老年急性小肠扭转伴肠坏死1例并文献复习

王莉，张爽，白茹，钱军

·病例报告·

老年急性小肠扭转伴肠坏死1例并文献复习

王莉1，张爽2，白茹1，钱军1

肠梗阻； 肠坏死； 腹腔穿刺

患者男，71岁，退休工人。因腹痛8小时伴腹泻入我科。既往有2型糖尿病、高血压、冠心病、房颤病史。10年前行冠脉搭桥和二尖瓣置换术，术后一直抗凝、降压治疗。患者入院前晚18时在家饱餐后食猕猴桃、梨，不久感觉腹部不适，随后上床休息。23时出现腹部绞痛，左下腹明显，伴频繁腹泻，黄色稀水便，每次量不多，总量在600 mL以上。凌晨2时至我院行大便Rt+OB示：RBC(2+)、WBC(±)、OB(+)，予左氧氟沙星0.4 g静点，症状不缓解，渐感下腹胀。入院体查：T 36.4℃，Bp140/80 mm Hg，神志清，急性面容，轮椅推入病房。心肺听诊无异常。腹软，肝脾未及，Murphy征(-)，下腹部压痛(+)，左下腹为甚，全腹无肌卫及反跳痛，移动性浊音(-)，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及血管杂音，双下肢不肿，NS(-)。患者入院后开始频繁恶心，呕吐1次胃内容物，量有500 mL。急查血常规及生化示：WBC10.6×109/L，白蛋白35.2 g/L，尿素氮13.2 μmol/L，磷1.51 mmol/L，余在正常范围内。凝血功能正常。急行立位腹部平片示：肠梗阻(图1)，腹部CT平扫示：乙状结肠及部分降结肠行于盆腔右侧，少量腹水(图2)。予胃肠减压，补液、维持内环境稳态、预防性抗生素使用。6 h后解暗红色血便2次，总量有500 mL。急诊结肠镜示全结肠腔覆新鲜血迹，进入末端回肠后有暗红色血液从近端流下(图3)，急诊胃镜未见活动性出血灶。又予奥曲肽应用。次日上午，复查血常规及生化示：WBC8.7×109/L，白蛋白28.1 g/L，尿素氮18.0 μmol/L，磷1.88 mmol/L。腹部彩超示：大量腹水，平卧位腹腔内探及60 mm液性暗区，肠系膜上动脉血流通畅，频谱未见异常，肠壁血管因气体干扰显示不清。下肢血管彩超示：下肢血管硬化明显，静脉血流稍慢。诊断性腹腔穿刺示：血性腹水、浑浊，常温静置后不凝固。普通外科急会诊建议剖腹探查。患者自觉症状并未恶化，要求继续非手术治疗。经全院讨论，强烈建议外科干预，术中见腹腔内大量血性腹水，回盲部10 cm以上2 m范围回肠呈360°扭转且肠管坏死，有恶臭(图4)，予坏死肠段切除加端端吻合术。术后诊断小肠扭转伴肠坏死。病理示：粘膜下广泛出血，大片坏死组织伴大量炎性细胞浸润(图5～6)。

图1 立位腹部平片示肠梗阻 图2 腹部CT平扫示乙状结肠及部分降结肠行于盆腔右侧，少量腹水

图3 急诊结肠镜示末端回肠内暗红色血液从近端流下 图4 术中见回盲部10 cm以上2 m范围回肠呈360°扭转且肠管坏死

图5，6 粘膜下见广泛出血，大片坏死组织伴大量炎性细胞浸润

讨论

小肠扭转(small bowel volvulus，SBV)是一段或全小肠袢沿其系膜长轴旋转造成闭袢，同时肠系膜血管受压，亦属绞窄性肠梗阻。SBV起病急、进展快、并发症多，我国SBV病死率在10%～33%[1]。多数SBV是继某种病理变化后发生[2-3]，有时诊断困难而造成患者广泛小肠切除致短肠综合征，严重影响生活质量[4]。

SBV可发生于任何年龄，青壮年多见，成人急性SBV占小肠梗阻的5%～22.7%[5]。老年SBV发病不如青壮年急骤，早期症状多不典型，腹痛多能忍受，病情轻重与临床表现不符，术前确诊极为困难。血磷可为早期诊断SBV提供依据[6]，本例患者入院时血磷1.51 mmol/L，次日上午升至1.88 mmol/L，提示大片肠坏死时血磷可明显增高。诊断性影像学检查须解决基于病史、查体和实验室检查所带来的鉴别诊断问题。SBV影像学表现复杂多样，腹部平片仅能提供绞窄性肠梗阻影像特征，CT影像诊断小肠扭转具有更直接明确的参考价值[7]。Strewardson等[8]总结238例SBV患者，四项特征性指标(WBC>10×109/L，体温>37.8℃，脉搏>96次/分，局部腹部压痛)中有1项者就应手术，有2项者需紧急手术，且90%已发生肠坏死，在一定范围内可降低肠坏死率。剖腹探查既是明确诊断的最后手段，又是进行治疗的起始步骤。本例SBV短时间内出现大量血性腹水，提示疑诊SBV者应尽早行诊断性腹腔穿刺，如抽出血性腹水最具决定性意义。目前认为SBV预后与肠坏死程度、心脏病、糖尿病及腹部手术史相关[9]。

老年SBV往往缺乏典型肠管缺血症状，一旦症状不缓解需仔细、全程观察病情变化，尤其饱餐后夜间发生腹痛者更应警惕SBV。

[1] 黄任翔,丛燕.急性空肠扭转致肠梗阻1例[J].胃肠病学，2011,16(9):575-576.

[2] SNYDER JA,LUM C,DAVIDSON MD.Elderly patient with small bowel volvulus[J].J Am Osteopath Assoc，2010,110(11):678-679.

[3] 于涛,吴雅雅,范苗静,等.小肠间质瘤致肠扭转[J].中华消化杂志，2011,31(4):282.

[4] TABASSUM HM,CH MA,BUKHARI MA,et al.Small bowel volvulus leading to gangrene and short bowel syndrome[J].J Coll Physicians Surg Pak，2005, 15(1):55-56.

[5] GURLEYIK E,GURLEYIK G.Small bowel volvulus: a common cause of mechanical intestinal obstruction in our region[J].Eur J Surg，1998,164(1):51-55.

[6] 王冰.小肠扭转诊治中的教训[J].华北煤炭医学院学报，2010,12(5):699-700.

[7] FENG ST,CHAN T,SUN CH,et al.Multiphasic MDCT in small bowel volvulus[J].Eur J Radiol，2010,76(2):e13-18.

[8] STEWARDSON RH,BOMBECK CT,NYHUS LM.Critical operative management of small bowel obstruction[J].Ann Surg，1978,187(2):189-193.

[9] RUIZ-TOVAR J,MORALES V,SANJUANBENITO A,et al.Volvulus of the small bowel in adults[J].Am Surg，2009,75(12):1179-1182.

1.蚌埠医学院第一附属医院 肿瘤外科，安徽 蚌埠 233000；2.安徽省蚌埠市第三人民医院 消化内科,233000

王莉(1982-)，女，主管护师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.058

R 574.2

B

1008-7044(2017)06-0764-03

2017-02-13)