健康结果、医疗保险与不健康行为的理论分析

张霞+杨一帆

关键词：健康结果；医疗保险；不健康行为；医保制度；期望效用函数

摘要：医疗保险在保障健康结果的同时，也可能诱导被保险人参与不健康行为、降低出险前的预防投入，从而增加医保基金支出。当前医保制度“重治疗、轻预防”，属事后补偿，难以引导被保险人重视疾病预防和养成健康行为；医保制度顶层设计的同质性，又难满足不同被保险人的多样化需求。因此，必须通过文献研究，利用期望效用函数，选取收入、税率、保费、健康结果、医疗服务价格、保费自付比例、医疗服务使用量7个外生变量，从理论上分析三者交互影响的结果。研究发现，医疗保险存在对不健康行为的诱导影响，且受健康结果的干扰，存在时变差异和个体差异。医保制度需从机制层面进行调整或改革，将单一的治疗目标为主转变为预防为主，并加大对保障人群健康行为的有效引导。

中图分类号：F840.625

文献标志码：A文章编号：1009-4474（2017）04-0010-09

Theoretical Analysis on Health Condition， Medical Insurance and Unhealthy Behaviors

ZHANG Xia1a， YANG Yifan1a，1b，2

（1a.School of Public Affairs & Law； b.National Interdisciplinary Institute on Aging， Southwest Jiaotong University， Chengdu 610031， China； 2.School of Public Administration & Policy， Renmin University of China， Beijing 100872， China）

Key words： health status； medical insurance； unhealthy behaviors； medical insurance system； expected utility theory

Abstract： Medical insurance can promote health status， but it can also lead the insured to unhealthy behavior， reduce selfprotection investment， and eventually increase the fund spending on medical insurance. And the current medical insurance system focus more on treatment， an ex post compensation， than disease prevention， so it is difficult to guide the insured to pay attention to prevent disease and develop health behaviors. Besides，because of its homogeneity it is difficult for the medical insurance system to meet the diverse needs of different insured persons. Therefore， it is necessary to conduct a literature review on the relationship among health status， medical insurance and unhealthy behaviors. By using the theory of expected utility function， seven exogenous variables， such as income， salary tax rate， premium， health outcome， medical service price， copayment rate and medical treatment， were selected to analyze the interaction results of the above three factors. It improved that medical insurance has had an induced effect on unhealthy behaviors， which were disturbed by healthy outcomes， and existed timevarying differences and individual differences.Therefore， the medical insurance system needs to be adjusted or reformed from the mechanism level， changing the main aim of the insurance from treatment to prevention and providing effective guidance to the insured.

一、引言

隨着人口老龄化程度的加深及人群疾病谱的转变，多数学者意识到目前老年人口的健康养老是一个很现实的问题，尤其是老年人健康、医疗、护理的问题非常突出。2016年8月19日至20日，在全国卫生与健康大会上习近平总书记就提到，实现“全民健康”是“全面小康”的重要前提。这就要求倡导健康文明的生活方式，树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，建立健全健康教育体系，提升全民健康素养，推动全民健身和全民健康深度融合。但现实是当前我国的医疗保险政策却陷入了“重治疗、轻预防”的误区，只注重健康损失、患了疾病之后的经济补偿，这属于事后补偿，而没有考虑疾病风险发生之前的健康预防和疾病治疗之后的健康保健补偿，这就可能诱导被保险人的不健康行为，从而危害整个医疗保障体系的可持续发展，因此，必须从理论层面厘清健康结果、医疗保险与不健康行为之间的交互影响关系。endprint

为了考察医疗保险是否存在对不健康行为的诱导影响，需了解被保险人的道德风险。传统的道德风险指的是事后道德风险（expost moral hazard），是指个体在参保后由于医疗服务价格的边际成本降低而过度消费医疗资源的行为〔1〕。而事前道德风险（exante moral hazard）是指由于投保者能在出险后面临较低的边际支出，因此降低了其在出险前的预防投入，从而增加了出险的概率〔2〕。也就是说，个体在出险前可以养成健康的生活习惯或者进行一些预防性的保健活动，降低健康风险发生的概率，从而减少由此导致的医疗损失。但是参加医疗保险后，由于个体面临的医疗服务价格降低，健康资本的供给成本降低，个人预防健康风险的动机可能会大大地降低，可能养成抽烟、喝酒、减少运动、增加久坐等不健康行为。道德风险的存在会造成医疗服务资源的浪费及社会福利的损失，导致被保险人在参加医疗保险后自身福利不增反降这种可能性的出现。同时，如果道德风险的负面效用影响到了其他参保者和未参保者，由此产生的溢出效应（spillover effect）将导致社会福利的更大损失。因此，本文在梳理国内外关于健康结果、医疗保险与不健康行为三者关系的研究现状的基础上，利用期望效用函数从理论上厘清健康结果、医疗保险与不健康行为之间的交互影响关系，深入地剖析当前医保体系“供给”与“需求”错位的现状，找准医保基金使用效率不高、医保制度保障不精准的症结所在，并提出相应的思考方向，以期为医保政策提供改革与调整的方向。

二、不健康行为与医疗保险影响健康结果

影响健康结果的因素众多且复杂，比如经济社会因素和遗传因素，但不少学者认为，个人健康行为对健康结果的影响较大。Grossman认为年龄、性别、种族、教育、个人收入、婚姻状况、医疗服务和环境污染以及个人行为（如喝酒、吸烟、不运动等）对健康结果的影响较大且时间较长〔3〕。胡宏伟等利用中国健康与营养调查（China Health and Nutrition Survey，简称CHNS） 2006年的数据，通过建立健康影响因素模型，分析了个人的身体、经济、社会、行为特征以及医疗卫生资源配置等对健康风险与健康结果的影响〔4〕。Victor Fuchs认为，健康与个人生活方式的关系比增加医疗服务的关系更为密切，医疗服务消费的增加对人们健康的影响没有人们生活方式的影响大〔5〕。Auster，Leveson，Sarachek认为，个人因素和环境比医疗服务对死亡率的影响更大，总效应也比医疗服务对健康的边际贡献大〔6〕。世界卫生组织的调查显示，要达到健康标准，所需的预防投入与治疗费、抢救费比例为1：8.5：100，也就是说预防上多投入1元，治疗就可少花8.5元，并节约100元抢救费。

医疗保险促进健康结果的优化。Polsky等认为参加健康保险增加了老年人的自评健康水平〔7〕。胡宏伟等的研究结果表明，医疗保险对个人的健康结果存在正向影响〔4〕。潘杰、雷曉燕等发现医疗保险有利于促进参保个人的健康，且对社会经济状态较差的人群影响更大〔8〕。黄枫、甘犁认为医疗支出对健康的边际效应较高〔9〕。胡静的研究结果表明，医疗保险通过降低日常生活能力受损和操作性日常生活能力受损的途径显著提高相对贫困老年人的健康水平〔10〕。亦有部分学者怀疑医疗保险对健康结果的优化效应。罗楚亮探讨了城镇居民的健康影响因素及其医疗支出行为，研究结果表明，公费医疗覆盖对健康因子有显著的负面影响，对自评健康无显著影响〔11〕。Card等发现老年健康保险计划对死亡率无显著的影响〔12〕。Hadley、Levy和Meltzer则认为健康保险是否对老年人的健康产生影响，要通过大规模的随机性实验来探索，并在综合考虑诸多研究结果的基础上做出结论〔13～14〕。

三、医疗保险与不健康行为之间的关联研究

国内外学者对医疗保险与不健康行为的探讨往往集中于道德风险问题。

1.事后道德风险

目前国内外关于事后道德风险的研究较为成熟。Arrow首次将道德风险的概念引入到医疗保险领域，他认为投保者在参加健康保险前后的风险防范动机会有所不同，并指出健康保险会导致投保人过度使用健康护理服务〔15〕。Pauly认为医疗服务价格的调整会引发道德风险，而且由于信息不对称，保险合同难以约束投保人的冒险行为，会使保险成本增加，降低保险市场的效率〔16〕。著名的兰德实验的结果也表明，医疗费用自费能降低卫生服务使用量和卫生费用，在不影响健康状况的情况下，95%费用由自己支付的被实验组与免费医疗的控制组相比，被实验组的人均医疗卫生费用减少了60%，这证明在健康保险领域存在道德风险〔1〕。Manning等分析兰德实验的数据发现，提高自付比例、起付线等医保项目有利于减少医疗费用，健康保险的自付比例每增加10%，医疗费用会减少1%至2%〔17〕。Chiappori等以法国社会医疗保险为研究对象，发现医疗保险自付额占赔付额的比重从零提高到10%后，投保人的行为有所变化，证实了道德风险的存在〔18〕。Riphahn等利用兰德实验的数据，对比研究了参保者与非参保者之间就医频率的不同，得出前者较后者就医频率高的结论，证明了道德风险的存在〔19〕。Wong等以香港为例，运用倾向值匹配的方法，实证研究了参与职工医保、福利医保及自费医保人群的道德风险差异性，研究结果表明，参加职工医保、福利医保的人群比参加自费医保的人群更容易产生道德风险〔20〕。Cheng和Chiang研究了我国台湾地区1995年引入全民健康保险后医疗服务需求的变化情况。结果发现，由于全民健康保险降低了门诊和住院医疗的自付金额和比例，1995年之前无保险人群的就医概率在实施全民健康保险后增加了一倍〔21〕。黄枫、甘犁的研究发现，费用分担与医疗支出之间存在负向关系，即医疗保险改革后，门诊自付比例提高，参保人群就医的概率和门诊医疗自付支出没有显著变化，但门诊医疗总支出相对减少了28.6%～306%，这表明我国劳保医疗存在较为严重的道德风险问题〔22〕。endprint

2.事前道德风险

医疗保险的事前道德风险也引起了学者们的广泛关注，其中国外的研究已经取得了一定的理论成果，而国内则还处于刚开始研究阶段。

（1）关于医疗保险是否会引发事前道德风险的研究。一些学者认为，医疗保险会引发事前道德风险，即医疗保险会加剧参保者养成不健康行为的倾向，对其不健康行为的选择具有诱导性。Ehrlich和Becker基于理论模型，认为由于保险降低了医疗服务的价格，个体在疾病防范方面的投入就会减少，从而导致健康状态的恶化，继而增加保险支付压力，形成恶性循环〔23〕。Zweifel认为参加医疗保险将导致投保人对健康重视程度的下降，从而导致发病率增加，医保报销费用增多〔24〕。Stanciole认为医疗保险对个体不健康行为有强烈的激励作用〔25〕。Dave等分析了美国老年人医疗保险对老年人健康行为的影响，发现参加医疗保险的男性老年人的预防动机减少，同时增加了不健康行为，证明了道德风险的存在〔26〕。任燕燕、阚兴旺等认为基本医疗保险对老年人吸烟和饮酒行为没有显著影响，但是老年人参加体育锻炼的概率显著降低，一定程度上验证了道德风险的存在〔27〕。

而另一些学者则认为，医疗保险不会引发事前道德风险，当前研究与政策应更多地关注事后道德风险。国峰、孙林岩通过对消费者疾病预防投入影响因素的分析，指出事前道德风险对发病率的影响极小，认为可以忽略事前道德风险在健康保险中的影响〔28〕。黄枫、甘犁认为，在通常情况下，即使有了医疗保险，人们也不会做出对自己健康不利的行为〔23〕。谢明明、王美娇等利用“中国城镇居民基本医疗保险评估入户调查”2007～2011年微观数据，采用IV Probit模型、Treatment处理效应模型考察了医疗保险的事前道德风险和事后道德风险，研究结果表明，医疗保险事前道德风险并不存在，人们在参加医疗保险之后并不会增加不健康行为的概率〔29〕。

（2）有关医疗保险对参保者不健康行为的影响研究。目前关于事前道德风险的实证研究主要是以医疗保险对参保者不健康行为的影响研究为主，即深入探讨医疗保险对不健康行为的影响程度和影響方向。Khwaja运用美国健康与退休研究（Health and Retirement Study，简称HRS）数据，建立了一个基于个体生命周期的动态随机离散选择模型，探讨了医疗保险对抽烟、喝酒的影响〔30〕。Stanciole运用美国收入动态跟踪研究（Panel Study of Income Dynamics，简称PSID）数据，建立结构模型，研究了个体保险选择与四种不健康行为（抽烟、喝酒、不运动及肥胖）之间的关系。研究结果表明，医疗保险对个体不健康行为有强烈的激励作用，即医疗保险增加了过度抽烟、肥胖、不运动的个体倾向性，减少了过度喝酒的倾向性〔25〕。Lin ChunWei运用标准Probit模型研究了台湾全民健康保险对参保者不健康行为（抽烟、喝酒）的影响，结果表明，台湾全民健康保险对参保者是否抽烟、喝酒不具有显著的影响〔31〕。彭晓博、秦雪征利用中国2000～2009年中国健康与营养调查（CHNS）数据，运用基准模型、工具变量模型和一阶差分模型，探讨了新型农村合作医疗保险（以下简称新农合）中的事前道德风险。研究结果表明，在控制参保行为的内生性后，参与新农合显著改变了个体的生活方式，提高了参保者饮酒、吸烟、久坐、摄入高热量食物等不健康行为的可能性，并引致体重超重概率的增加〔1〕。

综上所述，目前国内外学者已经意识到，随着老龄化程度的加重，老年人口的健康、医疗、护理等问题非常突出。要维持医疗保险的支付能力及可持续发展，必须关注健康行为、健康结果及医疗保险之间的关系。同时，国内外学者对健康的影响因素、对医疗保险和不健康行为影响均进行了较为深入的探讨，为后续研究提出了方法指导。但是，已有研究极少专门从理论函数的视角入手，建立预防不健康行为β的最优化模型，继而分别探讨外生变量对健康结果的影响。因此，在详细梳理并分析健康结果、医疗保险与不健康行为三者之间关系的基础之上，本文将利用Von Neumann和Morgenstern的期望效用函数来详细分析三者相互影响所产生的效用最优化问题，提出预防不健康行为β的最优化模型，以分析医保政策下收入I、税率t、保费R、健康结果S、医疗服务价格pm、保费自付比例c、医疗服务使用量m这7个外生变量对健康结果的影响。

四、健康结果、医疗保险与不健康行为的理论分析

在梳理和分析国内外现有研究的基础上，将利用期望效用函数，从理论上详细分析健康结果、医疗保险与不健康行为三者之间的交互影响关系。

（一）相关理论假设

Von Neumann和Morgenstern于20世纪50年代提出的期望效用函数是处理不确定性政策问题的分析范式〔31〕。假设消费者的期望效用由其收入和个人健康状况决定，而消费者面临两种状态：生病的状态1，用S表示；健康的状态2，用H表示。其中，用P表示生病状态1发生的概率，健康状态2发生的概率为1-P。同时，用m表示消费者处于生病状态S时所寻求的医疗诊治数量，n表示医疗诊治以外的其他消费商品的数量，pm和pn分别表示二者的价格。为了计算简便，假设pn=1。I表示消费者税前总收入，则I1和I2分别表示状态1和状态2下的收入。用U（n，m）表示消费者的期望效用，并将U（n，m）假定是一个严格的增函数、凸函数，即U′（n，m）>0，同时U″（n，m）<0。

1.不健康行为、健康状态与个体期望效用之间的关联假设

假设个体的不健康行为会增加其损失发生的概率：p=p（β），其中β表示不健康行为的投入额，并假设p′β=pβ>0。如果消费者没有不健康行为，即不过度饮酒抽烟等，则β=0。

五、结论及思考

梳理并分析国内外研究现状发现，现有研究对健康保险和健康结果的探讨已经涉及到个体的不健康行为，较为深入地分析了健康保险制度中“预防功能”发挥不足的现状。虽然，国内外学者对医疗保险的健康行为、健康结果及事前道德风险的研究方法在理论模型和实证分析方面已经形成了较为成熟的研究体系，为后续研究奠定了坚实的理论基础和方法，但是现有研究仍然存在以下几个方面的问题：（1）国内学者多认为医疗保险中的事后道德风险程度更高，损失更严重，因此多关注医疗保险与医疗服务使用情况之间的关系及产生的原因、危害及对策，极少关注医疗保险与不健康行为之间的关系；（2）相较于国外的研究，国内学者对道德风险的研究以定性的理论研究为主，较少采取定量的实证研究。endprint

借用期望效用函数，选取了7个外生变量，从理论上分析了健康结果、医疗保险对不健康行为的影响，研究发现：对于医疗保险参保人群而言，医疗保险可能诱发参保者的不健康行为，但这种诱导程度可能不显著，且因不健康行为的不同而存在差异；醫疗保险对参保者不健康行为的影响存在时变差异和个体差异，本文的研究结论将为后续大规模的研究提供理论基础。

总之，“老龄”的涵义并不等于“老年”，更不等于“养老”，老龄化是对人类生活的所有方面都有深刻影响的综合现象。随着经济社会的发展及人们健康保健意识的增强，国内外学术界关于健康问题，尤其是老年人健康问题的研究逐渐从健康学、医学、生物学等自然学科向经济学、管理学、人口学等人文学科转变，形成了人类健康领域的跨学科研究范式。因此，在老龄化程度不断加重的情况下，要实现医疗保险的可持续发展，需要结合个体行为理论及委托代理理论，从机制层面对医疗保险制度进行调整或改革，将医疗保险的政策目标从当前单一的治疗为主转向以预防为主，同时有效引导被保险人参与健康行为，杜绝不健康行为，使其能树立自觉开展健康管理、重视健康预防的意识。

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（责任编辑：杨珊）endprint