以提高护士中医专科能力为导向的案例教学研究

张国娣，徐东娥，贾晓雁

（浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012）

以提高护士中医专科能力为导向的案例教学研究

张国娣，徐东娥，贾晓雁

（浙江省立同德医院，浙江 杭州 310012）

目的探讨案例教学法提高护士中医专科能力的研究效果。方法选择我院在职护士124名,分为试验组和对照组，每组62名，试验组采用案例教学方法，对照组采用传统教学方法。通过比较2组学员理论和临床实践考核成绩；制定教学效果问卷，教学活动结束后发放问卷，调查2种教学法效果评价。结果试验组学员的理论成绩（83.69±4.28）分和实践考试成绩（83.15±3.71）分明显高于对照组（76.60±3.50）分,（71.75±6.25）分，差异具有统计学意义（P＜0.001）；问卷调查结果表明，学员在学习兴趣（3.62±0.38）vs（1.91±0.76）、中医临床思维能力（3.63±0.35）vs（2.18±0.65）、对临床资料的护理分析能力（3.73±0.27）vs（2.05±0.76）、运用中医护理技术独立解决问题的能力（3.51±0.48）vs（2.16±0.78）、提高自学能力（3.62±0.23）vs（2.53±0.82）、减轻学习负担（3.66±0.33）vs（2.37±0.54）、2种教学方法的满意程度（3.48±0.34）vs（2.47±0.57）7个方面显示案例教学法明显高于传统教学法，差异具有统计学意义（P＜0.001）。结论案例教学法提高中医护理在职教育效率，有效缩短课堂与临床距离，提高护士中医专科能力。

案例教学法；传统教学法；专科能力

案例教学法是以典型案例为线索，进行师生问答、讨论等互动的教学过程，达到学习者学习知识技能为目标要求的教学方法[1]。案例教学法起源于哈佛大学，二十世纪八十年代案例教学法应用于我国高等教育中，医学、法学及管理学等学科都有引入案例进行教学的先例[2-3]。我院作为省级中西医结合三级甲等医院，医院护理人员需为患者提供具有营养食疗、情志护理、养生康复等方面的中医特色护理方法及技术[4]。但据沈勤等研究发现我国中医院从中医院校毕业的护士只占3%～10%，大部分临床护士在校未经过系统的中医基础理论和中医操作技能学习,中医基础薄弱[5-6]。在职护士中医专科能力无法满足临床护理工作需要。为此我院护理部2016年3月起对原有中医护理在职教育课程进行了改革，在传统教学法基础上运用提高护士中医专科能力案例教学法，提高医院护士对中医护理专业知识的掌握和技能运用，培养更贴近临床的应用型人才。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院在职护士124名为研究对象。纳入标准：（1）临床护理工作年限5年以上；（2）中医院校毕业护士优先；（3）本人自愿加入本研究。排除标准：（1）临床护理工作年限不足5年；（2）非中医护理院校毕业且中医护理培训未满100学时护士。

1.2 研究方法

1.2.1 将纳入研究的124名护士用随机数字表分为对照组和试验组，2组学员在性别、年龄、文化程度、毕业中医院校人数、工作年限、工作科室上均差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 入组时2组学员一般资料比较

1.2.2 研究开始前对2组学员的中医专科能力调查发现，2组学员在中医辨证分析、辨证施术、施膳、施药、施教和施养能力表现差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表2。

表2 入组时2组学员中医专科能力比较(，分)

表2 入组时2组学员中医专科能力比较(，分)

组别 n 辨证分析能力 辨证施术能力 辨证施药能力 辨证施膳能力 辨证施教能力 辨证施养能力对照组 62 1.69±0.68 2.58±0.63 1.95±0.66 2.76±0.58 2.53±0.82 2.37±0.54试验组 62 1.67±0.58 2.63±0.55 1.79±0.57 2.52±0.73 2.62±0.63 2.38±0.64 t 0.63 0.47 1.45 1.84 0.69 0.91 P 0.53 0.48 0.15 0.09 0.57 0.78

1.3 教学实施 2组学员教学时数相同 （共10次课，每月1次，每次上课时间60 min）。授课教师均为本院中医护理专业委员会高职称临床老师担任，同一授课教师为2组学生讲授相同课程内容 （内容为内科5次，外科5次），采用不同教学方法。

1.3.1 试验组干预方法 试验组采用案例教学方法。

1.3.1.1 教学内容 每次教学前1周老师准备1个中医临床护理案例，以多媒体课件形式下发给各位学员，要求大家熟悉病例，同时老师提出若干中医护理综合问题，供学员提前预习。中医护理综合问题包括患者入院时的辨证分析和四诊合参以及护士对患者的辨证施护措施（辨证施术、施药、施膳、施教、施养）；患者住院期间所产生中医护理问题的辨证和施护措施。

1.3.1.2 教学形式 上课时，老师将学员分为6小组，每组约10名，老师用多媒体显示案例，首先学员以小组为单位讨论案例，讨论时间约10 min；然后每组派1名代表上台发言，将小组讨论内容告诉大家，每组发言5 min；老师根据发言情况回答大家提问和总结发言（20 min）。如老师需要讲授胰腺癌辨证施护方案，选取住院某胰腺癌患者案例，女，89岁，因发现胰腺占位近2月，皮肤黄染半月，左上腹隐痛不适1周。由门诊拟“胰腺癌”收住入院。入院时患者神疲乏力，胃纳夜寐不佳，大便稀溏，舌红少苔，脉弦细。体检：患者痛苦貌，体温36.7℃，心率84次/min，呼吸20次/min；对答切题；全身皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未及；心肺听诊无殊，腹软，左上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性。双下肢轻度水肿，疼痛数字评分法2分。腹部CT：肝内多发小囊肿，考虑胰腺或壶腹部癌。老师要求学员根据该患者的临床证候，回答该患者的辨证分析问题（患者入院时病因、病位、病性、证属和辩证分析。）和辨证施护措施（患者存在哪些护理问题，需使用哪些中医技能，使用中医护理技术的理论基础是什么以及患者在院期间药物、膳食、中医健康教育和出院时饮食、情志、居家中医护理等）。上课时，小组成员将对相关问题进行讨论，小组派1名代表将意见跟大家共享，同时将小组成员的疑问也一并表达。老师待各小组发言后，对各小组提出的疑问进行集体讨论、提问，观点碰撞，启发学员评判性思维，进行总结分析，最终制定出胰腺癌中医辨证施护方案，详细列出根据患者证候表现选择合适中医护理技术，进行辨证施药、施膳、施教和施养措施（如本研究胰腺癌患者的辩证分析包括（1）病因：年老、久病体虚，中阳虚损，湿浊之邪；（2）病位：中焦脾胃肝胆；（3）病性：本虚标实，标实癌毒；（4）病机：脾肾阴虚，癌毒内阻；（5）证属：脾肾阴虚；（6）辨证分析：①患者因胰腺癌入院，四诊合参，结合现代理化检查，当属祖国医学“胰腺癌病”范畴；②患者为老年女性，现身目俱黄，黄色萎黯，腹部隐痛，神疲乏力，大便稀，肢肿尿少，舌红少苔，脉弦细为主证，诊断：胰腺癌，证属脾肾阴虚型；③患者年老，中阳虚损，湿浊之邪日积成毒，结而成块于中焦、肝胆，以至于胆液不循常道，随血液泛益肌肤，故见身目俱黄，黄色萎黯；腹部结块，不通则痛，故腹部隐痛不适；日久阳损及阴，阴液受损，故见神疲乏力，舌红少苔。本病病位中焦脾胃肝胆，属虚实夹杂之证。（7）辩证施术：①神疲乏力 艾箱灸神厥穴，随身灸足三里穴，每日1次，每次15～20 min；穴位按摩足三里、三阴交、内关穴，使用点按法；耳穴压豆胃、脾、皮质下、神门穴，使用补法；遵医嘱使用生黄芪、当归、白术等中药足浴；黄芪注射液足三里穴位注射，使用补法。②失眠（夜寐不安） 睡前使用医院协定方（安神方）足浴；后使用吴茱萸粉涌泉穴、神厥穴穴位贴敷；最后护士使用引阳入阴按摩法按摩患者头部太阳等穴促睡眠。③纳谷欠香 耳穴压豆胃（交感）、脾、神门穴；穴位按摩足三里、内关（双侧）、脾俞、胃俞。④便溏 耳穴压豆大肠、小肠、胃、脾、交感、神门穴；穴位按摩双侧足三里、中脘、关元穴；随身灸双侧足三里，回旋灸神厥穴；平衡火罐神厥穴。（8）辨证施药：中药温凉服用；（9）辨证施膳：多吃些清补类食物，宜食甘凉滋润、生津养阴的食品（铁皮石斛、鸭肉鸭蛋、甲鱼）；（10）辨证施教：①待患者舒适时进行；②与患者交流宜细语轻言；（11）辨证施养：①床边活动，避免患者劳累；②选择相宜的五行音乐如宫调乐十面埋伏、羽调乐梅花三弄、徵调乐紫竹调和商调乐阳春白雪调畅情志，保持心情愉悦）。为大家在临床实施提供依据。

1.3.2 对照组干预方法 对照组采用传统教学方法。老师展示多媒体课件内容，向学员讲授需掌握的知识点，对1种临床常见疾病的中医护理授课从辨证分型讲到辨证施护方案。教师是课堂的中心，以讲授为主，学生以课堂听课和笔记为主。

1.4 评价指标

1.4.1 中医护理理论和临床实践考核指标 2016年9月和2017年3月对两组学员进行中医相关知识理论考试，内容以临床案例辨证施护理论知识点为主；同时由参与本研究2名授课老师到病区对学员进行中医辨证施护能力质控，考察学员实际解决住院患者相关中医护理问题为主，给出其中医护理临床实践分数。

1.4.2 教学效果问卷调查 2017年3月（最后一次授课后）研究者对2组学员行不记名问卷调查。调查问卷以了解2种教学方法的教学效果为研究目的，通过查阅文献、咨询专家意见，自行设计调查问卷。调查问卷包括提高中医辨证施护临床实践能力和学习主动性2个维度7个问题：（1）学习兴趣；（2）中医临床思维能力；（3）对临床资料的护理分析能力；（4）运用中医护理技术独立解决问题的能力；（5）提高自学能力；（6）减轻学习负担；（7）2种教学方法的满意程度。评价结果分为优秀、良好、一般和差4个等级，分别以 4、3、2、1 分表示。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0对相关数据进行统计学处理。采用两独立样本均数比较t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 考试成绩 2组学员理论考试成绩和临床实践成绩说明，试验组学员成绩比对照组学员成绩提高明显，2者差异具有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

表3 2种教学法实施后学员中医护理理论和临床实践成绩比较(，分)

表3 2种教学法实施后学员中医护理理论和临床实践成绩比较(，分)

考核时间 n 理论成绩 临床实践成绩2016.09 2017.03 2016.09 2017.03对照组 62 70.80±5.90 76.60±3.50 58.67±7.90 71.75±6.25试验组 62 79.90±5.80 83.69±4.28 73.13±9.19 83.15±3.71 t 6.03 10.13 6.54 2.76 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 实施效果 对2组学员的不记名问卷调查结果显示，试验组学员在提高中医辨证施护临床实践能力（中医临床思维能力，对临床资料的护理分析能力，运用中医护理技术独立解决问题的能力）和学习主动性（学习兴趣，提高自学能力、减轻学习负担，对教学方法的满意程度）方面明显优于对照组学员，两者差异具有统计学意义（P＜0.001）。详见表4。

表4 2种教学法实施后教学效果的比较(，分)

表4 2种教学法实施后教学效果的比较(，分)

学习 中医临床 对临床资料的 运用中医护理技术 提高 减轻学习 两种教学方法兴趣 思维能力 护理分析能力 独立解决问题能力 自学能力 负担 满意程度对照组 62 1.91±0.76 2.18±0.65 2.05±0.76 2.16±0.78 2.53±0.82 2.37±0.54 2.47±0.57试验组 62 3.62±0.38 3.63±0.35 3.73±0.27 3.51±0.48 3.62±0.23 3.66±0.33 3.48±0.34 t 15.90 15.53 16.47 11.66 9.90 21.38 12.50 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 n

3 讨论

3.1 案例教学法适合中医护理在职教育，有效缩短课堂与临床距离，提高护士中医专科能力 在本研究教学活动开始时，试验组和对照组学员对中医专科能力差异无统计学意义情况下，案例教学法以案例为基础、以知识点的关联为线索展开教学活动，不同案例可以关联相同的知识点,同一案例也可以关联多个不同的知识点，使学生能够充分体会医学知识之间深层的相关性，从而培养学生良好的临床思维能力[7]。授课教师无论在备课时还是在授课过程中，根据教学目的和学员对知识点的掌握程度随时加入中医临床护理病历资料，保证中医护理理论和实践结合。如对风热束表引起感冒的头痛发热症候使用循经刮痧术，针对头痛症状用梳刮法 （取穴百会、四神聪），点刮太阳穴，侧刮颈部夹脊，直刮百会至大椎穴，针对发热直刮足太阳膀胱经和天河水等。针对此患者风热症状的病情观察，所需的健康指导如饮食、情志、用药均进行分析和指导。根据同一患者不同住院期间采用不同中医护理技术根据护理程序进行辨证施护。如胃癌患者入院手术，术前患者有焦虑失眠症状，护士根据患者的辨证分型给予吴茱萸粉调醋成丸贴敷涌泉穴；术后患者行化疗，出现恶心呕吐症状给予姜夏脐疗等等。案例教学法的案例取之于临床，每位学员在临床工作中均有接触，也是其工作中需要解决的问题，护士学员感受直观生动，避免了传统教学法所有的知识点来源于书本，大多护士没有经过中医理论基础知识的系统学习，感觉中医知识抽象且深奥难懂问题。课堂学习以学员事先预习，课中讨论发言的形式进行，组员经过充分思考和头脑风暴，集大家智慧，再经老师汇总，所得经验可直接运用于临床，有效缩短课堂与临床距离，快速提高学员中医专科能力。因此，试验组学员临床实践能力得到很大提升，同时通过临床实践，理论知识也相应巩固，故试验组学员的理论和实践得分明显高于对照组。不记名问卷调查，试验组学员的中医临床思维能力，对临床资料的护理分析能力，运用中医护理技术独立解决问题能力明显优于对照组，2组差异有统计学意义（P＜0.001）。

3.2 案例教学法提高中医护理在职教育效率在职教育是护理学教育的重要组成部分，在职教育能够满足临床护理日新月异的快速发展，使护士学到新知识新技术，同时巩固学校所学基础理论知识。传统教学在职教育方法中，教师把总结好的知识单向传授给学生，学生缺乏解决问题的责任感和学习兴趣[8]。教师与学生之间的互动性和学生的独立思维及主观学习意念不强，教育质量差强人意。案例综合教学方法把学生置于典型的临床病例之中，并提出相应问题，使被动学习过程变为主动解决问题过程，激发学生潜能，提高学生的学习兴趣[9]。我院护理部通过本研究教学改革，通过案例教学法将在职教育的主角变为护士，发挥护士的主观学习能动性。有序引导护士通过案例教学法，小组讨论，分组发言等形式，增强学习积极性、主动性和自主性，提高综合能力，更有利于知识融会贯通[10]。本研究看，试验组学员提高学习兴趣以及自学能力，减轻学习负担，对教学方法的满意程度远远高于对照组，较好调动了护士的学习积极性，提高临床辨证施护能力。

3.3 案例教学法的局限性 课堂教学案例与实际临床病例有一定差距，案例教学法属于经验教学，所学知识不及护士实地亲身经历印象深刻。恰当案例选择对临床授课教师要求高，但我国中医护理高等教育起步晚，师资力量薄弱、课程设置无统一标准[11]。

4 结论

本研究通过学员讨论、提问和老师总结发言，将临床中医特色护理案例引入课堂教学，提高护士中医专科能力。将来可结合情景模拟演示,进一步提升学员中医专科实践能力。

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[本文编辑：方玉桂 张立颖]

Effect of Case Teaching on Improving Nurses’Chinese Medicine Nursing Ability

ZHANG Guo-di,XU Dong-e,JIA Xiao-yan
(Tongde Hospital of Zhejiang Hospital,Hangzhou 310012,China)

ObjectiveTo explore the effect of the case teaching method on improving nurses’ Chinese medicine nursing ability.MethodA total of 124 nurses were divided into experimental group and control group,with 62 in each group.Experimental group adopted the case teaching method and control group traditional teaching method.Nurses’theoretic test performance,clinical practice assessment results and a questionnaire were used to investigate the effectiveness of two teaching methods.ResultsNurses in experimental group performed better in theoretic test 83.69±4.28 VS 76.60±3.50 and clinical practice assessment 83.15±3.71 VS 71.75±6.25 than those in control group(P＜0.001)and the difference was statistically significant.The results of questionnaire survey showed that in seven aspects including learning interest 3.62±0.38 vs 1.91±0.76,clinical thinking ability of TCM 3.63±0.35 vs 2.18±0.65,nursing ability of clinical data 3.73±0.27 vs 2.05±0.76,solving problems through TCM technique 3.51±0.48 vs 2.16±0.78,improving self-learning ability 3.62±0.23 vs 2.53±0.82, reducing learning burden 3.66±0.33 vs 2.37±0.54, satisfaction with two teaching methods 3.48±0.34 vs 2.47±0.57, the case teaching method was significantly better than traditional teaching method (P＜0.001).ConclusionCase teaching method is effective for improving the efficiency of in-service education of Chinese medicine care and improving nurses’Chinese medicine nursing ability.

case method;traditional teaching;specialist ability

G427

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.14.014

2017-03-27

张国娣（1974-），女，浙江杭州人，本科学历，副主任护师，护士长。

徐东娥（1965-），女，浙江杭州人，硕士，硕士研究生导师，主任护师，护理部主任。