肛提肌裂孔面积与盆底功能障碍的相关性研究初探

张红彬，栗河舟

（郑州大学第三附属医院超声科，河南 郑州 450052）

肛提肌裂孔面积与盆底功能障碍的相关性研究初探

张红彬，栗河舟

（郑州大学第三附属医院超声科，河南 郑州 450052）

目的：计算盆底器官脱垂患者盆膈裂孔面积截断值及盆膈裂孔面积与盆底功能障碍患疾病的相关性。方法：本研究对178例确诊为盆底功能障碍的女性患者行经会阴实时三维超声检查，对盆膈裂孔面积进行测量，并分析其与器官脱垂患者严重程度的相关性。结果：盆底器官脱垂患者盆膈裂孔面积截断值为25.5 cm2，同时，盆腔器官脱垂患者严重程度、压力性尿失禁与盆膈裂孔面积之间的相关系数分别为0.74、0.45。结论：获得盆底器官脱垂患者盆膈裂孔面积截断值，同时，盆底器官脱垂严重程度与盆膈裂孔面积呈明显正相关。

骨盆底；脱垂；超声检查

盆底器官脱垂 （Pelvic organ prolapse，POP）目前临床多采用国际控尿协会（ICS）公布的盆腔器官脱垂定量评价系统（POP-Q）评估POP，但该系统仅依靠解剖关系来评估POP，不能评估盆底器官的功能状态[1]。众所周知，POP的发生与盆底支持组织的损伤及功能障碍密切相关。如何对POP患者盆底功能进行评估至关重要。本研究在对POP患者盆底结构进行三维重建，采用Render Mode下对Valsalva状态时盆膈裂孔的最大面积进行测量，以期为POP的发病机制提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月—2015年7月经我院盆底病区确诊为盆底功能障碍患者178例，将POP-Q评价系统临床分度≥Ⅰ度的110例POP垂患者纳入本研究，对照组采用同期因子宫肌瘤或宫腔粘连入院的患者30例。均排除盆腔手术史、神经系统疾病、盆腔包块及泌尿生殖道急性炎症。平均年龄（59±6.7）岁； 平均身高（156.5±4.1） cm，平均体质量（55.4±4.1） kg；其中，压力性尿失禁（SUI）50 例，器官脱垂110例，二者合并存在18例。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 POP-Q评分

采用国际控尿协会公布的POP-Q评价系统[2]。嘱患者排空膀胱后取截石位，指导每例患者进行正确的Valsalva动作并详细记录各点的数据进行分级。

1.3 仪器与方法

采用GE Voluson E8超声诊断仪，配置RAB4-8L容积探头，探头频率4～8 MHz，二维扫查角度70°，容积角85°，嘱患者排空膀胱后取截石位。将探头置于会阴部行正中矢状切面扫查，首先显示盆底的标准正中矢状切面：主要包括前方的耻骨联合、尿道、膀胱颈；中间的阴道、宫颈；后方的肛管、直肠。启动4D容积采集键，取样线放置在耻骨联合后下缘与肛提肌板连线处，取样框厚度约1～2 cm，获得患者最大Valsalva动作时的4D容积数据，分别在图像最佳状态对肛提肌裂孔面积进行测量，操作过程中尽量减少探头对会阴部的压力，以免影响器官的充分移动。

1.4 超声测量

在三维重建Render Mode下，选择面积测量，沿肛提肌内缘测量（图1，2）。

1.5 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行分析，对超声测量盆膈裂孔与SUI和POP程度进行Spearman秩相关检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

POP组、SUI组一般资料（表1）差异无统计学意义。

对所有病例均获得满意的POP-Q评分和超声声像图检查。计算POP患者盆膈裂孔面积截断值为25.5 cm2。同时，POP患者脱垂严重程度、SUI与盆膈裂孔面积之间的相关系数分别为0.74、0.45，P＜0.05。

图1 正常女性盆膈裂孔。图2 膀胱脱垂患者盆膈裂孔。图3 三腔室均脱垂患者盆膈裂孔。Figure 1. Pelvic diaphragmatic hiatus in normal females. Figure 2. Pelvic diaphragmatic hiatus in patients with bladder prolapse. Figure 3. Pelvic diaphragmatic hiatus in patients with three chambers prolapse.

图4 盆底功能障碍患者盆膈裂孔面积ROC曲线。Figure 4. The ROC of pelvic floor area in patients with pelvic floor dysfunction.

表1 POP组、SUI组一般资料比较

3 讨论

女性盆底是一个相辅相成、互为依托的整体，“三腔室”、“三水平”理论的提出，使人们对盆底解剖结构和功能有了进一步的认识。任何外界或内部因素破坏这种平衡，将会引起一系列盆底功能障碍疾患，最常见的是POP和SUI。而盆底支撑结构中最重要的属肛提肌群。当肛提肌发生异常，盆底器官将脱离正常解剖部位而发生盆底器官功能障碍，研究表明，肛提肌损伤与盆腔器官脱垂密切相关[3]，Kim等[4]发现年龄、产次、绝经及肥胖均为导致POP的危险因素。

另外，海宁等[5]对POP患者行阴道指诊、阴道挤压力检测盆底肌肉收缩力量的研究证实，脱垂组较正常对照组肛提肌自主收缩力明显减弱。近年来，随着三维重建技术的飞速发展，超声对盆底进行三维重建成为可能，使人们更直观的了解盆底结构，在此基础上为盆底功能障碍患者的诊治情况提供数据支持。

POP-Q评估系统在临床上虽应用广泛，但受检者屏气时防御性的肛提肌收缩会导致假阴性结果，且不能明确判断脱出物的种类。经会阴盆底超声可以清晰显示盆腔前、中、后腔室器官的位置及移动，观察肛提肌各肌肉组的位置及厚度测量，可发现肛提肌撕脱等[6]。

近年来，盆底超声作为一种安全、便捷且可重复性佳的特点逐渐被人们接受。实时三维盆底超声能够清晰显示盆底各器官的位置，直观地观察各腔室器官脱垂情况并对其进行量化分析，鉴别阴道壁脱垂、肠疝、直肠膨出与会阴体移动度增大，为临床提供详细且量化的盆底解剖学信息，比POP-Q的使用更直观，进而有助于选择手术方案。

本研究在对盆底功能患者进行扫查过程中，严格按照规范化流程进行操作，对受检者体位、探头位置、膀胱容积、取样框位置及大小均有明确要求，研究表明，该测量方法的可重复性佳，可在最大程度上减少测量误差。用SPSS 17.0软件对178例患者盆膈裂孔面积进行统计学分析，获得最大裂孔面积截断值25.5 cm2。与Dietz等[7]的研究较一致。

另外，肛提肌为一复合肌群，包括三个主要肌束，分别为耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌。因女性盆底特殊的解剖结构，三维超声重建获得的图像包含耻骨直肠肌和相同水平的肛提肌垂直部，超声尚不能将两者区分。本研究中，在对盆底进行三维重建时所得到的“U”型结构统称为肛提肌，经上述规范性操作，在盆膈裂孔面积最小处，取其最大状态时的面积进行测量，POP患者器官脱垂的严重程度与盆膈裂孔最大面积之间的相关系数为0.74，即POP患者脱垂的严重程度与盆膈裂孔的最大面积关系密切。相比SUI患者与盆膈裂孔面积之间的相关系数0.45，即SUI与盆膈裂孔最大面积相关性稍差，这可能因为二者的盆底支撑结构的损伤退化差异所致，造成SUI与POP的发病机制不同。

综上所述，经会阴实时三维超声能够提供有价值的盆底解剖信息，定量评估盆底功能障碍，可为临床制定合理的手术方案、评价盆底重建术后疗效以及随访提供影像学依据。

[1]Bump RC,Mattiasson A.The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction[J].Am J Obstet Gynecol,1996,175(1)：10-17.

[2]Bernard T,Haylen I,ChristopherF,etal.An International Urogynecological Association(IUGA)/International Society(ICS)joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse(POP)[J].Urogynecol J,2016,27(2)：165-194.

[3]Dietz HP,Simpson JM.Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse[J].BJOG,2008,115(8)：979-984.

[4]Kim CM,Jeon MJ,Chung DJ,et al.Risk factors for pelvic organ prolapse[J].Int J Gynecol Obstet,2007,98(3)：248-251.

[5]海宁，朱兰，郎景和.盆底障碍性疾病盆底自主收缩肌肉力量研究[J]. 生殖医学杂志，2008，17（5）：321-324.

[6]朱兆领，应涛，邵春娟，等.二维高频超声对未育女性耻骨直肠肌的影像学观察[J].中国超声医学杂志，2010，26（9）：830-833.

[7]Dietz HP,Shek C,Deleon J,et al.Ballooning of the levator hiatus[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2008,31(10)：676-680.

Preliminary study of the correlation between the area of anal levator hiatus and pelvic floor dysfunction

ZHANG Hong-bin,LI He-zhou
(Department of Ultrasound,Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China)

Objective:To obtain the cut-off value of the area of the pelvic diaphragmatic hiatus and analyze the correlation between the area and the severity degree of patients with pelvic organ prolapse(POP)and stress urinary incontinence(SUI).Methods:One hundred and seventy-eight women diagnosed with pelvic floor dysfunction were examined by real-time threedimensional ultrasound of the perineum.The area of the pelvic diaphragmatic hiatus was measured,and the correlations of the area and the severity degree between POP and SUI were analyzed.Results:The cut-off area of the pelvic diaphragmatic hiatus in patients with POP was 25.5 cm2.Meanwhile,the correlation values between the severity degree of POP and SUI were 0.74 and 0.45 respectively.Conclusion:The cut-off value of pelvic diaphragmatic hiatus in patients with POP was available and the severity of POP was positively related to the area of the pelvic diaphragmatic hiatus obviously.

Pelvic floor;Prolaspe;Ultrasonography

R681.6；R445.1

A

1008－1062（2017）07－0513－03

2016－10－25；

2016－12－18

张红彬（1980-），女，河南郑州人，主治医师。E-mail：hbzhg623@163.com

栗河舟，郑州大学第三附属医院超声科，450052。E-mail：lihezhou67@126.com