不同气腹压下行腹腔镜胆囊切除术糖尿病患者肝功能损伤程度观察

翟润

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2017.13.011

[摘要] 目的 探讨不同气腹压下行腹腔镜胆囊切除术的糖尿病患者肝功能损伤程度差异，以探寻气腹压力高低与患者肝功能损伤程度之间的关系。方法 将2014年1月—2017年2月该科收治的84例糖尿病胆囊结石患者随机分为两组，所有患者均进行腹腔镜胆囊切除术进行治疗，一组术中将腹压维持在1.6 kPa水平，命名为标准腹压组（SP组，42例），另一组术中将腹压维持在1.3 kPa水平，命名为低腹压组（LP组，42例）；分别测定两组患者术前，术后1、24、72 h肝功能，对其肝功能变化进行比较研究。结果 两组患者术前肝功能水平差异无统计学意义（P>0.05），两组患者血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平术后出现不同程度升高，SP组在1、24 h明显高于LP组（P<0.0），两组在术后72 h基本恢复术前水平。结论 糖尿病胆囊结石患者在行腹腔镜胆囊切除术后会有一过性肝功能损伤，损伤程度与腹腔镜手术时气腹压力高低有一定关系，气腹压越低，肝功能损伤程度越小。

[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；不同气腹压；糖尿病；肝功能

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）07（a）-0011-02

近年来，随着医疗水平的提高，微创医疗在临床应用越来越广泛，腹腔镜技术已成为目前临床上应用最为广泛的微创手术之一，特别是在肝胆普外科，腹腔镜手术室肝胆胰脾部位主要手术方式之一。在行腹腔镜手术过程中，为了获得更加清晰视野，需要建立CO2气腹，但近几年有学者研究发现，CO2气腹可对患者的呼吸系统、循环系统、甚至肝肾功能均产生一定影响[1]。糖尿病是胆结石的高危因素，临床上很多胆结石患者均合并有糖尿病，并且糖尿病患者由于内分泌紊乱，机体生理功能均有一定损伤，行腹腔镜胆囊切除术后，CO2气腹压对肝功能的损伤较为明显，但其具体致损机制尚不十分清楚[2]。为了探寻不同气腹压力对糖尿病胆囊结石患者肝功能的损伤程度，该文于2014年1月—2017年2月对84例糖尿病胆囊结石行腹腔镜胆囊切除患者手术前后肝功能损伤程度进行比较分析，以探寻其机制与关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2017年2月该科收治的84例糖尿病胆囊结石患者作为该次研究对象，纳入标准：①经超声等检查确诊为慢性结石性胆囊炎。②符合WHO对糖尿病的诊断标准，确诊合并有糖尿病。③行腹腔镜胆囊切除术。④无严重的心、肺、肝、肾等实质脏器功能障碍性疾病。⑤术前检查肝内外胆管正常，未服用有可能损伤肝功能的药物。随机将其分为两组，术中分别给予标准气腹压（SP组）和低气腹压（LP组），其中SP组42例，男19例，女23例，年龄33～81岁，平均（45.2±3.1）岁，病程5个月～7年，平均病程（26.4±2.8）个月，血糖水平：空腹血糖（8.7±1.6）mmol/L，餐后2 h血糖（21.6±3.4）mmol/L。LP組42例，男20例，女22例，年龄31～79岁，平均（45.8±3.3）岁，病程6个月～7.5年，平均病程（28.2±3.1）个月，血糖水平：空腹血糖（8.8±1.9）mmol/L，餐后2 h血糖（22.4±3.1）mmol/L。两组患者在年龄、性别、病程、血糖水平等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

完善心电图、胸透、凝血功能、血常规、肝肾功能等术前检查，做好术前用药、肠道准备、皮肤准备等。行气管插管全身麻醉，在脐周做1个10 cm左右切口，建立气腹，SP组将气腹压力维持在1.6 kPa水平，LP组将气腹压力维持在1.3 kPa水平，气腹建立后，用抓钳牵拉胆囊颈，再用电凝钩钝性分离胆囊管及胆囊动脉，然后用两钛夹夹紧胆囊颈，剪断胆囊动脉，沿胆囊壁剥下胆囊，电凝止血，生理盐水冲洗干净，术中尽量不用电切，以防热传导损伤胆总管[3]。

1.3 血标本的采集与检测

所有患者均在术前、术后1、24、72 h采集肘静脉血送医院生化实验室进行肝功能检测，每次采血量为5 mL，采集的静脉血样在室温下静置30 min，然后实施15 min（3 000r/min）的离心操作，离心分离后，取血清，用Olympus AU2700全自动生化分析仪检测谷草转氨酶

（ALT）谷丙转氨酶（AST）、总胆红素（TBil）、结合胆红素（DBil）含量。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件对收集的两组数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在行腹腔镜胆囊切除术之前，两组患者的血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平正常，组间各项对应比较差异无统计学意义（t=1.752、1.294、2.041、1.975；P=0.153、0.203、0.196、0.179）。在不同气腹压力下行腹腔镜胆囊切除术后1、24 h，两组患者的血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平均出现不同程度的升高，且SP组患者上述指标明显高于LP组，组间各项对应比较，差异有统计学意义（术后1 h：t=3.972、4.074、3.997、4.278；P=0.042、0.037、0.041、0.039。术后24 h：t=4.728、5.345、5.712、4.992；P=0.038、0.027、0.024、0.036。），待术后72 h，两组患者的血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平恢复至术前水平，组间各项对应比较差异无统计学意义（t=1.619、1.448、1.972、2.031；P=0.177、0.196、0.183、0.125），见表1 。endprint

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是一种微创手术方法，相对于传统开腹手术，具有患者创伤小、术后恢复快等优点，在胆道普外科普遍被作为胆囊结石的首选手术方式，而腹腔镜手术虽然对患者创伤小，但由于腔镜器械在腹腔内的视野较局限，对手术者的医疗技术要求较高，气腹作为腹腔镜手术的常规措施，通过气腹的建立，使患者腹腔膨起，腹腔内各脏器相对分散开来，更有利于腹腔镜手术操作，不仅可以扩展腹腔镜手术视野范围，而且还可以使手术画面更加清晰，大大降低了手术误伤其他脏器的风险，减少中转开腹的机率。但是随着医疗技术的提高，有学者研究发现，腹腔镜手术时的气腹压会对患者的呼吸系统、循环系统、肝肾功能等造成一定影响[4]。

糖尿病患者发生胆囊结石的机率普遍高于普通人群，也就是说，糖尿病是胆囊结石的高危因素之一，由于机体长期高血糖水平状态，使全身血管收缩调节能力降低，机体免疫功能减退，组织修复、愈合能力下降；腹腔镜手术时的气腹压，不仅有加重糖尿病的危险，而且对患者的心血管、脑血管、肝肾功能、呼吸功能等造成一定影响[5]。气腹压是由CO2气体形成，高压力的CO2气体使腹腔内压升高，门静脉血流降低，从而引起肝功能的生理性改变；而术后患者血压的控制，导致组织缺血再灌注损伤，也会诱发术后肝功能损伤。另外，高气腹压力可导致腹腔脏器血流量下降，肝窦状隙的血液灌注降低，而肝门静脉周围组织的血液灌注减少，较肝中央等其他區域组织更加明显，从而诱发肝功能改变[6]。再者，高气腹压导致肝脏血流量减少，肝细胞缺血缺氧可诱发高碳酸血症，从而对肝功能造成一定影响；高气腹压时，腹腔内胃肠、肝、脾等组织血流减慢，待手术完成后，气腹压瞬间被解除，腹腔内脏器、组织血流得到恢复，可引起组织再灌注损伤，促进氧自由基的释放，从而降低胃黏膜pH值下降，增加胃肠粘膜损伤，粘膜屏障一旦被破坏，肠道菌群大肆繁殖，内毒素浓度增加，从而加重肝功能的损害。

该研究结果显示，在行腹腔镜手术之前，两组患者的肝功能均正常，差异无统计学意义，在不同气腹压下完成腹腔镜胆囊切除术后，两组患者的血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平均有所上升，说明两组患者肝功能均得到不同程度的损伤，且SP组患者血清 ALT、AST、Tbil、DBil 水平明显高于LP组，说明高气腹压对糖尿病胆囊切除术患者的肝功能损伤更为严重。由此，该研究认为，气腹的建立的确对保障腹腔镜手术的顺利完成起着重要作用，但是由于气腹对患者机体各功能均有一定伤害，特别是糖尿病患者，机体众多脏器功能受损，特别是肝脏代偿功能有限，较高的气腹压力对患者肝功能的损伤更重，因此，在能够保障手术顺利完成的基础上，尽量选择低气腹压，并且重视手术技巧及业务水平的提高，大力推广无气腹压腹腔镜手术，以尽可能的降低腹腔镜手术并发症的发生。

[参考文献]

[1] 杨金煜，王新昇，张冠新，等.不同CO2气腹压力对高海拔地区行腹腔镜胆囊切除术后肝功能的影响[J].青海医药杂志，2014，44（12）：5-7.

[2] 李铁，王曙光，刘永诚.腹腔镜胆囊切除术中气腹压力不同对人体肝脏功能的影响[J].中华肝胆外科杂志，2001，7（7）：387-390.

[3] 汤建军，孙权，林晶晶.不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后患者胆红素和转氨酶及肩痛的影响[J].医学综述2015， 21（19）：3592-3593.

[4] 申海军，陈广瑜，詹建兴，等.不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后短期并发症的影响[J].中国普通外科杂志，2012， 21（2）：150-151.

[5] 曹葆强，梁久银，姜世涛，等.糖尿病对腹腔镜胆囊切除术的影响[J].腹部外科，2001，14（6）：36.

[6] 熊世龙.腹腔镜与开腹胆囊切除术对患者术后肝功能及免疫功能的影响[J].局解手术学杂志，2014，23（4）：388-389.

（收稿日期：2017-04-05）endprint