏、两侧下颌痛，体质量下降明显，反复予抗感染治疗，体温不退。入院无明显阳性体征。检查结果：Hb 90 g/L，ESR 135 mm/h，CRP 104 mg/L；PET-CT：双侧颈动脉、胸主动脉、腹主动脉沿血管壁环形不均匀FDG代谢升高，SUVmax 2.6、SUVmean 1.1。治疗：甲泼尼龙每天40 mg，MTX每周10 mg。体温正常，2周后随访复查Hb 95 g/L，ESR 95 mm/h，CRP 15 mg/L。

病例4：男性，67岁，因“反复发热、腹痛2个月”入院。现病史：于2个月前发热，不规则热型，体温最高39.0 ℃，伴有阵发性中上腹疼痛，一般持续2～3 h可自行缓解。病程中予抗感染治疗，体温不退，但服用退热药后体温大多可降至正常。入院体检无明显阳性体征。检查结果：Hb 99 g/L，ESR 148 mm/h，CRP 76 mg/L；CTA：降主动脉下段局部稍瘤样隆起，腹主动脉、髂动脉、腹腔干、肾动脉管腔不同程度狭窄；PET-CT：胸主动脉下段见异常FDG代谢增高，SUVmax 9.6、SUVmean 6.3。治疗：泼尼松每天60 mg，MTX每周7.5 mg。体温正常，2周后随访复查Hb 99 g/L，ESR 35 mm/h，CRP 11 mg/L。

1.2方法 回顾分析4例患者临床资料，并以PET-CT、巨细胞动脉炎为关键词检索Pubmed及维普数据库，予以文献复习。

图1 病例1 CTA情况

图2 病例1 PET-CT情况

2 结 果

文献情况[1-17]：男13例，女16例；年龄52～79岁，平均65.79岁；首发症状：发热21例，体质量下降和消瘦10例，四肢躯干痛7例，头痛5例，下颌痛2例，纳差和乏力5例，腹痛2例，中枢神经系统症状1例；ESR 40～140 mm/h；CRP 18～137.3 mg/L。PET-CT提示FDG代谢增高血管：锁骨上动脉1例，锁骨下动脉10例，腋动脉3例，椎动脉1例，头臂干动脉3例，无名动脉1例，肱动脉3例，颈动脉13例，升主动脉9例，主动脉弓3例，降主动脉8例，胸主动脉16例，腹主动脉10例，髂动脉9例，股动脉1例，胫腓动脉1例。

本院4例及文献中29例患者年龄均大于50岁；临床上主要表现为发热、体质量下降、肌痛等非特异性症状；实验室检查主要表现为ESR、CRP升高；PET-CT提示主动脉及其一级分支管壁连续性弥漫性代谢升高。

图3 病例2 CTA情况

图4 病例2 PET-CT情况

3 讨 论

GCA属于大血管炎，目前临床诊断多采用1990年美国ACR的分类标准，但由于大部分患者早期缺乏特异性临床表现也无颞动脉受累，实验室检查没有特异性血清学指标，病理诊断也仅限于有颞动脉受累者，但颞动脉活检阳性率低，为有创性检查、患者不宜接受、可操作性差，因此对早期或临床表现不典型者诊断及治疗较为困难。此外，血管炎往往表现为活动和慢性炎症的交替存在，在临床上大多只能采用ESR、CRP等炎症指标来评估疾病的活动与否，但是其与疾病活动的相关性和特异性均较差，正常水平并不能代表血管炎症已得到控制。GCA一旦在后期出现血管壁纤维化、动脉瘤形成、血管狭窄或闭塞等不可逆改变大多治疗效果差，因此临床上需要有早期准确诊断和评估病情的有效方法。

以往临床上大多采用彩色多普勒超声、数字减影血管显像(DSA)、CTA和磁共振血管造影(MRA)诊断大血管炎，但它们各自都有一定的局限性。大血管炎最常受累的部位是胸主动脉、锁骨下动脉，但由于解剖部位的特殊，彩超往往无法探及。DSA属于侵入性检查，肾功能受损的患者检查有禁忌，而且不能发现血管壁早期炎症改变。CTA对发现血管狭窄、闭塞、侧支循环及动脉瘤的形成有意义，但此时属炎症晚期，已呈不可逆改变。MRA虽然能发现急性炎症时的管壁水肿，但不易区别狭窄与闭塞，并且需要使用轧来增加分辨率。Meller等[18]报道PET-CT在监测血管炎急性活动期中要优于MRA，其优势是把CT精确的解剖成像和PET的代谢显像相结合。

本组4例患者在临床上均无典型的三联征，也缺乏大血管及颅内血管受累的相关临床症状，实验室检查只有ESR和CRP升高，不符合诊断标准，最终PET-CT发现主动脉及其分支和胸腹主动脉管壁FDG代谢升高确诊为GCA。复习文献，发现29例患者有一些共同点:发病年龄均大于50岁；早期症状不典型，仅2例有下颌痛；缺乏颅内血管受累的表现；临床症状有发热、消瘦、头面及四肢躯干痛；ESR、CRP炎症指标升高；PET-CT发现主动脉及其一级分支血管弥漫性糖代谢升高，最终被诊断为GCA，其中2例最后经颞动脉活检证实了此诊断。

3.1PET-CT可用于GCA的早期诊断 在血管炎症活动期，血管壁上炎症细胞代谢活性增加，摄取FDG，而正常血管壁则不会摄取，据此PET-CT在血管结构发生改变之前，由于管壁的代谢异常就可以发现其炎症过程。本组病例1的CTA仅表现为双侧锁骨下动脉的狭窄，后经PET-CT发现双侧腋动脉、主动脉弓和胸腹主动脉均有病变。病例4的CTA只提示了血管炎晚期结构的改变，而PET-CT则提示有胸主动脉下段的急性炎症改变。

3.2PET-CT可以明确血管炎症病变部位 以往组织病理学检查被认为是诊断GCA的金标准，但它属于有创检查，患者大多不能接受。其次受到病变节段性分布、标本取材等因素影响可造成活检假阴性，此外有相当一部分患者无颞动脉累及。PET-CT可以通过发现代谢异常的血管壁确定病变范围，必要时可以此为血管活检取材提供参考。本组4例及文献中的29例患者FDG代谢升高部位都集中在主动脉及其一级分支动脉，这些都是符合大血管炎常见的累及部位。

3.3SUVmax可用于评估血管炎症的活动度 目前临床中大多采用ESR、CRP来评价血管炎活动与否，但有研究发现活动期30%的患者可表现为ESR正常。Henes等[19]对10例GCA患者接受激素治疗后，ESR、CRP已降至正常范围，但PET-CT仍示血管壁有FDG代谢升高。本组病例2的ESR、CRP均在正常范围，但其PET-CT提示有双侧锁骨下动脉及腋动脉FDG代谢升高，SUVmax 2.5，另外3例ESR、CRP升高的同时其SUVmax也相应升高，因此SUVmax可以用来定量评估炎症活动的程度。Prieto-Gonzalez等[20]对32例经活检证实的GCA患者研究中发现，累及血管的SUVmax和血管炎症活动明显相关，其敏感性和特异性分别为80%和79%；还有研究认为如受累大血管SUVmax较肝脏高，诊断大血管炎的敏感性和特异性分别是89%和95%，并且可提示血管炎有活动[21-22]。

3.4PET-CT可用于判断治疗效果 对GCA患者治疗前后PET-CT检查可以发现，随着患者症状的好转或消失，其病变部位的FDG摄取会明显下降，且SUVmax也可下降，由此说明PET-CT可用来监测治疗效果。本组4例患者因经济问题治疗后均未复查。Blockmans等[23]的前瞻性研究中，对明确诊断为GCA的35例患者治疗前及治疗后3、6个月分别予PET-CT检查，发现患者治疗后3个月FDG摄取值明显减少，由此提示PET-CT可以用来评价疗效，但该研究同时也认为PET-CT不能用于预测血管炎的复发与否。与此相反，Treglia等[24]对604例大血管炎的回顾性研究中则认为PET-CT在评价疗效中的作用不明确。

3.5PET-CT的局限性 (1)它无法评估直径小于4～5 mm血管壁的炎症；(2)GCA老年患者多见，他们大多伴有动脉粥样硬化，而粥样斑块也会有FDG值的升高。因此，对于血管壁FDG摄取呈斑块状分布，SUVlt;1.5的一般考虑动脉粥样硬化；对于出现在大血管炎好发部位的FDG线性摄取升高，SUVgt;2.5的则考虑GCA[22]。

综上所述，由于早期症状不典型、缺乏特异性实验室检查手段，给早期诊断GCA带来了一定的难度。对老年患者，出现发热、消瘦、头面及四肢躯干痛时需排除GCA可能，必要时可行PET-CT检查。因本组病例数较少，相关文献也大多是个例报道，缺乏大样本、多中心的大型临床研究，这需要在今后的临床工作中多注意搜集、总结相关病例，以期发现PET-CT在诊断GCA中更多有价值的作用。

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PET/CTfordiagnosing4casesofgiantcellarteritisandliteraturereview

GaoKaiyan,YuanFenghong,XuWei,LiuTing,ZouYaohong

(DepartmentofRhueumatologyandImmunology,AffiliatedWuxiPeople′sHospitalofNanjingMedicalUniversity,Wuxi,Jiangsu214023,China)

ObjectiveTo investigate the clinical significance of PET/CT in the diagnosis of giant cell arteritis.MethodsThe clinical manifestations,laboratory detection and PET/CT results in 4 patients with giant cell arteritis treated in this hospital were retrospectively analyzed.And the relevant literatures were reviewed.ResultsThe age of 4 cases in this hospital and 29 cases in literatures all were over 50 years old;clinical manifestations were mainly the non-specific symptoms such as fever,weight loss and myalgia;the laboratory detection results mainly manifested by the increase of ESR and CRP;PET-CT indicated that the continuous diffuse metabolism of the wall in aorta and its primary branching was elevated;the maximal standardized uptake value(SUVmax) of 4 cases in this hospital was 2.5-9.6.ConclusionPET/CT has a certain value for diagnosing giant cell arteritis,especially the patients with early stage or atypical clinical manifestations.PET/CT has certain significance for determining the lesion range and judging the curative effect.

PET-CT;giant cell arteritis;retrospective analysis;clinical value

高恺言(1971-)，副主任医师，本科，主要从事自身免疫性疾病、不明原因发热的诊断和治疗研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.023

R593.2

A

1671-8348(2017)33-4673-03

2017-05-18

2017-07-16)