2009—2015年新疆非结核病防治机构肺结核患者转诊与追踪情况分析

阿依努尔·莫合买提 吕江华 李月华 薛峰 姚丽丹 王晶

·短篇论著

2009—2015年新疆非结核病防治机构肺结核患者转诊与追踪情况分析

阿依努尔·莫合买提 吕江华 李月华 薛峰 姚丽丹 王晶

通过对2009—2015年新疆非结核病防治机构(简称“非结防机构”)登记报告的299 338例肺结核患者的转诊、追踪及到位诊断等情况进行统计分析。结果显示，新疆非结防机构网络直报肺结核及疑似肺结核患者2009—2015年转诊到位率、追踪到位率、总体到位率，2009年分别为18.40%(6332/34 411)、56.47%(12 482/22 103)、60.68%(20 881/34 411)；2010年分别为27.74%(6058/21 838)、59.61%(8666/14 538)、72.74%(15 885/21 838)，2011年分别为28.49%(6598/23 161)、70.11%(11 245/16 038)、78.75%(18 239/23 161)；2012年分别为36.48%(8800/24 125)、76.95%(11 527/14 979)、85.29%(20 576/24 125)；2013年分别为41.65%(10 282/24 685)、77.39%(10 845/14 013)、86.75%(21 413/24 685)；2014年分别为39.50%(14 334/36 326)、77.90%(16 716/21 459)、86.60%(31 459/36 326)，2015年分别为43.88%(20 181/45 986)、85.52%(20 709/24 214)、90.05%(41 409/45 986)；到位活动性肺结核患者、涂阳肺结核患者诊断符合率，2009年分别为35.47%(7406/20 881)、17.12%(3574/20 881)，2010年分别为57.41%(9119/15 885)、24.25%(3852/15 885)；2011年分别为56.62%(10 327/18 239)、21.74%(3966/18 239)；2012年分别为41.75%(8591/20 576)、15.59%(3207/20 576)；2013年分别为43.53%(9322/21 413)、12.88%(2757/21 413)；2014年分别为36.21%(11 390/31 459)、10.98%(3454/31 459),2015年分别为35.17%(14 562/41 409)、11.29%(4676/41 409)。非结防机构对活动性肺结核患者、涂阳肺结核患者发现的贡献率，2009年分别为31.18%(7406/23 749)、29.42%(3574/12 150)；2010年分别为36.19%(9119/25 201)、33.75%(3852/11 412)；2011年分别为44.92%(10 327/22 989)、42.23%(3966/9329)；2012年分别为30.24%(8591/28 409)、28.76%(3207/11 150)；2013年分别为30.72%(9322/30 346)、32.60%(257/8456)；2014年分别为36.88%(11 390/30 880)、43.49%(3454/7942)；2015年分别为35.58%(14 562/32 666)、61.06%(4676/7658)。由此可见，2009—2015年新疆非结防机构网络直报肺结核患者的转诊到位率仍有很大提升空间,追踪到位率及总体到位率均维持在较高水平。

结核, 肺； 病人转诊； 管理信息系统； 数据说明,统计

在肺结核患者治疗已实现高治愈率的前提下，加强结核病防治机构(简称“结防机构”)与非结核病防治机构(简称“非结防机构”)之间的合作，促进肺结核患者转诊追踪工作各项措施的落实，对进一步控制结核病疫情十分关键。根据2005年中华人民共和国卫生部办公厅下发的 《医疗卫生机构肺结核病人报告、转诊和追踪实施办法》和新疆维吾尔自治区卫生厅的相关要求，结合本区域疾病预防控制机构人力资源不足、诊疗能力薄弱、抗医疗风险能力差和患者就医习惯等,自2011年起将结核病诊疗工作从结核病预防控制中心转向结核病定点医院，形成“三位一体”结核病防治服务体系，即：疾病预防控制机构负责规划管理、医疗机构负责初筛转诊、定点医疗机构负责确诊治疗、基层医疗卫生机构负责患者全程管理，加大了肺结核患者的发现、转诊和追踪力度，提高了患者发现水平。笔者对2009—2015年新疆非结防机构报告的肺结核患者的转诊、追踪及到位诊断等情况进行统计分析，为结防机构制订结核病防控相关政策和措施提供参考。

资料和方法

一、资料来源

本研究资料来自于新疆结核病专报系统中2009—2015年非结防机构网络报告肺结核患者转诊、追踪及核查的年统计表和结核病患者登记治疗年统计表。

二、方法及数据质量监控

(1)报告、转诊和追踪程序：以《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[1]相关要求为标准。(2)卫生行政部门负责医疗机构和疾病预防控制(结核病防治)机构在肺结核患者发现、转诊和追踪工作中的协调与管理，并监督该项工作的落实。(3)定点医疗机构负责对肺结核患者进行诊断、治疗、登记、定期复诊检查和健康教育等。诊断标准按照《肺结核诊断标准(WS288-2008)》[1]，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[2]，《临床诊疗指南：结核病分册》[3]。(4)基层医疗卫生机构负责患者的治疗管理，同时承担转诊、追踪肺结核患者或疑似患者及有可疑症状的密切接触者等。(5)评价指标：转诊到位率、追踪率、追踪到位率、总体到位率、肺结核确诊率。

三、统计学方法

使用SPSS 17.0统计软件及Microsoft Excel表格对数据进行统计，计数资料的比较用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、非结防机构网络直报肺结核患者转诊、追踪到位情况

二、 到位患者的诊断情况

三、非结防机构网络直报肺结核患者对全区肺结核患者发现的贡献水平

2009—2015年新疆非结防机构对活动性肺结核患者发现的贡献率为36.41%，非结防机构对涂阳肺结核患者发现的贡献率为37.39%(表3)。

表1 2009—2015年新疆非结核病防治机构通过网络直报系统报告与疑似肺结核患者转诊、追踪情况

注网络实际直报例数=总体到位例数+未到位例数；总体到位例数=转诊到位例数+追踪到位例数+其他到位例数；“其他到位”是指非结防机构未填转诊卡仅网络报告而患者主动到结防机构就诊者；“到位例数”指肺结核和疑似患者，为并未确定为活动性肺结核与涂阳肺结核

表2 2009—2015年新疆结核病防治机构对转诊追踪到位患者的肺结核确诊情况[例数(构成比，%)]

表3 新疆2009—2015年非结防机构网络直报系统对全区肺结核患者发现的贡献水平

注贡献率=到位后确诊例数/结防机构实际登记例数×100%

讨 论

现代结核病控制策略的重点是高发现率和高治愈率。非结核病防治机构对肺结核或疑似肺结核患者的报告、转诊，以及结防机构对非结防机构转诊未到位患者的追踪仍然是新疆肺结核患者的主要发现方式。本研究数据显示，2009—2015年新疆非结防机构网络直报肺结核患者与疑似肺结核患者转诊到位率、追踪到位率、总体到位率呈逐年上升趋势，表明我区在充分利用医疗机构与结防机构(以下简称“医防合作”)之间的优势互补的基础上，落实“三位一体”结核病防治服务体系的实施，即“疾控机构规划支持、定点医院诊断治疗、基层卫生机构随访管理”，可有效提高肺结核患者的发现率。

一、非结防机构肺结核患者转诊情况

本研究结果显示，2009—2015年，转诊到位率稳步上升，年均转诊到位率34.48%，低于全国平均水平(45.6%)[4]。新疆作为全国结核病高发地区，提高转诊到位既可方便患者就诊，也可降低患者发现成本，因此提高转诊工作的质量显得尤为重要。大量的督导检查工作及文献资料表明[5-7]，影响转诊到位率的危险因素较多，结合我区结核病发病疫情特点，笔者认为可通过以下措施提高转诊到位率：(1)加大各级卫生行政部门监管工作，提高转诊到位率在考核项目中的比重；(2)在加强医防合作的基础上，按照传染病报告要求，落实各地(州、市)医疗卫生机构对发现的肺结核和疑似患者的及时网络直报率，减少漏报与漏登，对转诊报告的各个环节进行调查研究，查找深层次原因并努力加以解决，积极借鉴先进地区经验，使转诊到位率有明显提高。(3)结防机构要充分利用各种宣传机会,加大宣传广度和深度，充分利用公共卫生热线、微博微信、移动客户端等宣传平台作用，全方位、多维度地开展宣传工作，提高肺结核可疑症状者前往定点医院就诊的比例，推动形成广大群众积极支持、关注和参与结核病防治的良好社会氛围。

二、追踪率与追踪到位率普遍升高

2009—2015年新疆全区肺结核患者追踪到位率逐年提高，平均为72.39%，略低于全国平均水平(73.4%)[4]，追踪到位率明显高于非结防机构肺结核患者转诊到位率，7年间总体到位率持续上升，至2015年达90%，高于全国平均水平(86.5%)[4]。明显高于2005—2008年新疆地区年均追踪到位率(54.1%)、总体到位率(63.4%)[8]。这得益于2012年7月开始新疆“三位一体”新型结核病防治服务体系的实施，该模式为“定点医院诊断治疗、疾控机构规划支持、基层卫生机构随访管理”，整个诊疗过程中，免去了就诊者的转诊环节，患者的总体到位率得到明显提升，非结防机构肺结核患者发现率有所提高。

2009—2015年，我区非结防机构共计报告确诊的活动性肺结核患者70 717例，占结防机构同期登记活动性肺结核患者的41.63%；其中涂阳肺结核患者25 486例。自2009年起，非结防机构肺结核患者登记率逐年上升(除2012年外)，对活动性肺结核患者及涂阳肺结核患者的登记贡献率总体呈上升趋势，与庄严和王强[9]的研究相一致。这除了与加强非结防机构肺结核患者发现与转诊工作力度外，还与全区拥有健全的三级结核病防治网络、乡村结核病防治医生因症推荐肺结核可疑者到结防机构就诊，以及各地(州、市)结防机构积极开展对病原学检查阳性肺结核患者的密切接触者、艾滋病病毒感染者和AIDS患者、65岁以上老年人、糖尿病患者等结核病重点人群的主动筛查工作有关。

从结防机构对转诊、追踪到位患者的核实诊断结果可以看出，有41.63%被确诊为活动性肺结核患者，其中涂阳患者占15.00%，说明综合医院仍然是肺结核患者主要就诊场所，在肺结核患者发现中依然十分重要。同时发现，有39.90%的到位患者排除肺结核诊断，表明综合医院在报告肺结核患者时存在过度诊疗现象，增加了基层医疗机构的转诊、追踪工作的压力。

在到位的患者中，还有14.08%的患者未能及时建立病案，分析原因发现：此类患者大多为多次复治涂阴患者，因超过2次享受一线抗结核药物免费治疗效果不佳，肺部仍有活动性肺结核病灶，无证据支持为病原学阳性者，无法进一步进行耐药检测，给后续的治疗和管理带来了很大的困扰，建议定点医院增加结核分枝杆菌分子生物学检测项目，为及早发现耐药和难治肺结核患者做出应有的努力，避免造成更大的社会危害。

因此，疾病预防控制机构、定点医疗机构和基层医疗卫生机构要相互配合，加强主动筛查工作。加强对非结防机构特别是定点医院结核病首诊医生的培训，组织首诊医生进行专业进修，提高肺结核患者的诊断和鉴别诊断水平，防止结核病患者被漏诊、误诊[10]。尤其强调非结防机构应开展对疑似肺结核就诊者的痰涂片检查，使得所转诊的患者均有痰检结果，以提高转诊到位患者的阳性检出率，实现高效发现肺结核患者的目的。

[1] 中华人民共和国卫生部.肺结核诊断标准(WS288-2008).北京：人民卫生出版社，2008.

[2] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版).北京：中国协和医科大学出版社，2009：99-100.

[3] 中华医学会.临床诊疗指南：结核病分册.北京，人民卫生出版社 2005：10-12.

[4] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志,2012,34(8):485-508.

[5] 李建伟,蒋莉,连永娥,等.广东省非结核病防治机构网络直报肺结核患者到位情况及其影响因素分析.中国防痨杂志,2013,35(3):191-196.

[6] 李玉环,丁太东,钱青文,等.蚌埠市辖区2010—2013年网络直报肺结核病例追踪未到位影响因素分析.中国卫生事业管理,2015,32(9):713-715.

[7] 刘方梅,顾晓明,杨津明,等.新疆喀什地区肺结核及疑似患者转诊未到位影响因素的分析.中国防痨杂志,2013,35(1):54-59.

[8] 薛峰,李月华,依帕尔·艾海提,等.2005—2008年新疆非结防机构网络直报肺结核病人转诊与追踪情况分析.中国防痨杂志,2011,33(1):28-31.

[9] 庄严,王强.2005—2011年河南省非结防机构网络直报肺结核患者转诊追踪情况分析.中国卫生统计,2014,31(4):633-635.

[10] 唐晓丽,陈曦.2009—2011年北京市密云县社区及综合医疗机构肺结核患者转诊到位情况调查分析.中国防痨杂志,2012,34(10):629-632.

2017-10-27)

(本文编辑：范永德)

AnalysisofreferralandtracingoftuberculosispatientsinnontuberculosiscontrolinstitutionsinXinjiangduring2009-2015

Ayinuer·Mohmat*，LUYJiang-hua，LIYue-hua，XUEFeng，YAOLi-dan,WANGJing.

*TuberculosisPreventionandControlCenter,XinjiangUygurAutonomousRegionCenterforDiseaseControlandPrevention,Urumqi830000,China

WANGJing,Email:tlfwj@163.com

This article analyzed the referral, tracking and arrival of 299 338 registered tuberculosis patients in Xinjiang during 2009-2015 in non TB control institutions (herein after referred to as “non TB institutions”). The results showed that the referral rate, tracing arrival rate and overall arrival rate of pulmonary tuberculosis cases and suspected pulmonary tuberculosis patients reported by non-TB institutions in Xinjiang increased year by year. The rates were 18.40% (6332/34 411), 6.47% (12 482/22 103) and 60.68% (20 881/34 411) respectively in 2009, 27.74% (6058/21 838), 59.61% (8666/14 538) and 72.74% (5885/21 838) in 2010, 28.49% (6598/23 161), 70.11% (11 245/16 038) and 78.75% (18 239/23 161) in 2011, 36.48% (8800/24 125), 76.95% (11 527/14 979) and 85.29% (20 576/24 125) in 2012, 41.65% (10 282/24 685), 77.39% (10 845/14 013) and 86.75% (21 413/24 685) in 2013, 39.50% (14 334/36 326), 77.90% (16 716/21 459) and 86.60% (31 459/36 326) in 2014, 43.88% (20 181/45 986), 85.52% (20 709/24 214) and 90.05% (41 409/45 986) in 2015. The diagnosis accuracy rates of the arrival patients with active pulmonary tuberculosis as well as smear positive pulmonary tuberculosis declined. They were respectively 35.47% (7406/20 881) and 17.12% (3574/20 881) in 2009, 57.41% (9119/15 885) and 24.25% (3852/15 885) in 2010, 56.62% (10 327/18 239) and 21.74% (3966/18 239) in 2011, 41.75% (8591/20 576) and 15.59% (3207/20 576) in 2012, 43.53% (9322/21 413) and 12.88% (2757/21 413) in 2013, 36.21% (11 390/31 459) and 10.98% (3454/314 590 in 2014， 35.17% (4562/41 409) and 11.29% (4676/41 409) in 2015. The contribution rates of non TB institutions for the detection of activity pulmonary tuberculosis patients as well as smear positive pulmonary tuberculosis increased. They were 31.18% (7406/23 749) and 29.42% (3574/12 150) in 2009, 36.19% (9119/25 201) and 33.75% (3852/11 412) in 2010, 44.92% (10 327/22 989) and 42.23% (3966/9329) in 2011, 30.24% (8591/28 409) and 28.76% (3207/11 150) in 2012, 30.72% (9322/30 346) and 32.60% (257/8456) in 2013, 36.88% (11 390/30 880) and 43.49% (3454/7942) in 2014, 35.58% (14 562/32 666) and 61.06% (4676/7658) in 2015. Therefore, there is still room for improvement for the arrival rate of tuberculosis patient, and the tracing arrival rate and overall arrival rate maintain at a higher level in Xinjiang from 2009 to 2015.

Tuberculosis, pulmonary； Patient transfer； Management information systems； Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.022

新疆维吾尔自治区重大科技专项(2017A03006-2)；新疆医科大学人文社会科学基金-改革与发展专项(2017XYFG42)

830000 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区疾病预防控制中心结核病预防控制中心(阿依努尔·莫合买提、薛峰)；河南省周口市中心医院呼吸与危重症医学科 (吕江华)；武汉市结核病防治研究所结核病控制科(李月华)；新疆医科大学第一附属医院老年病科(王晶)

王晶，Email：tlfwj@163.com

注：阿依努尔·莫合买提与吕江华对本研究有同等贡献为并列第一作者