重庆市某高校学生结核病聚集性疫情的调查分析

段维霞 刘英 汪清雅 张文 庞艳 陈伟 胡代玉 吴成果

·短篇论著

重庆市某高校学生结核病聚集性疫情的调查分析

段维霞 刘英 汪清雅 张文 庞艳 陈伟 胡代玉 吴成果

2016年9—12月，通过对重庆市某高校结核病聚集性疫情进行现场流行病学调查、个案调查、接触者筛查、现场环境和防治工作调查等方法收集资料。运用SPSS 16.0对收集数据进行整理分析。该校共发现33例患者，包括2起学生结核病聚集性疫情和28例散发患者。患者以涂阴肺结核为主，90.9%(30/33)患者通过筛查集中发现，肺结核检出率为0.30%，84.8%(28/33)患者无肺结核可疑症状，51.5%(17/33)患者有肺结核接触史，30.3%(10/33)患者经常去网吧。2014级、2015级和2016级学生肺结核检出率分别为0.48%(9/1868)、0.47%(16/3382)和0.19%(8/4213)。2014级和2016级学生肺结核检出率相比差异有统计学意义(χ2=4.78，P=0.029)，但和2015级学生检出率比较差异无统计学意义(χ2=0.00，P=0.965)，2015级和2016级学生肺结核检出率相比差异有统计学意义(χ2=3.96，P=0.047)。可见，该校结核病疫情较严重，应进一步加强高校结核病防控工作。

结核，肺； 疾病暴发流行； 流行病学研究； 数据收集； 高校

在很多省(直辖市、自治区)，学生结核病患者仅次于农牧民排第二，15～24岁学生占学生结核病患者的83.4%，学生成为了结核病的高危人群[1]。学校一旦有肺结核患者出现，很容易在学生中传播蔓延,近年在高中和大学发生多起学校结核病聚集性疫情或暴发疫情，不仅危害了学生身心健康，而且影响学校正常的教学秩序，造成不良的社会影响[1-3]。重庆市作为西部地区，结核病疫情形势严峻，报告发病率居全国第10位；学生结核病疫情尤为突出，2012年在全国排名第4位，远高于我国平均水平[4]。2012年重庆市学生结核病报告发病率(33.06/10万)约为全国学生结核病报告发病率(16.63/10万)的2倍，学生患者占全人群患者的比例(约8%)也接近我国平均水平(4.12%)的2倍[2,4]。尽管近年学生结核病疫情呈逐年下降趋势，但学校结核病聚集性疫情时有发生，暴露出学校结核病防治工作中还存在诸多薄弱环节。本研究对重庆市某高校2016年9—12月发生的学生结核病聚集性疫情进行现场调查和分析，现将有关结果报告如下。

对象和方法

一、 研究对象

2016年9—12月，重庆市合川区疾病预防控制中心在结核病信息管理系统监测发现某职业学院(以下称为“Y职业学院”)3例学生肺结核患者(1例涂阳、2例涂阴)，对他们的密切接触者(390名学生)筛查发现2例肺结核患者(1例涂阳、1例涂阴)，对学校其余全部在校师生(包括9073名学生和461名教师)筛查发现28例肺结核患者(3例涂阳、25例涂阴)，共计33例肺结核患者。

二、 相关定义

按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[5]的标准诊断肺结核。按照《结核病现场流行病学》定义聚集性疫情和散发患者[6]。

聚集性疫情:指托幼结构、学校等集体单位的同一宿舍、同一班级或同一个院系在较短的时期内发生3～9例有流行病学关联的肺结核患者，给当地的学习和生活造成了一定的社会影响。

散发患者:指在学校内发现的结核病确诊患者，相互之间没有流行病学关联，而且未达到结核病突发公共卫生事件级别。

密切接触者:与肺结核患者同一个班级、同一个寝室、一起上课或者经常接触的好友。

三、 资料的收集方法

(一)流行病学调查

对首发患者开展个案调查、核实诊断，寻找流行病学关联、追溯传染源、确定传播范围，分析疫情发生原因，采取控制措施。

(二)个案调查

对诊断的所有肺结核患者进行个案调查。由经过培训的工作人员,采用《学校肺结核患者个案调查表》开展一对一调查。内容包括：患者一般情况、肺结核接触史、疑似症状出现时间、就医经过、日常生活习惯，以及治疗休学情况等。

(三)接触者筛查

1.筛查程序：根据对监测发现的3例肺结核患者进行个案调查，确定密切接触者范围，再结合筛查发现患者情况扩大筛查人群。第一批为3例肺结核患者的同班同学、同寝室舍友和经常来往的好友，发现肺结核2例，判定为一起聚集性疫情，引起学校高度重视，遂对学校一般接触者包括其余全部在校师生进行结核病筛查。

2.筛查方法：对确诊患者的密切接触者和全部在校师生进行胸部X线摄影检查。对摄影异常的师生，采用CT扫描、结核菌素皮肤试验(PPD)、痰涂片检查等方法，结合专家会诊，进一步明确诊断。

(四)现场环境和防治工作调查

重庆市结核病防治所和合川区疾病预防控制中心专业人员到Y职业学院现场查看教室、宿舍、食堂等公共场所布局、卫生和通风状况，听取学校汇报，访谈校医，查看学校结核病防治工作相关资料。

四、统计学分析

对现场收集的调查资料，利用Excel建立数据库，运用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、Y职业学院发现首发肺结核患者后的筛查情况

2016年11月11—30日，Y职业学院发现首发肺结核患者后，先后对9463名学生和461名教师进行结核病筛查，学生中检出30例肺结核患者(4例涂阳、26例涂阴)，无重症或死亡患者，学生检出率为0.32%，教师中未发现患者，全校在校学生和教师检出率为0.30%。详见表1。

二、聚集性疫情

(一)聚集性疫情一

指示患者汪某，2016年6月15日出现咳嗽，咳嗽近4个月，反复多地就医，10月2日诊断为疑似肺结核，11月11日诊断为支气管内膜结核，确诊延误时间为149 d，支气管镜检查涂片阳性。11月11—17日，对该患者的密切接触者进行筛查，发现其2名同性好友为涂阴肺结核，判定为一起聚集性疫情，推测汪某为该起疫情的疑似传染源。

(二)聚集性疫情二

11月28—30日，全校师生筛查中发现任某和王某(均为男生，同班且同宿舍)为涂阴肺结核，个案调查时发现他们的同班、同宿舍同学李某于2015年10月1日出现咳嗽、夜间盗汗等症状就诊，2015年11月4日诊断为涂阴肺结核，确诊延误时间为34 d。就诊时李某未如实反映自己的学生职业，也未向学校反映病情，发病及治疗期间未休学，三者有明确流行病学关联，但与第一起聚集性疫情患者日常无来往，判定为另一起聚集性疫情，推测李某为该起疫情疑似传染源。

表1 Y职业学院学生与教师肺结核筛查结果

注a：有1219名学生外出实习，69名教师外出指导学生实习和进修，未参与此次筛查

三、流行病学特征分析

(一)患者分布

所有肺结核患者均为学生，男生19例，女生14例，男∶女=1.36∶1；年龄18～23岁，平均年龄(19.76±1.13)岁。

(二)时间分布

33例患者中，主动就诊发现3例患者，分别在2016年6月 15日、9月15日和9月16日发病。疫情处置过程中筛查发现只有3例有肺结核可疑症状，分别在2016年9月2日、10月28日和11月15日发病，在11月29日确诊；其余27例无肺结核可疑症状，经筛查在11月18日至12月2日确诊。

(三)年级、班级、宿舍分布

33例患者分布在3个年级、30个班级和31个不同宿舍，主要集中于2015级。2014级和2016级学生肺结核检出率相比差异有统计学意义(χ2=4.78，P=0.029)，但和2015级学生检出率比较差异无统计学意义(χ2=0.00，P=0.965)，2015级和2016级学生肺结核检出率相比差异有统计学意义(χ2=3.96，P=0.047)。见表2。

表2 Y职业学院不同年级学生中肺结核患者的检出率

注2014级有1219名学生外出实习，未参加此次筛查

四、个案调查结果

33例患者中，90.9%的患者为筛查发现，包括4例涂阳患者；84.8%的患者无肺结核可疑症状；51.5%的患者有与肺结核患者的密切接触史(其中散发患者12例)，其家人、高中或大学同学为肺结核患者；30.3%的患者(均为散发患者)在高中或大学时有常去网吧的习惯；有2例散发患者(1例征兵体检胸片异常、1例开学时咯血)新生入学体检时未检出。除4例患者来自外省市外，其余均来自重庆本地。见表3。

讨 论

Y职业学院2016年9—12月学生肺结核检出率为0.35%，约是同样采用主动方式发现患者的西安某高校学生肺结核患病率的3倍[7]，表明该校结核病疫情严重。2011—2015年上海市发生的8起学校结核病聚集性疫情有7起发生于高校[2]，提示高校可能更易发生聚集性疫情。因此，应高度重视高校的结核病防治工作，将其纳入结核病防控工作重点单位。

Y职业学院发生的这2起聚集性疫情，疫情发生原因主要有：一是确诊延误造成结核病传播，这也是聚集性疫情发生的一个常见原因[8-9]。2起聚集性疫情中疑似传染源确诊延迟时间分别为149 d和34 d。“聚集性疫情一”中汪某为支气管内膜结核，尽管诊断存在一定困难，但是气管支气管内膜结核传染性较强，对这类患者的确诊延误，会引起结核分枝杆菌在人群中广泛传播[10]。因此，结核科医生要提高对气管支气管结核危害性的认识。二是患者隐瞒身份和病情，未按要求休学。“聚集性疫情二”中疑似传染源李某故意隐瞒身份和病情，发病和治疗期间均未休学，其2名舍友被其传染患病。因此，要把好报卡、追踪、休学管理各环节，避免个别学生因为担心影响学业隐瞒身份。临床医生对年龄在25岁以内的患者要加以重视，询问清楚职业，传染病报告卡上填写清楚学校的名称和班级，结核病防治机构(简称“结防机构”)要对未报告学生职业的这一群体进一步追问、核实其职业；学校相关机构要严格落实因病缺勤追踪制度，及时发现报告肺结核患者，严格按照《学校结核病防控工作规范(2017年版)》落实休学制度。学校结核病防控工作需要多部门联防联控，除了学校相关机构、结防机构和综合医疗机构，患病学生也难辞其咎[8]。因此，建议建立严格的追责制度，对隐瞒身份和病情的学生要进行严厉批评教育，使其意识到应承担保护他人健康的社会责任。

表3 Y职业学院确诊学生患者不同状况的分布情况

注a:以2016年重庆市肺结核报告发病率为73.34/10万为标准；b:外省4例(包括四川省1例、甘肃省2例和海南省1例)

该校2014级和2015级学生检出率明显高于2016级新生，提示带病入学患者可能将肺结核传给了更多人。同时，2016级学生中有1例患者入学前征兵体检胸片异常、1例患者开学时咯血，但新生入学体检均未检查出结核病，而调查得知该校新生入学体检方法为X线胸部摄影，易漏诊，说明该校入学体检质量有待提高。

既往研究表明，我国无症状的隐匿性肺结核患者呈日益增多趋势，导致发现延迟，成为了控制结核病流行最重要的障碍[11]。Y职业学院疫情也发现无症状的隐匿性肺结核患者占绝大多数。该校在发生聚集性疫情后，在密切接触者筛查基础上扩大筛查范围，对全校在校师生进行X线胸部摄影筛查结核病而发现了这些患者，其中包括4例涂阳肺结核，立即隔离治疗，起到了早发现、早治疗、早隔离患者的作用，有效地控制了疫情的传播蔓延，充分表明主动早期发现肺结核患者是防止肺结核在校园内传播蔓延的重要措施[7]。而近年来，在陕西省某高校、济南市某高中和青海省某寄宿制中学发生了多起学生聚集性疫情,主要对患者的密切接触者进行筛查，尚未对全校进行普查[8-9，12]。15～25岁学生群体易患结核病，发病率在上升，也与近几年学校陆续出现结核病聚集性疫情有一定关系[13]，应该列为结核病防控的重点对象。因此，对于发生结核病聚集性疫情的高中和大学，应该扩大密切接触者筛查范围，特别对一些新生入学体检把关不严的学校，全校普查是一个值得推荐的防控措施。

文献报道我国63.9%的青少年结核病患者有结核病接触史[14]；本研究发现33例学生患者中有51.5%的患者有肺结核接触史，提示要重视有与结核病患者接触史的青少年结核病筛查。一份网吧内发现的2例重症肺结核患者的报告，指出网吧极易造成肺结核的传播流行[15]；本研究发现有30.3%的患者爱上网吧，提示有必要加强网吧管理，告诫学生少去网吧上网或减少在网吧的逗留时间。

本研究存在两个局限性。第一，未对学校行政、后勤如图书馆、食堂和宿管等职工开展结核病筛查，可能漏掉一些患者。第二，由于传统流行病学方法的局限性，无法判断菌株之间的同源性，对于聚集性疫情的判断存在不足[2]，缺乏分子生物学证据证实聚集性疫情的传染源，而这主要由于菌株基因分型和DNA测序技术尚未在重庆常规应用。因此，在今后的学校聚集性疫情处置中，要注意弥补这些不足，提供更可靠的依据，更好地指导疫情处置。

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2017-06-08)

(本文编辑：王然 李敬文)

EpidemiologicalsurveyandanalysisoftuberculosisatacollegeinChongqing

DUANWei-xia,LIUYing,WANGQing-ya,ZHANGWen,PANGYan,CHENWei,HUDai-yu,WUCheng-guo.

DepartmentofPreventionandControl,ChongqingInstituteofTuberculosisPreventionandControl,Chongqing400050,China

WUCheng-guo,Email:wcguo94@163.com

Data of tuberculosis (TB) which outbreak at a college of Chongqing during September and December of 2016, were collected through epidemiological study, case investigation, TB screening for contacts, environment and TB work survey, and were analyzed using SPSS 16.0. The total 33 pulmonary TB students including two aggregated cases and 28 sporadic cases. Most cases were smear negative, 90.9% (30/33) were found by screening and the pulmonary TB detection rate was 0.30%. Furthermore, 84.8% (28/33) cases had no suspected TB symptoms, 51.5% (17/33) cases had pulmonary TB contact history and 30.3% (10/33) cases often went to Internet cafes. The pulmonary TB detection rates in grade 2014, 2015 and 2016 were 0.48% (9/1868), 0.47% (16/3382) and 0.19% (8/4213), respectively. The pulmonary TB detection rates in grade 2014 and grade 2016 were significantly different (χ2=4.78,P=0.029), and so did grade 2015 and grade 2016 2015(χ2=3.96,P=0.047). However, no significant difference was found between grade 2014 and 2015 (χ2=0.00,P=0.965). Overall, the TB burden is high in the college, TB prevention and control work should be further strengthened.

Tuberculosis, pulmonary; Disease outbreaks; Epidemiological study; Data collection; College

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.023

重庆市卫生和计划生育委员会医学科研项目(2017MSXM124)

400050 重庆市结核病防治所区县防治科(段维霞、刘英、汪清雅、张文、庞艳、胡代玉、吴成果)；中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心(陈伟)

吴成果，Email:wcguo94@163.com